徐東亮 姚選武 朱佳

·短篇報道·

全喉切除術(shù)后短期發(fā)生氣管造口復(fù)發(fā)癌1例及文獻復(fù)習(xí)

徐東亮1姚選武1朱佳1

氣管造口復(fù)發(fā)癌多發(fā)生在全喉切除術(shù)后4～30個月內(nèi)[1]，其發(fā)生率約為3%～40%[2]，是喉癌、下咽癌的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；該病治療難，預(yù)后差，死亡率高。因此進一步認識氣管造口復(fù)發(fā)癌的病因、預(yù)防以及治療具有重要的意義。該類病例基層醫(yī)院遇見較少，為了最大限度減少喉癌、下咽癌的術(shù)后氣管造口復(fù)發(fā)癌的發(fā)生，現(xiàn)將我科收治的1例患者臨床資料報告如下，并對相關(guān)文獻進行分析，以期對該類疾病的臨床特點有進一步的認識。

1 臨床資料

患者男性，43歲，因“聲嘶逐漸加重1年伴吸氣性呼吸困難3天”來院就診。就診前4天有感冒病史，使用中藥治療。急查頸部CT示右側(cè)喉部軟組織密度影。血常規(guī)示白細胞總數(shù)增加。擬診喉腫物，伴III度吸氣性呼吸困難，收入院。體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸30次/分，血壓160/104mmHg。神志清楚，呼吸急促，吸氣期喉喘鳴，輕度三凹征，頸部未及包塊，聲嘶明顯。間接喉鏡檢查左側(cè)室?guī)黠@隆起，聲帶窺不清。入院當(dāng)天急診行氣管切開術(shù)，術(shù)后呼吸困難立即緩解。術(shù)后第二天患者發(fā)熱，咳嗽咳痰較重。血常規(guī)示白細胞12.74×109/L，中性粒細胞百分比77.7%。CRP陽性。后痰培養(yǎng)證實為金黃色葡萄球菌感染，予抗生素靜脈使用抗感染治療。胸部CT提示兩肺炎性改變。頸部增強CT示右側(cè)聲帶增厚，顯示不均勻軟組織腫塊，分界不清，突入喉前庭，后者明顯狹窄，右側(cè)會厭谷部分充填，腫塊向下累及環(huán)狀軟骨，增強掃描示呈欠均勻明顯強化，甲狀腺無增大，雙側(cè)對稱，頸部見多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，較大者短徑約0.8厘米，增強掃描輕度強化（圖1）。術(shù)前診斷喉癌，T3N0M0，在呼吸道感染控制后于氣管切開術(shù)后第9天在全麻下先行喉部新生物活檢快速冰凍病理為高級別上皮內(nèi)瘤變，遂行右頸部Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+全喉切除術(shù)+部分頸段氣管切除術(shù)+患側(cè)甲狀腺切除+喉前及右側(cè)氣管食管溝清掃+頸前氣管造口術(shù)。術(shù)后全喉病理示鱗狀細胞癌高-中分化，侵及肌層及會厭軟骨。上下切緣及側(cè)切緣均陰性。右側(cè)頸清淋巴結(jié)（0/14）未見轉(zhuǎn)移癌累及。2次術(shù)后17天出院?；颊咝g(shù)后第4周出現(xiàn)頸前區(qū)皮膚潮紅，患者感頸前區(qū)疼痛，觸診皮膚變硬，有觸痛感，考慮為局部感染，口服抗生素治療，6天后癥狀、體征加重，造瘺口上方局限性隆起，遂靜脈使用抗生素，5天后再復(fù)診時頸前區(qū)大片皮膚潮紅，觸診較硬，造口上方腫塊明顯增大，并破潰，流出少量淡血性分泌物（圖2）。當(dāng)天即取部分隆起組織送病理。病理為鱗狀細胞癌高-中分化，后患者選擇化放療進一步治療。

