王俊杰 涂 強(qiáng) 王露霞 李林海

·論著·

國內(nèi)首例總狀共頭霉所致原發(fā)性皮膚毛霉病及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王俊杰1涂 強(qiáng)2王露霞3李林海3

目的： 報道1例總狀共頭霉所致的原發(fā)性皮膚毛霉病并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。方法： 患者，女，67歲。反復(fù)右踝結(jié)節(jié)、滲液伴疼痛3年。取患者皮損進(jìn)行真菌鏡檢及培養(yǎng)，對皮損進(jìn)行組織病理檢查，并對分離菌種行rDNA ITS測序鑒定。結(jié)果： 顯微鏡下可見寬而無分隔、成直角分支的菌絲。培養(yǎng)見白色菌落生長，生長較快，菌落呈疏松絮狀，灰褐色絨毛狀，邊緣呈羊毛狀向外延伸。皮損組織病理示：真皮全層彌漫性炎細(xì)胞浸潤，散在多核巨細(xì)胞，可見大量團(tuán)塊狀菌絲。PAS和嗜銀染色陽性。分子測序鑒定為總狀共頭霉。確診后外科結(jié)合伊曲康唑等治療取得良好效果。結(jié)論： 該病例致病菌為總狀共頭霉，外科治療結(jié)合伊曲康唑治療有效。

毛霉菌病； 總狀共頭霉

總狀共頭霉(Syncephalastrumracemosum)屬于共頭霉屬，共頭霉科，毛霉目的一種，是一類少見的致病真菌。毛霉病臨床上可分為鼻腦型、肺型、胃腸型、皮膚型、和播散型5種主要類型[1]，皮膚型可繼發(fā)于播散型，也可原發(fā)于創(chuàng)傷處。我們診治一例總狀共頭霉所致的原發(fā)性皮膚毛霉病，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史 患者女，67歲。因反復(fù)右內(nèi)踝結(jié)節(jié)、滲液伴疼痛3年再發(fā)10余天于2010年5月于我院就診。2007年6月無明顯誘因自右內(nèi)踝出現(xiàn)數(shù)個皮色結(jié)節(jié)，偶有滲液，并自覺右跟骨酸痛，東莞某醫(yī)院診斷“真菌感染”，行皮膚結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后予伊曲康唑200 mg/d口服治療，癥狀好轉(zhuǎn)。2008年8月又因右內(nèi)踝皮膚結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，再次就診于該院，行上述手術(shù)及藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后自覺右跟骨隱痛，經(jīng)休息后可減輕。2010年4月患者因右內(nèi)踝結(jié)節(jié)再發(fā)，伴疼痛加重，為進(jìn)一步治療來我院診治。患者病程中無發(fā)熱等不適。

1.2 體格檢查 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心、肺、腹檢查未見異常。皮膚科情況：右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可觸及數(shù)個約0.5 cm×0.5 cm皮下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與周圍組織粘連，右跟骨后側(cè)可觸及2.0 cm×5 cm腫塊，跟骨壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)活動正常。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)無異常，HIV、梅毒檢查陰性，細(xì)胞免疫及體液免疫未見異常，皮損分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血沉24 mm/h，乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性。心電圖、胸片未見異常。右足MRI(圖1)提示：右側(cè)內(nèi)踝皮下軟組織內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，伴軟組織及右跟骨感染；右側(cè)脛后肌腱鞘及拇長屈肌腱鞘滑膜炎；右踝關(guān)節(jié)滑膜炎。

1.4 組織病理 踝部結(jié)節(jié)組織病理檢查：表皮大致正常，真皮全層彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，散在多核巨細(xì)胞，可見大量團(tuán)塊狀菌絲(圖2)。PAS(圖3)及嗜銀染色(圖4)陽性，見粗大無分隔，直角分支菌絲。

