魏鋒 王大禹 魏云海

基層醫(yī)院推廣選擇性腹腔鏡術(shù)中膽道造影的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

魏鋒 王大禹 魏云海

膽囊炎膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石是常見病多發(fā)病，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其創(chuàng)傷小，恢復快，且具有成本低和療效好已成為治療膽囊良性疾病的金標準［1-2］。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)在各級基層醫(yī)院的普及，為了能在缺乏磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）及胰膽管造影術(shù)（ERCP）條件下避免不必要的膽總管探查，同時防止膽道殘余結(jié)石和膽管損傷發(fā)生，作者結(jié)合以往開展腹腔鏡術(shù)中膽道造影（LIOC）的經(jīng)驗制定入選條件，對行和未行LIOC患者的醫(yī)療費用及治療后果進行對比分析，并從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度探討在基層醫(yī)院推廣選擇性腹腔鏡術(shù)中膽道造影的價值。

1 材料與方法

1.1 材料 本文回顧性調(diào)查研究湖州地區(qū)3家基層醫(yī)院［長興中醫(yī)院（三級乙等醫(yī)院），吳興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（二級甲等醫(yī)院），湖州市南潯區(qū)雙林人民醫(yī)院（二級乙等醫(yī)院）］2013年1月至2014年12月兩年來LC患者共923例，入選對象治療終結(jié)后隨訪均超過半年。實驗組2014年1月至12月共475例LC患者中選擇性LIOC患者60例（A組），其中男28例，女32例，平均年齡46.1歲。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石12例，予以行膽總管探查術(shù)。發(fā)現(xiàn)膽道損傷5例，3例腹腔鏡下處理、2例轉(zhuǎn)開腹行膽總管探查T管引流術(shù)。最終均治愈。回顧分析對照組2013年1月至12月共448例LC患者中符合入選條件者52例（B組，均未行選擇性LIOC），其中男24例，女28例，平均年齡45.2歲。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石者13例，其中于原醫(yī)院再次住院行膽總管探查者4例，往上級醫(yī)院行胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石者9例，其中1例因取石失敗行膽總管探查。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道損傷4例，2例于原醫(yī)院繼續(xù)治療，其中1例再次手術(shù)（行膽總管探查T管引流術(shù)），2例往上級醫(yī)院行ERCP及穿刺置管引流治療。最終均治愈。兩組患者在年齡、性別、腹部手術(shù)史等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。除選擇性開展LIOC外，兩年來3家醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)方法、手術(shù)醫(yī)師及醫(yī)療規(guī)定均無變動。

1.2 選擇性LIOC入選條件 入選標準：>1次上腹部彩超未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石或膽總管可疑結(jié)石伴有梗阻性黃疸病史或直接膽紅素升高超過正常值>2倍者；反復發(fā)作胰腺炎病史、反復發(fā)作膽管炎病史者；上腹部彩超提示膽總管明顯增粗>1.0cm患者；術(shù)前上腹部彩超提示細小膽囊結(jié)石，術(shù)中標本未發(fā)現(xiàn)提示的結(jié)石患者；膽囊管較粗，膽囊結(jié)石細小可能落入膽總管患者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管明顯增粗疑有結(jié)石患者；術(shù)中無法確定膽道解剖或疑有膽道損傷患者；膽總管結(jié)石可疑但患者體內(nèi)有金屬異物無法行MRCP者；所有入選患者術(shù)前均未行MRCP檢查。

1.3 方法 （1）成本指標界定：醫(yī)療成本主要包括直接成本和間接成本，直接醫(yī)療成本包括：床位費，藥品費；手術(shù)麻醉費，材料費，檢查費，治療費，額外費用（處理并發(fā)癥及再次手術(shù)等費用）和非醫(yī)療的個人花費如伙食費，看護費，交通費等。為方便計算，本文采用醫(yī)療費用作為直接醫(yī)療成本衡量標準。間接成本包括患者因病而損失的工資及陪護家屬因陪護產(chǎn)生的誤工費即（患者住院天數(shù)+家屬陪同天數(shù)）×日平均工資。每個患者按每天需要一位陪護計算。平均工資：湖州地區(qū)2013年在崗職工年平均工資（47379元）/365=130元，2014年在崗職工年平均工資（51592元）/365=141元。（2）結(jié)果指標界定：本資料中的臨床效果指標取“治愈率”作為結(jié)果指標，治愈率=治療終結(jié)后治愈患者例數(shù)/全部患者×100%。