圖1 術(shù)前喉部CT顯示喉部占位，引起喉狹窄梗阻

圖2 全喉切除后26天發(fā)現(xiàn)造口上方復(fù)發(fā)灶

2 討論

氣管造口復(fù)發(fā)癌是指氣管斷端與皮膚縫合處腫瘤組織的彌漫性浸潤，它可以僅僅累積造瘺口周圍的皮膚、氣管旁軟組織或者二者同時受侵。80%以上的患者在兩年內(nèi)死亡，大多死于造瘺口阻塞或大出血。該病臨床表現(xiàn)為瘺口周圍腫塊、肉芽、潰瘍、反復(fù)出血易誤診為感染；活檢可確診，本病例復(fù)發(fā)時間短，先誤診為局部感染，抗感染治療11天后再活檢，病理證實復(fù)發(fā)，CT、MRI有助于了解侵犯范圍。

氣管造口復(fù)發(fā)癌的預(yù)后與分期關(guān)系很大；Atiyah等[3]提出以下的分期,Ⅰ期：病灶在造瘺口平面之上，沒有證據(jù)證明侵及食管，氣管也許涉及,無CT和MRI能發(fā)現(xiàn)的肉眼能看得到的轉(zhuǎn)移灶；Ⅱ期：可分為ⅡA和ⅡB；ⅡA在造瘺口平面之上但侵及食管，CT或食管吞鋇顯示食管受累，有吞咽困難；ⅡB在造瘺口平面之下但沒有累及食管；Ⅲ期：在造瘺口平面之下，內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)有食管累及，依據(jù)氣管累及的程度可以分為ⅢA和ⅢB；累及縱隔，但局限鄰近氣管的一邊為ⅢA，累及兩邊為ⅢB。這些可以通過計算機成像或縱隔檢查或者二者兼來明確；Ⅳ期：侵及兩側(cè)造瘺口下方并累及一側(cè)或兩側(cè)鎖骨、主動脈弓、椎前筋膜甚至兩側(cè)頸總動脈。

Esteban等[4]認為，導(dǎo)致氣管造口復(fù)發(fā)癌的因素主要有以下3種：①非同期喉癌術(shù)前氣管切開是復(fù)發(fā)的首要危險因素；②原發(fā)腫瘤的部位，如腫瘤聲門下侵犯和貫聲門癌；③腫瘤臨床分期，如喉外侵犯等。非同期術(shù)前氣管切開引起造口復(fù)發(fā)癌可能與腫瘤局部種植有關(guān)[5]。Keim等[6]研究對象中，若氣管切開與喉切除同時進行，造瘺口的復(fù)發(fā)率為14%,而氣管切開后2天再行喉切除，其造瘺口復(fù)發(fā)率為41%。盡管提出了很多的有關(guān)氣管造口復(fù)發(fā)癌的假說和病因分析，然而對臨床醫(yī)生來說有一點越來越明確，那就是造口復(fù)發(fā)癌與聲門癌及下咽癌密切相關(guān)。這些患者許多都有喉外疾病、阻塞性損害、聲門下侵及、有氣管轉(zhuǎn)移灶或有明顯的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。盡管過去術(shù)前氣管切開因易引起造瘺口復(fù)發(fā)癌而受到譴責(zé)，但那些需要氣管切開者往往是晚期癌，有聲門下侵及或大塊的原發(fā)腫瘤而并發(fā)氣道梗阻的患者，大多數(shù)有造口癌的患者造瘺口附近的軟組織有復(fù)發(fā)灶。盛曉麗等[7]認為需要行術(shù)前氣管切開的患者其疾患為更晚期，可能有隱匿的氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前氣管切開增加了發(fā)生造口復(fù)發(fā)癌的風(fēng)險。張倫等[8]研究認為，腫瘤T分期和腫瘤部位與造口癌復(fù)發(fā)相關(guān)。總之，造口復(fù)發(fā)癌是受多種因素影響，同時還可與病人的體質(zhì)、機體的免疫力、營養(yǎng)狀況、腫瘤的分化程度等多種因素有關(guān)。