1.5 真菌學(xué)檢查 取小部分活檢組織研磨碎后，加10% KOH溶解，放置蓋玻片，輕壓片后于顯微鏡下觀察，可見寬而無分隔，成直角分支的菌絲。另取皮損組織3份，接種于沙氏瓊脂25℃恒溫培養(yǎng)，3天后見白色菌落生長，生長較快，菌落呈疏松絮狀，灰褐色絨毛狀，邊緣呈羊毛狀向外延伸，菌叢高度1 cm以內(nèi)。菌落背面為灰色(圖5)。溫度實(shí)驗(yàn)示該菌42℃不生長。小培養(yǎng)鏡下可見孢囊梗自假根產(chǎn)生，不規(guī)則分支。每一分支頂端有直徑約80 μm的囊泡，在囊泡的表面產(chǎn)生柱孢子囊，柱孢囊灰色，圓柱形。一列約含3～18個孢子，柱囊孢子壁光滑，球形或卵圓形，暗灰色(圖6)。

圖1 MRI示：右側(cè)內(nèi)踝皮下軟組織內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，伴軟組織及右跟骨感染 圖2 表皮大致正常，真皮全層彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，散在多核巨細(xì)胞，可見大量團(tuán)塊狀菌絲(HE，×200) 圖3 可見粗大無分隔、成直角分支的菌絲(PAS，×200) 圖4 可見粗大無分隔、成直角分支的菌絲(嗜銀染色，×200) 圖5 25℃恒溫沙氏瓊脂培養(yǎng)，3天后見白色菌落生長，菌落呈疏松絮狀，菌叢高度1 cm以內(nèi) 圖6 小培養(yǎng)(×400)：鏡下可見孢囊梗自假根產(chǎn)生，不規(guī)則分枝。每一分枝頂端有直徑約80 μm的囊泡，在囊泡的表面產(chǎn)生柱孢子囊，柱孢囊灰色，圓柱形。一列約含3～18個孢子，柱囊孢子壁光滑，球形或卵圓形，暗灰色

1.6 分子生物學(xué)鑒定 (1)DNA提取：取SDA上培養(yǎng)3天的新鮮菌落適量于MP公司的研磨管中，采用FUNGI DNA KIT試劑盒(OMEGA)提取菌株的總DNA。具體操作方法參見說明書。(2)PCR反應(yīng)體系及反應(yīng)條件：總反應(yīng)體系為50 μL。具體為：模板DNA 2 μL;引物ITS1(5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’)和ITS4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)各1 μL;2×Hot Start PCR MasterMix(NEB)25 μL;無菌雙蒸水21 μL。同時設(shè)置不加模板的陰性對照。反應(yīng)條件為預(yù)變性95℃ 5 min；95℃ 30 s、55℃ 90 s、72℃ 1 min共35個循環(huán)；總延伸72℃ 5 min。PCR產(chǎn)物用1%的瓊脂糖凝膠電泳80V 30 min后紫外燈下觀察結(jié)果，顯示PCR產(chǎn)物大小約為600 bp。(3)PCR產(chǎn)物測序及比對：將擴(kuò)增后的PCR產(chǎn)物送至生工生物工程(上海)股份有限公司進(jìn)行測序，測序結(jié)果置于NCBI的GENBANK(http://www.ncbi.nlm.nih/blast)中進(jìn)行同源性比對。比對結(jié)果顯示該菌與登錄號為DQ119016.1的Syncephalastrum racemosum同源性高達(dá)100%。

綜上，根據(jù)菌落特征及顯微鏡下結(jié)構(gòu)并經(jīng)分子生物學(xué)鑒定，該菌為總狀共頭霉。

1.7 診斷與治療 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、組織病理、真菌學(xué)檢查等診斷為總狀共頭霉引起的原發(fā)性皮膚毛霉病。診斷明確后予其右足內(nèi)側(cè)病灶清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)跟骨骨質(zhì)硬化明顯，跟距關(guān)節(jié)間隙有一腫塊，將其分離切除，術(shù)后傷口愈合良好(圖7)。同時予伊曲康唑膠囊200 mg日2次口服，連續(xù)口服6個月。12個月后復(fù)診臨床及真菌學(xué)治愈，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

