局部麻醉下急診行老年腹股溝嵌頓疝術(shù)可行性分析

方曉明 龔謀春 陳琪楓 姚寧*【摘 要】 目的探討老年腹股溝嵌頓疝急診在局部麻醉（簡稱局麻）下行無張力疝修補術(shù)的可行性及治療效果。方法對2012年5月至2016年3月>65歲的32例老年腹股溝嵌頓疝患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果32例患者手術(shù)均順利成功，手術(shù)用時37~90min，平均54min。術(shù)后2例輕度切口區(qū)疼痛，1例陰囊水腫，無明顯血腫、尿潴留等并發(fā)癥。隨訪3~24個月，無復(fù)發(fā)，療效滿意。結(jié)論對老年腹股溝疝嵌頓患者，選擇局麻下行急診無張力疝修補術(shù)是一種安全理想可行的方式。【關(guān)鍵詞】老年 腹股溝 嵌頓疝 局部麻醉 無張力修補

ObjectiveTo explore the fesibility of emergency tension-free repair to inguinal incarcerated hernia under local anaesthesia in eldly patients.MethodsThe clinical data of 32 patients with inguinal incarcerated hernia treated with emergency tension-free mesh repair under local anaesthesia between may 2012-march 2016 were retrospectively analyzed.ResultsSurgeries were successful in all 32 patients. The operation time was 37~90min and the mean time was 54 min，2 cases with mild incision pain postoperation，1 with scrotal hydroceie and no obvious wound hematoma，no urinary retention et al. All patients were followed up 3 to 24 months and no recurrence.ConclusionApplication of emergency tension-free repair to inguinal incarcerated hernia under local anaesthesia in eldly patients is an effective method.

Inguinal Incarcerated hernia Local anaesthesia Eldly patients

腹股溝嵌頓疝是外科常見急腹癥之一，尤以老年人為多，如果手法復(fù)位失敗則需急診手術(shù)治療，以防止腸管及其他器官壞死。傳統(tǒng)的急診嵌頓疝手術(shù)多以硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉為多、甚至需全身麻醉（簡稱全麻）下完成，由于老年人常合并有心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)增生、糖尿病等，故給麻醉、手術(shù)治療及預(yù)后帶來不小的風(fēng)險。本院普通外科腹壁疝組2012年5月至2016年3月采用完全局部麻醉（簡稱局麻）下對32例>65歲老年患者急診行無張力疝修補術(shù)，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者，男23例，女9例；年齡65~89歲，平均年齡75.3歲。男性均為腹股溝斜疝，其中復(fù)發(fā)性斜疝嵌頓2例，女性均為股疝；27例有腹股溝疝病史，時間為1~11年。發(fā)生嵌頓時間2~32h，平均9.8h，全部為單側(cè)疝嵌頓。嵌頓內(nèi)容物單純小腸25例，大網(wǎng)膜4例，小腸和大網(wǎng)膜合并的2例，乙狀結(jié)腸1例，其中小腸腸壁部分壞死1例。32例中30例患者合并不同程度的心血管疾病、糖尿病、呼吸道疾病、前列腺增生等疾病，其中1例因嵌頓伴嚴(yán)重的腸梗阻和心衰癥狀。

