劉四清，趙漢平

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果及患者滿意度的比較研究

劉四清，趙漢平

關(guān)節(jié)置換術(shù)后；康復(fù)效果；滿意度

人工全膝關(guān)節(jié)置換是指切除機(jī)體已無法自行修復(fù)的膝關(guān)節(jié)軟骨面，用人工關(guān)節(jié)部件代替退變損壞的關(guān)節(jié)，矯正肢體力線，緩解疼痛，從而達(dá)到改善和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的。人工膝關(guān)節(jié)置換是繼髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在骨科開展最為成功的手術(shù)之一。有研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪中期的優(yōu)良率能達(dá)到90%以上［1］。但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善不僅和手術(shù)適應(yīng)證的把握、手術(shù)技術(shù)、假體設(shè)計等因素有關(guān)，還取決于患者早期的康復(fù)訓(xùn)練。早在1982年，Cottus［2］首次將持續(xù)被動運(yùn)動（continuous passive motion，CPM）應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輔助康復(fù)，研究表明CPM能改善膝關(guān)節(jié)活動范圍，減輕術(shù)后疼痛及膝關(guān)節(jié)腫脹，縮短住院時間，此后CPM被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)。近年來，有研究［3］對CPM的功能提出了質(zhì)疑，無CPM訓(xùn)練組與CPM訓(xùn)練組在藥物使用量，住院天數(shù)，膝關(guān)節(jié)功能評分的方面無明顯差異，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下的功能鍛煉越來越受到關(guān)節(jié)科醫(yī)師的重視。該研究旨在探討骨科膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同康復(fù)訓(xùn)練方法對康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1．1 研究對象選擇2012年1月—2014年10月在解放軍第八十八醫(yī)院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者91例，依據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會（ASO）骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，所選取患者均為膝骨關(guān)節(jié)炎患者。患者術(shù)后隨機(jī)分為3組，單純CPM組29例，其中男9例，女20例，平均年齡62．7歲；康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組32例，其中男11例，女22例，平均年齡63．3歲；CPM輔助訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組30例，其中男11例，女19例，平均年齡63．4歲；3組患者性別、年齡、術(shù)前膝關(guān)節(jié)平均活動度等一般資料比較無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成，采用膝前正中髕內(nèi)側(cè)切口入路，術(shù)后常規(guī)使用3 d抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈉防治深靜脈血栓。

1．2 康復(fù)方法

1.2.1 單純CPM組 自術(shù)后第二天拔除引流管后開始，初次設(shè)置活動范圍為0～30°，2次/d，30～60 min/次，以后每日根據(jù)患者耐受程度酌情增加伸展角度5～10°。

1.2.2 康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組 術(shù)前詳細(xì)告知患者康復(fù)鍛煉的意義，教會患者康復(fù)訓(xùn)練的常用方法。術(shù)前3 d即開始指導(dǎo)患者行患肢直腿抬高練習(xí)，腳尖朝上繃緊小腿肌肉，緩慢抬高患肢，抬高至45°左右，滯空5～10 s，10次/組，3～4組/d；術(shù)畢，患者回病房后患肢抬高15～30°，距小腿關(guān)節(jié)處墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)處于過伸位，麻醉蘇醒后即開始距小腿關(guān)節(jié)的背伸訓(xùn)練，距小腿關(guān)節(jié)盡量背伸，保持該姿勢2 s/次，20～30次/組，10組/d；股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，即繃緊大腿前側(cè)肌肉，使膝關(guān)節(jié)盡量伸直，保持該姿勢5～10 s，20～30次/組，5組/d；術(shù)后第二天拔除引流管后，在每日行足背伸與股四頭肌等長收縮的基礎(chǔ)上，康復(fù)醫(yī)師到床邊指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。彎腿練習(xí)：患肢坐床邊自然放松，腿憑借重力自然下垂，必要時好腿幫助后壓患肢或理療師手法增加關(guān)節(jié)的屈曲度；伸直練習(xí)：將枕頭墊在患肢距小腿關(guān)節(jié)下方，膝關(guān)節(jié)懸空，通過膝關(guān)節(jié)自身重力使膝關(guān)節(jié)伸直，必要時加用沙袋或理療師手法輔助患膝伸直訓(xùn)練，鍛煉后即刻冷敷30 min/次；術(shù)后第三天，當(dāng)股四頭肌肌力達(dá)到3級以上時，在康復(fù)師扶持下先患肢站立數(shù)分鐘，無特殊不適下逐漸扶腋拐或行走架平地行走。術(shù)后4～7 d，增加患肢直腿抬高的頻次，以5次/d為宜，逐漸增大膝關(guān)節(jié)屈膝練習(xí)的角度，術(shù)后一周后指導(dǎo)患者扶助行器上下樓練習(xí)，上樓時健側(cè)先上，下樓時患膝先下，練習(xí)3～4次/d，10～20 min/次?？祻?fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練需遵循個體化及循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)每位患者的具體情況制訂個體化的治療方案，膝關(guān)節(jié)功能只能逐步恢復(fù)，切勿操之過急。