1.4 經(jīng)濟評價 使用成本-效果評價法是目前國內(nèi)對膽石癥患者手術(shù)方式較為流行的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價方法［3］，本資料采用等量效果比較法（臨床直接效果的最小平均成本比較，即某治療方法治愈率的平均成本=該方法治療總成本/（治療治愈率×該治療方法下全部患者數(shù)），等量效果評價法可以為追加治療資源投入方向提供技術(shù)支持［4］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SAS9.1統(tǒng)計軟件。采用成組t檢驗比較兩組費用。采用χ2檢驗對治療結(jié)果進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 直接醫(yī)療成本 A組直接醫(yī)療費用（含處理并發(fā)癥費用）（9072±1282）元，低于B組直接醫(yī)療費用（含處理并發(fā)癥費用）（10941±4063）元，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；而對比兩組中需附加手術(shù)或治療的患者直接醫(yī)療費用［A組17例（10828±1101）元VS B組17例（16533±1733）元］其差異更加明顯（P<0.0001）。可清楚的看出兩組間直接醫(yī)療費用差異的原因在于2014年采用LC術(shù)中選擇性行LIOC可以及時發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石及膽道損傷等并發(fā)癥，并可隨即處理（12例膽總管結(jié)石、5例膽道損傷均予以腔鏡下或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理）。相比較于2013年術(shù)后17例并發(fā)癥患者于原醫(yī)院再次住院者6例（其中5例再次手術(shù)），轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行ERCP取石者11例（其中10例接受ERCP治療，1例接受再次手術(shù)治療）明顯降低了住院費用，明顯縮短了住院時間，降低了直接醫(yī)療成本。另一方面A組術(shù)中、術(shù)后無特殊附加操作及治療（僅行LC+LIOC）的43例患者直接醫(yī)療費用（8378±326）元，B組中單純LC患者35例（術(shù)中、術(shù)后無特殊附加操作及治療）直接醫(yī)療費用（8225±363）元，兩者無顯著性差異（P=0.0539）；說明LIOC并未顯著增加患者直接醫(yī)療成本。

2.2 間接醫(yī)療成本 本資料采用誤工費和陪護費計量。A組間接醫(yī)療費用為（2039±1020）元，B組間接費用為（2100±1172）元，雖然B組高于A組，但兩組間仍無顯著性差異（P=0.8105）。

2.3 成本-效果分析 A、B組治愈率均為100%，結(jié)合醫(yī)療費用分析，A組每例患者達到治愈所消耗的醫(yī)療成本為11111元，B組每例患者達到治愈所消耗的醫(yī)療成本為13041元，每例治愈患者A組少于B組1930元。見表1。

表1 患者醫(yī)療成本及效果比較［元，（±s）］

表1 患者醫(yī)療成本及效果比較［元，（±s）］

平均住院天數(shù)A組9072±12822039±10208378±32610828±1101111117.3 B組10941±40632100±11728225±36316533±1733130418.2 P值0.0010.81050.0539<0.0001直接醫(yī)療成本間接醫(yī)療成本無附加治療者直接醫(yī)療成本需附加治療者直接醫(yī)療成本每治愈1例患者醫(yī)療成本

3 討論

術(shù)中膽道造影對膽總管結(jié)石診斷準確率可高達94%~100%［5］，但本市大多數(shù)基層醫(yī)院并未開展該技術(shù)。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的發(fā)生率約15%~18%，膽囊炎膽囊結(jié)石的診斷在湖州市基層醫(yī)院主要以彩超為主。但其對膽總管尤其是下段膽管結(jié)石及各種病變的診斷準確率不高，僅約<70%［6］。而腹部CT、肝功能檢查也難以確診膽總管結(jié)石。MRCP檢查對于術(shù)前評估膽道系統(tǒng)病變臨床價值較大，但在基層醫(yī)院并未普及，故合并膽總管結(jié)石的膽囊炎膽囊結(jié)石患者術(shù)前確診率不高，且對于結(jié)石細小，膽囊管較粗的患者，術(shù)前行彩超檢查后至術(shù)中或者手術(shù)操作中容易出現(xiàn)膽囊結(jié)石墜入膽總管而無法發(fā)現(xiàn)，從而容易造成術(shù)后膽總管結(jié)石。據(jù)文獻報道其發(fā)生率一般為9%~30%［7］。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中另一個不容忽視的問題是膽管損傷。國內(nèi)外報道，膽管損傷的發(fā)生率為0.5%~1.6%左右［8］，膽管一旦損傷處理較為棘手，再次手術(shù)率高，預后多較差。一旦術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石殘留或膽道損傷，需要再次開腹手術(shù)或用內(nèi)窺鏡逆行ERCP補救，增加患者痛苦和醫(yī)療費用。因此術(shù)中膽道造影可及時發(fā)現(xiàn)并處理、避免膽管損傷，或是提高膽管損傷修復成功率、降低殘余結(jié)石發(fā)生率的作用顯得尤為重要。