1.2 材料與方法 （1）材料：選用意大利杰西補片修補（網(wǎng)塞），該類補片為聚丙烯單編織而成，能迅速與組織粘合，具有組織相容性良好，排異反應(yīng)少等特點，為不可吸收材料。術(shù)前準(zhǔn)備：32例患者術(shù)前常規(guī)行心電圖、凝血功能、電解質(zhì)等檢查，術(shù)前或術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。麻醉：本組患者均采用區(qū)域阻滯+分層局部浸潤麻醉法。取2%利多卡因20ml（400mg），加羅哌卡因75mg+10ml生理鹽水，再與含1：20萬的鹽酸腎上腺素生理鹽水30ml混勻。先于內(nèi)環(huán)口處作皮下、皮內(nèi)注射約5ml，沿切口向恥骨結(jié)節(jié)方向皮下注射麻藥約10ml，在外環(huán)口恥骨結(jié)節(jié)上外側(cè)注射5ml，暴露腹外斜肌腱膜后取麻醉藥5~10ml注入其下方，紗布揉壓使麻醉藥充分擴散后打開腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌腱膜下間隙后在精索或子宮圓韌帶內(nèi)外側(cè)各注射麻醉藥約5ml后游離精索或子宮圓韌帶。近內(nèi)環(huán)口處可注射局麻藥5ml以阻斷生殖股神經(jīng)生殖支，術(shù)中根據(jù)患者疼痛情況適量追加。（2）手術(shù)方法：常規(guī)切口，從內(nèi)環(huán)至外環(huán)作一斜切口，長約4~5cm，逐層切開皮膚皮下組織，打開腹外斜肌腱膜，男性患者予以游離精索，找到疝囊并切開，注意避免損傷疝內(nèi)容物，吸凈囊內(nèi)滲液，仔細觀察疝內(nèi)容物，證實其無壞死后將其回納腹腔，顯露或回納困難時可打開疝環(huán)口。本組病例中有4例患者嵌頓疝約8~10cm，色澤暗紅，經(jīng)疝環(huán)松解后，腸壁色澤、血運及蠕動明顯改善，即予回納腹腔。另有1例小腸嵌頓伴腸梗阻患者，在松解疝環(huán)后腸壁色澤及血運未見改善，腸管也無蠕動，考慮腸壁已壞死，即在擴大切口后行腸段切除+腸吻合術(shù)。較大疝囊患者，均剝離囊壁至疝囊頸部，遠端予橫斷，高位縫合疝囊，疝囊與網(wǎng)塞頂端縫合一針，常規(guī)經(jīng)內(nèi)環(huán)口植入網(wǎng)塞并作周圍固定。放置平片，橢圓部超過恥骨結(jié)節(jié)1ml并縫合固定，尾部開口套在精索或圓韌帶出內(nèi)環(huán)口處，裂口縫合關(guān)閉松緊適可，鋪平平片，上方縫合固定于聯(lián)合腱，下方固定于陷凹韌帶及腹股溝韌帶。術(shù)后常規(guī)使用抗生素2~3d。

2 結(jié)果

本組患者均在局麻下順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為37~90min，平均54min。5例患者術(shù)畢即能自行下床活動，2h后即進食，術(shù)前伴輕微腸梗阻患者24h后腹脹緩解后進食，1例嵌頓伴嚴(yán)重腸梗阻及心衰患者術(shù)后36h癥狀迅速好轉(zhuǎn)，大部分患者術(shù)后1d下床活動。住院時間3~5d，平均住院3.8d。術(shù)后無明顯疼痛，未使用止痛藥，術(shù)后無尿潴留。僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)陰囊積液，隔3d后予穿刺抽液治愈，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出院隨訪3~24個月，均無復(fù)發(fā)，效果滿意。

3 討論

自1986年Lichtenstein提出無張力疝修補術(shù)以來，已被廣泛認同，目前疝外科認為腹股溝疝的發(fā)生是由于腹橫筋膜的薄弱，因此腹橫筋膜下的無張力修補更加合理。這種方法具有創(chuàng)傷小、無張力、疼痛輕、恢復(fù)快及住院短等優(yōu)點，在國內(nèi)已被廣泛應(yīng)用于腹股溝疝的治療。盡管急診疝嵌頓有其特殊性，易發(fā)生局部組織水腫、內(nèi)容物缺血甚至壞死，術(shù)后切口感染率增加，但現(xiàn)在觀點普遍認為嵌頓疝并非是補片使用的禁忌癥，只要手術(shù)區(qū)域無明顯感染，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，完全可行一期補片修補，而且聚丙烯單編織材料具有通透性及組織相容性好、組織易植入等優(yōu)點［1］，國內(nèi)外已有較多腹股溝嵌頓疝無張力修補術(shù)應(yīng)用的報告［2-3］。

近年來廣泛采用的腹腔鏡腹膜前修補術(shù)（TEP）和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補（TAPP）具有損傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，但該類手術(shù)均需在椎管內(nèi)麻醉或全麻下完成，這種麻醉方式易產(chǎn)生循環(huán)不穩(wěn)、術(shù)后疼痛、低血壓、肺功能障礙、惡心嘔吐、血糖不穩(wěn)定及尿潴留等各種術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，對機體生理影響較大。老年患者還常伴有骨質(zhì)增生、項韌帶鈣化，腰穿刺困難，麻醉欠理想。與全麻或硬膜外麻醉相比，局麻具有較多優(yōu)勢：（1）安全、有效，對人體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小，對老年患者尤其明顯。（2）并發(fā)癥少，局麻不需要氣管插管或硬膜外置管，降低了全身麻醉或區(qū)域麻醉造成的尿潴留、術(shù)后惡心嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥［4-5］。（3）有利于患者的快速康復(fù)，局麻患者術(shù)前無需禁食，術(shù)后即可下地活動，患者恢復(fù)快，有利于腹股溝疝日間手術(shù)和門診手術(shù)的開展。（4）費用低。在目前醫(yī)療保險改革探索實施單病種付費的體制下其優(yōu)越性更加明顯。