1.2.3 CPM輔助訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組在康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，使用CPM輔助訓(xùn)練。

1.3 術(shù)后2周評估內(nèi)容HSS評分法（the hospital for special surgery knee rating scale）：分別對患肢膝關(guān)節(jié)術(shù)后第十四天進(jìn)行HSS評分。評分內(nèi)容包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，評分＞85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為一般，＜60分為差，測量出患者術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)的屈曲度，另外采用患者主觀的膝關(guān)節(jié)功能滿意度評分，0分為最不滿意，100分為最滿意，讓患者在100～0中選擇一個數(shù)字來描述自己對膝關(guān)節(jié)康復(fù)過程的滿意程度。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用n表示，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2周CPM訓(xùn)練組和康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組在HSS評分和膝關(guān)節(jié)屈曲度中沒有顯著性差異，而CPM結(jié)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組明顯高于CPM組及康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組；術(shù)后患者滿意度在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組及CPM結(jié)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組間無明顯差異，但兩組均明顯高于CPM組。見表1。

表 1 CPM組、康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組及CPM結(jié)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組術(shù)后評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度及滿意度

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換的目的是為了緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，從而改善患者膝關(guān)節(jié)的功能，提高生活質(zhì)量。隨著中國逐漸步入老年社會，骨關(guān)節(jié)疾病特別是骨關(guān)節(jié)炎是當(dāng)今社會老年人面臨的主要問題之一，全膝關(guān)節(jié)置換是其治療的主要手段。患者要想獲得理想的治療效果，不僅需要精湛的手術(shù)技巧，同樣也需要科學(xué)合理的術(shù)后康復(fù)鍛煉。有研究表明，在手術(shù)后的第二天，切口處就會生長出膠原纖維，在第5～7天膠原纖維形成就會形成一個高峰［4］，因此膝關(guān)節(jié)術(shù)后如果患肢處于制動狀態(tài)，就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，關(guān)節(jié)活動受限。

CPM最早是由加拿大骨科醫(yī)師Salter［5］提出，他發(fā)現(xiàn)在連續(xù)的被動活動下，可以加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶，肌腱和骨的愈合和再生。隨后Coutts［2］嘗試將CPM應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)，CPM康復(fù)的原理就是帶動患者做被動的屈伸活動，一方面可以增加患肢的活動范圍，另一方面使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力呈周期性變化，加快關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血及其他炎癥介質(zhì)的吸收清除，改善患肢的腫脹與疼痛，防止關(guān)節(jié)內(nèi)組織的纖維化。在研究中筆者發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)過CPM的康復(fù)，患者2周出院時均獲得了不錯的效果，膝關(guān)節(jié)平均屈曲度接近90°。不過在研究中，筆者發(fā)現(xiàn)CPM訓(xùn)練組中有1例患者出現(xiàn)了傷口的延遲愈合，這可能和患肢早期活動度過高有關(guān)，有研究［6］認(rèn)為，術(shù)后3 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度超過40°會導(dǎo)致切口的氧含量降低，從而影響切口的愈合。