圖7 術(shù)后20天患者皮損痊愈，留條狀疤痕

2 討論

毛霉菌病(Mucomycosis)又稱接合菌病(Zygomycosis)，藻菌病(Phycomycosis)，是由毛霉目真菌引起的一類條件致病性真菌病。首例毛霉菌病是由于1855年報道的肺癌患者合并毛霉菌感染，之后于1885年報道了1例由傘狀犁頭霉引起的全身播散性毛霉菌病。近年來，旅游業(yè)的全球化以及人類聚居地的擴(kuò)大，免疫抑制劑、抗生素、細(xì)胞毒類藥及糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，使得一些古老的真菌疾病感染率再次上升，毛霉菌病的發(fā)病率漸有升高趨勢。毛霉菌歸入接合菌亞門、接合菌綱、毛霉目、毛霉科，毛霉菌廣泛存在于自然界中。毛霉目以下又分為若干屬，人類毛霉病中常見病原菌有毛霉屬(Moucor)、根霉屬(Rhizopus)、根毛霉屬(Rhizomyces)、犁頭霉屬(Absidia)、囊托霉屬(Apophysomyces)、瓶霉屬(Saksenaea)、小克銀漢霉屬(Cunninghamella)、共頭霉屬(Syncephalastrum)及可克霉屬(Cokeromyces)等。

多數(shù)患者由于吸入空氣中的孢子而感染，肺和鼻竇是最常見的感染部位，其次是經(jīng)皮途徑，各種原因?qū)е碌钠つw創(chuàng)傷都會使其侵入皮膚而發(fā)病。皮膚型毛霉病臨床上少見，約占毛霉病的10%～16%[2]。多與局部易感因素如燒傷、創(chuàng)傷和手術(shù)等相關(guān)[3]。文獻(xiàn)報道52%患者有刺傷、手術(shù)等外傷史，6%有燒傷史，而24%無明顯誘因。有報道病房中由于繃帶的污染造成傘狀犁頭霉菌病爆發(fā)。食用被孢子污染的食物可引起腸道毛霉菌病。文獻(xiàn)報道蚊蟲叮咬也可引起皮膚毛霉菌病[4]。目前國內(nèi)文獻(xiàn)還未見總狀共頭霉所致的毛霉病報道。國外報道的總狀共頭霉所致皮膚毛霉病(僅皮膚受累)共4例。累及部位主要包括臀部、下肢、胸壁等，其中僅1例有明確的外傷史。臨床表現(xiàn)包括皮膚腫脹、斑塊、結(jié)節(jié)、破潰。除1例失訪外，均接受系統(tǒng)抗真菌治療痊愈。也有2例總狀共頭霉引起的甲真菌病報道，2例均有外傷史，其中1例經(jīng)過拔甲及外用抗真菌藥治愈(表1)。

表1 總狀共頭霉引起的原發(fā)性皮膚毛霉病(僅皮膚受累)及甲真菌病文獻(xiàn)回顧

皮膚毛霉病臨床表現(xiàn)多樣，從淺表皮膚結(jié)構(gòu)受累如斑塊、皮膚腫脹、膿皰、蜂窩織炎、水皰、結(jié)節(jié)、潰瘍等到壞疽樣皮損甚至壞死性筋膜炎[10]。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病情進(jìn)展分為淺表型和壞疽型兩種[11]。淺表型皮膚毛霉病原發(fā)于皮膚和黏膜，表現(xiàn)為丘疹，逐漸形成斑塊和結(jié)節(jié)，緩慢向周圍擴(kuò)展，持續(xù)數(shù)年或十余年，不播散，無系統(tǒng)損害。組織病理表現(xiàn)為真皮網(wǎng)狀層肉芽腫性炎癥，少見侵襲血管。壞疽型皮膚毛霉病進(jìn)展快，可有壞死、結(jié)焦痂，進(jìn)行性擴(kuò)展，可累及皮下脂肪、肌肉組織和骨骼，臨床表現(xiàn)和病理類似于壞疽性膿皮病，血管受累。此型毛霉病相對其他型預(yù)后要好，淺表型皮膚毛霉病預(yù)后最好，但依然有高達(dá)16%的病死率，發(fā)生在四肢的患者大多數(shù)需要截肢而致殘。