本組老年患者局麻用藥是利多卡因加羅哌卡因相結(jié)合，既發(fā)揮了麻醉效能快而強的特點，又延長了作用時間持久的優(yōu)勢，提高患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度［6-7］，同時應(yīng)用低溶度腎上腺素，在不影響患者的血流動力學(xué)前提下，又可收縮外周小血管，保持術(shù)野清楚，有利于手術(shù)操作［8］。這種聯(lián)合的區(qū)域阻滯+局部浸潤麻醉既可阻滯手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)干，又可阻滯其細小分支，效果確切。

局麻優(yōu)勢明顯，但也有值得注意的幾點：（1）局麻患者神智清楚，易發(fā)生情緒緊張，故在麻醉進針前應(yīng)告知患者，術(shù)中可能有不適或牽拉感，讓其在心理上有所準(zhǔn)備，避免緊張。（2）術(shù)中常規(guī)予以心電監(jiān)護，以防心腦血管意外發(fā)生。（3）手術(shù)操作易輕柔，減少損傷，麻醉效果欠佳的區(qū)域可隨時補充注射麻醉藥，如患者仍不能很好配合可適當(dāng)給予靜脈鎮(zhèn)靜藥。（4）對于復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝或較肥胖患者科適當(dāng)分層麻醉，遵循皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜下和直視下神經(jīng)阻滯相結(jié)合的原則。（5）縫合皮膚前將麻藥作浸潤切口或注入切口周圍組織可減輕術(shù)后切口疼痛［9］。

根據(jù)作者的手術(shù)體會并結(jié)合相關(guān)文獻報道，局麻下行無張力疝修補術(shù)治療腹股溝嵌頓疝是可行的，尤其對老年患者合并各種基礎(chǔ)疾病更有安全、簡單、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及經(jīng)濟等優(yōu)點，是老年腹股溝疝修補的理想術(shù)式，值得推廣。

［1］ 劉登華,王文祖.外科疝修補手術(shù)用聚丙烯單絲修補網(wǎng).產(chǎn)業(yè)用紡織網(wǎng), 2004,22(10):38-40.

［2］ 李榮霖,陳杰,劉素君,等.局麻下無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝嵌頓20例體會.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2010,4(2):84-86.

［3］ Chen T,Zhang Y,Wang H,et al.Emergency inguinal hernia repair under local anesthesia: a 5-year experience in a teaching hospital. BMC Anesthesiol,2015,16(1):17.

［4］ Sanjay P,Woodward A.Inguinal hernia repair: local or general anaesthesia?Ann R Coll Surg Engl,2007,89(5):497.

［5］ 楊斌,梁明娟,張育超,等.局部麻醉和硬膜外麻醉在腹股溝疝無張力修補術(shù)中的對照研究.中華外科雜志,2008,46(16):1234-1237.

［6］ Song Y,Han B,Lei W,et al.Low concentrations of lidocaine for inguinal hernia repair under local infiltration anaesthesia.J Int Med Res,2013,41(2): 371-377.

［7］ Apostolopoulos K,Labropoulou E,Samaan R,et al.Ropivacaine compared to lidocaine for tonsillectomy under local anaesthesia.Eur Arch Otorhinolaryngol,2003,260(7):355-357.

［8］ Meral G,Tasar F,Saym F,et al.Effects of lidocaine with and without epinephrine on plasma epinephrine and lidocaine concentrations and hemodynamic values during third molar surgery.Ora Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2005,100(2): 25-30.

［9］ Joshi GP,Rawal N,Kehlet H.Evident-based management of postoperative pain in adults undergoing open inguinal hernia surgery.Br J Surg,2012,99(2):168-185.

310004 杭州 中國人民解放軍第117醫(yī)院普通外科

*通信作者