早期指導(dǎo)康復(fù)是在醫(yī)師指導(dǎo)下遵循個體化，循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者不同體質(zhì)，心理素質(zhì)，病情及主觀功能的要求，制訂各自的康復(fù)方案，根據(jù)患者運(yùn)動后及次日的反應(yīng)（全身狀態(tài)、疲勞、患肢疼痛、腫脹），逐日增減運(yùn)動量，一方面避免患者過度疲勞，影響次日的鍛煉及康復(fù)信心，另一方面讓患者了解到自己每日鍛煉后的功能進(jìn)步，有助于增強(qiáng)康復(fù)信心。在研究中，術(shù)后2周經(jīng)過醫(yī)師指導(dǎo)，患者的膝關(guān)節(jié)功能也得到了較好的恢復(fù)。同時也發(fā)現(xiàn)，如果將康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)康復(fù)與CPM訓(xùn)練相結(jié)合，會取得更好的HSS評分和關(guān)節(jié)活動度，在患者滿意度方面，和康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練無明顯差異。筆者認(rèn)為在康復(fù)師指導(dǎo)患者康復(fù)的過程中，一方面有助于患肢功能活動的鍛煉，更重要的是可以和患者進(jìn)行實時的交流，康復(fù)師可以幫助改善患者的不良情緒，讓患者建立起康復(fù)的信心，這樣也更容易獲得患者的滿意度。

早期膝關(guān)節(jié)的主動功能康復(fù)訓(xùn)練需要膝關(guān)節(jié)周圍多塊肌肉的參與，彌補(bǔ)了CPM訓(xùn)練時肌肉鍛煉的局限性和被動性。術(shù)后早期有計劃的功能鍛煉，可刺激膝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)消腫，降低下肢深靜脈血栓，肺栓塞的發(fā)生率，預(yù)防肌肉萎縮，有利于肌力的恢復(fù)，同時可提高膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的協(xié)調(diào)性和膝關(guān)節(jié)的靈活性。王樸等［7］在一項基于26個隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)研究中發(fā)現(xiàn)，CPM訓(xùn)練雖然能夠在短期內(nèi)（＜6周）改善術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動度，消除術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹，但不能認(rèn)為，CPM訓(xùn)練比常規(guī)康復(fù)治療方法能更好更快地改善患者術(shù)后的主、被動膝關(guān)節(jié)活動度，提高股四頭肌肌力，以及縮短住院時間等。Mac Donald等［8］對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后CPM訓(xùn)練的前瞻研究也表明，無CPM訓(xùn)練組與CPM訓(xùn)練組在藥物使用量，關(guān)節(jié)活動度，住院天數(shù)，膝關(guān)節(jié)評分等方面無顯著差異。這和筆者的研究結(jié)果有些類似，說明CPM并不是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的主要方法，只有將CPM和康復(fù)師指導(dǎo)下的康復(fù)鍛煉相結(jié)合，才能取得最佳效果。

［1］Sando T，McCalden RW，Bourne RB，et al．Ten-year results comparing posterior cruciate-retaining versus posterior cruciatesubstituting total knee arthroplasty［J］．J Arthroplasty，2014，［Epub ahead of print］．

［2］Coutts RD．A conversation with continuous passive motion in the rehabilitation of the total knee patient，its role and effect［J］．Orthop Rev，1986，15（3）：126-134．

［3］Alkire MR，Swank ML．Use of inpatient continuous passive motion versus no CPM in computer-assisted total knee arthroplasty［J］．Orthop Nurs，2010，29（1）：36-40．

［4］Amyl D，wool SYL，Hardwood FL，et al．The effect of immobilization on turnover in collective tissue：A biochemical-biomechanical correlation［J］．Acta Othop Acand，1982，53（3）：325-326．

［5］Salter RB，Simmonds DF，Malcolm BW，et al．The biological effect of continuous passive motion on the healing of fullthickness defects in articular cartilage．An experimental investigation in the rabbit［J］．J Bone Joint Surg Am，1980，62（8）：1232-1251．

［6］Johnson DP．The effect of continuous passive motion on woundhealig and joint mobility after knee arthroplasty［J］．J Bone Joint Surg Am，1990，72（3）：421-426．

［7］王 樸，田 峻，張淑琴，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)被動活動的療效：一項基于26個隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)研究［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2011，17（4）：344-351．

［8］MacDonald SJ，Bourne RB，Rorabeck CH，et al．Prospective randomized clinical trial of continuous passive motion after Total Knee Arthroplasty［J］．Clin Orthop Relat Res，2000，380（1）：30-35．

［2015-09-19收稿，2015-10-17修回］ ［本文編輯：董冰媛］

R684：R496

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10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．021

266071山東青島，濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)（劉四清）；271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院骨科（趙漢平）