而且膽囊切除后是否行膽總管探查，如按臨床表現(xiàn)判斷，并不完全準確。國內(nèi)文獻報道具有膽總管相對探查指征者未行LIOC而直接切開膽總管進行探查者，陰性率可達16%~40%［9］。膽總管探查的手術(shù)危險性、術(shù)后并發(fā)癥均高于LC，同時也會顯著增加患者痛苦、延長住院時間、提高住院費用、增加醫(yī)療成本。術(shù)中膽道造影可顯著減少不必要的膽道探查。

本資料結(jié)果顯示，LC術(shù)中增加LIOC并未顯著增加患者醫(yī)療成本。而按照制定的入選條件進行選擇性并于LC術(shù)中開展LIOC，因可以及時發(fā)現(xiàn)、處理并減少相關(guān)并發(fā)癥從而顯著降低患者直接醫(yī)療成本，同時也一定程度上降低了患者間接醫(yī)療成本。成本-效果分析顯示，每獲得1例治愈患者選擇性LC術(shù)中LIOC較未進行選擇性LC節(jié)約醫(yī)療成本1930元。根據(jù)最小成本分析方法，本資料兩組治療結(jié)果相同，醫(yī)療成本A組少于B組，從經(jīng)濟學角度看，是醫(yī)患雙贏的選擇。另一方面，行選擇性LIOC的患者平均住院時間少于未行LIOC患者，平均住院日是評價衛(wèi)生資源利用的一項重要指標，可見選擇性LIOC既節(jié)省患者住院帶來的直接和間接費用，又提高醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，使衛(wèi)生資源得以充分利用，醫(yī)務(wù)人員的效率得到了提高，提高了醫(yī)院經(jīng)濟效益。

總之，選擇性LIOC減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了醫(yī)療成本，縮短了住院時間，在減輕患者經(jīng)濟負擔的同時，增加了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，達到了患者、社會、醫(yī)院三方受益，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ 黃志強.微創(chuàng)外科時代的膽道外科—膽囊切除術(shù)尚非平常無事. 中國實用外科雜志, 2011, 31(1):1-3.

［2］ 覃瀟茗, 向前, 周杰, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的成本一效用分析. 中華全科醫(yī)學, 2014, 17(33):3938-3943.

［3］ 向前, 覃瀟茗, 許軍. 膽石癥患者手術(shù)方式經(jīng)濟學評價研究進展. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2015, 34(5):84-86.

［4］ 鄭二維, 曲松濤. 不同術(shù)式下的卵巢囊腫剝除術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2012, 31(8):66-68.

［5］ 高緒仲, 王憶勤, 劉明奎, 等. 腹腔鏡選擇性術(shù)中膽道造影的臨床應(yīng)用價值. 武漢大學學報(醫(yī)學版), 2014, 35(3):444-446.

［6］ 吳孟超, 吳在德, 吳肇漢. 外科學, 第七版, 2013:449.

［7］ 武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥的處理.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2007:11.

［8］ 王宏, 羅建管, 梁鵬, 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷危險因素分析.中國實用外科雜志, 2011, 31(7):591-593.

［9］ 夏超, 崔杰, 張俊坤. 膽囊切除術(shù)中膽總管探查陰性的分析.肝膽外科雜志, 2005, 13(5):363-365.

浙江省適宜技術(shù)項目（2014ZHB007）

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院（浙江大學湖州醫(yī)院）