本文報道的該病例，雖然術(shù)者按規(guī)范進行了先前氣管造口的擴大切除，但是術(shù)后仍然在1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，再一次說明喉癌喉梗阻患者先作氣管切開后再做全喉切除引起造口復(fù)發(fā)癌的風(fēng)險很大，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，因此建議該類患者做急診喉切除術(shù)，可能對患者更有利。但這樣做，對醫(yī)生的風(fēng)險又加大，這就要在術(shù)前要與患者和家屬充分的溝通。為了預(yù)防和減少氣管造口復(fù)發(fā)癌的發(fā)生，研究者的經(jīng)驗與Leon等[9]報道趨于一致：①對于術(shù)前已行氣管切開者，盡量切除氣管造口周圍的皮膚、軟組織和部分氣管環(huán)，重新行低位氣管造口；術(shù)后根據(jù)病理診斷行氣管造口周圍放射治療，放射治療劑量可為50～60Gy。②對于聲門下侵犯者，應(yīng)擴大切除氣管上端（大于3cm）；切除患側(cè)甲狀腺和峽部；若甲狀腺有侵犯可能行全甲狀腺切除術(shù)；行氣管食管溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)后根據(jù)病理診斷行氣管造口周圍和上縱隔放射治療（50～60Gy）。③對環(huán)杓關(guān)節(jié)受侵晚期喉癌環(huán)后黏膜和貫聲門型喉癌下緣黏膜常行擴大切除術(shù)。④對聲門下受侵的聲門型喉癌和貫聲門型喉癌的喉前淋巴結(jié)、氣管、食管溝淋巴結(jié)同時行清掃術(shù)。⑤喉癌伴有喉梗阻的患者，建議急診行喉部手術(shù)。劉業(yè)海等[10]應(yīng)用上述方法手術(shù)治療556例患者，復(fù)發(fā)率為0.54%，低于很多文獻報道。通過對本病例的臨床資料分析以及復(fù)習(xí)文獻，我們認為對晚期喉癌伴有喉梗阻需要首先進行切管切開者，建議同期根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果和腫瘤的侵犯范圍行不同的手術(shù)治療。

1 劉玉和，肖水芳，郭敏，等．全喉切除術(shù)后氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001,36（3）：175－177．

2 李正江，唐平章.喉切除后氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌[J]．國外醫(yī)學(xué)：耳鼻咽喉科學(xué)分冊，1995，19(3)：159－162．

3 Atiyah RA,ShindoM.Sisson G ASR.Mediastinal dissection and gastric pull-up[J].Otolaryugol clin North Am,1991,24:1287-1294.

4 Esteban F,Moreno JA,Delgado-Rodriguez M,et a1.Risk factors involved in stomal recurrence following Laryngectomy.J Laryngol Otol,1993,10(7):527-531.

5 劉玉和,肖水芳,郭敏.全喉切除術(shù)后氣管造口復(fù)發(fā)癌.中華耳鼻咽喉科雜志,2001,36(3):175-177．

6 Keim WF, ShapiroM J, Rosin HD. Study of postlaryngectomy stomal recurrence[J].A rch O tolaryngo, l 1965,81(5):183-186.

7 盛曉麗,張思毅,宋新漢,等.喉癌喉全切除術(shù)后造瘺口復(fù)發(fā)癌相關(guān)因素的Meta分析 [J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,27(18):995-999.

8 張倫,劉靜.喉全切除后造痰口復(fù)發(fā)癌危險因素的多因素分析[J].耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2001,8（5）:280-282.

9 Leon X,Quer M,Burgues J,et a1.Prevention of stomal recurrence.Hcad Neek,1996,18:54-59．

10 劉業(yè)海，唐平章,祁永發(fā),等.氣管造口復(fù)發(fā)癌的處理[J].中華耳鼻喉科雜志，2002,37（10）:380-383.

（收稿:2016-10-11）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.021

1安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（243000）

徐東亮,主治醫(yī)師.Email:xudougliang2011@126.com