本例患者為老年女性，無基礎(chǔ)疾病，全身檢查無明顯異常，無外傷史，院外接受兩次結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后口服抗真菌藥物后復(fù)發(fā)?？紤]真菌感染部位深達(dá)筋膜引發(fā)內(nèi)踝軟組織、跟骨感染及腱鞘炎，僅切除皮損療效不佳，抗真菌藥物口服時間不夠，無法達(dá)到滿意效果。我們除將與組織分界不清的包塊完整切除外，同時給予足量足療程抗真菌藥物治療半年，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

毛霉病的治療應(yīng)遵循四個原則：早期診斷；糾正原發(fā)??；感染部位手術(shù)清創(chuàng)；選擇敏感抗真菌藥物。目前臨床可選擇的抗真菌藥物主要有兩性霉素B，伊曲康唑，泊沙康唑，卡泊芬凈?；诓≡鷮δ壳翱拐婢幬锩舾卸鹊偷那闆r下，僅使用藥物治療是不夠的，手術(shù)在治療中具有很關(guān)鍵的作用。一項(xiàng)鼻腦毛霉病的臨床研究表明，單用抗真菌藥物時其病死率高達(dá)70%，而抗真菌藥物與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用后病死率可降至14%[12]；皮膚毛霉病的治療主要是系統(tǒng)治療[13]或系統(tǒng)治療聯(lián)合外科手術(shù)治療[14]都取得了很好的療效；本例患者我們采用外科清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)抗真菌藥物治療方法，療效顯著。

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(收稿：2016-08-21 修回：2016-09-06)

Primary cutaneous mucormycosis caused by Syncephalastrum racemosum in China: a case report and literature review

WANGJunjie1,TUQiang2,WANGLuxia3,LILinhai3.

1.DepartmentofOutpatientGeneralHospitalGuangzhouMilitaryCommandPLA,Guangzhou510010,China; 2.DepartmentofOrthopedicsGeneralHospitalGuangzhouMilitaryCommandPLA,Guangzhou510010,China; 3.LaboratoryGeneralHospitalGuangzhouMilitaryCommandPLA,Guangzhou510010,China

WANGJunjie,E-mail:wangjunjie3@aliyun.com

Objective: To report a case of primary cutaneous mucormycosis caused bySyncephalastrumracemosumand review the related literature. Methods: A 67-year-old female presented with painful nodules and exudation on right ankle for 3 years. Smear and lesional tissues were taken for fungal culture and histopathologic examination. PCR (rDNA ITS sequence analysis) was performed to identify the species of the cultured fungi. Results: Microscopically demonstrated numerous hyphae. Numerous white cottony colonies grew on SDA culture medium. Microscopic examination of the H&E-stained tissue slides revealed a chronic granulomatous inflammation. In the tissue examined, clumps hyphae of various lengths were observed. The PAS and Silver stains also showed positive hyphae. The strain was identified asSyncephalastrumracemosumby ITS sequence analysis. The patient was improved with surgical intervention and oral itraconazole. Conclusion: The pathogen of this case is caused bySyncephalastrumracemosum. Itraconozole and surgical intervention is effective.

mucormycosis;Syncephalastrumracemosum

1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院門診部,廣州，510010 2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科，廣州，510010 3廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州，510010

王俊杰，E-mail: wangjunjie3@aliyun.com