冷輝 孫海波 王愛平

侵犯顱中凹的巨大蝶竇黏液囊腫1例

冷輝1孫海波1王愛平1

蝶竇囊腫發(fā)病率較低,僅占鼻竇囊腫的1%,占蝶竇病變的15%～29%[1]。由于蝶竇位于顱底,位置較隱蔽,解剖關系復雜,與II～VI顱神經，海綿竇、頸內動脈、腦垂體、蝶腭動脈及神經等重要結構密切相連。由于早期病變局限于蝶竇內,常無明顯癥狀，容易被忽視和漏診，造成病情遷延，本文分析1例以頭痛和視力下降為主要表現的侵犯顱中凹的巨大蝶竇黏液囊腫的臨床資料，報告如下。

1 典型病例

患者，男，56歲，以“持續(xù)性頭痛半年伴左眼視力下降1周” 為主訴于2014年12月2日到本院就診，自帶頭MRI（2014年11月30日）顯示（水平位）：蝶竇內占位病變，T1W呈高信號，T2W呈低信號，左側顱底破壞，與頸內動脈相貼，侵犯顱中凹（圖1，圖2）。行鼻內鏡檢查：雙鼻腔均未見新生物，雙側蝶竇前壁向前膨隆。于2014年12月3日鼻竇CT增強顯示：蝶竇內充滿軟組織影，未見強化（圖3），左側顱底骨質破壞，侵犯顱中凹。視力檢查：R: 1.2，L:0.3，眼底檢查：正常。診斷：侵犯顱中凹的巨大蝶竇粘液囊腫。入院后完善各項術前檢查后，于全麻下行鼻內鏡下蝶竇囊腫造袋引流術，因考慮左側顱底骨質破壞，如于左側蝶竇前壁造袋開窗后，冷空氣可能直接刺激硬腦膜導致頭痛，故采用右側蝶竇前壁造袋開窗，采用Wigand術式，目前，該術式是治療孤立性蝶竇黏液囊腫安全有效的方法[2]。術中切除右中比甲后端，雙極電凝止血，暴露右側蝶竇前壁，穿刺抽出部分褐色囊液組織，咬除部分蝶竇前壁組織，開窗后見褐色囊液逐漸溢出，吸引器吸引后，電動切割器環(huán)形擴大蝶竇前壁，吸引器進入囊腔，吸出大量褐色囊液（圖4），溫生理鹽水沖洗囊腔，吸凈后，見腦垂體，視神經及頸內動脈結構完整（圖5），30°鏡見左側蝶竇后外壁骨質缺損，可見硬腦膜，完整（圖6）。于骨質缺損處放入明膠海綿保護，merocel填塞鼻腔，術終。術后病理回報：蝶竇黏液囊腫，術后常規(guī)抗感染治療，應用強的松30mg,日一次晨起頓服，連用1周。術后第二天撤出鼻腔填塞物，通氣良好，頭痛消失，術后1周，視力開始恢復。術后1個月，視力檢查，R:1.2，L:0.6.，頭痛消失，鼻腔通氣良好，鼻內鏡檢查：頭蝶竇前壁造袋處開放良好，術后半年復查視力，R:1.2，L:0.8，無頭痛，術后1年復查：視力R:1.2，L:0.8，與半年前無變化，無頭痛，鼻內鏡檢查：頭蝶竇前壁造袋處開放良好。

圖1 水平位(T1WI）

圖2 水平位（T2WI）

圖3 CT增強未見強化

圖4 開放之右蝶竇前壁，內見褐色囊液

圖5 腦垂體與頸內動脈

圖6 左側顱底硬腦膜

2 討論

蝶竇位于鼻腔后上方,蝶骨體內,深居中顱底之下,原發(fā)于蝶竇的疾病臨床上少見，蝶竇囊腫最常見的癥狀為頭痛,發(fā)生率分別為89%[3]，頭痛可表現為脹痛和鈍痛、偏頭痛、痙攣性痛、陣發(fā)性痛等,部位多位于頂、枕、額及球后，臨床上極易漏診和誤診，蝶竇囊腫壓迫破壞竇壁可以影響周圍結構,表現為眼球運動、感覺和視力下降。破壞骨壁的原因主要是鼻竇分泌物蛋白含量過高，使竇內滲透壓增高,致竇內壓力增高,骨壁內破骨細胞被甲狀旁腺素、前列腺素、V itD等物質激活，從而引起骨壁破壞[4]。影像學檢查不但能為鼻竇黏液囊腫提供最有價值的診斷信息,明確病變范圍及性質，而且可對手術方式的選擇起到至關重要的作用。蝶竇巨大黏液囊腫在CT上多表現為蝶竇內可見軟組織密度影，邊界清晰，囊腫周圍竇壁骨質變薄，可局限性吸收破壞，增強后未見強化或僅見囊腫與竇壁之間的黏膜環(huán)形強化，中央無強化。MRI可表現可由于含有蛋白質濃度不同表現為多種信號，其中以T1WI為高信號為重要診斷價值，且MRI軟組織分辨率高，囊腫對周圍重要組織結構的壓迫顯示清晰。兩種影像技術的綜合分析可為該病的診斷和治療提供重要的參考依據。隨著鼻內鏡技術的發(fā)展，鼻內鏡下微創(chuàng)手術治療成為本病的主要治療方法。手術方式選擇僅切除引起竇口阻塞的病變組織或異常結構,開放后充分擴大鼻竇口,使囊液得以充分引流，殘余的囊壁組織不必完全去除，強行剝離可引起嚴重的并發(fā)癥。左可軍等報道[5]1例蝶竇囊腫手術中應用鈍性剝離子欲將殘余囊腫壁全部剝離，當剝離至外側壁時突發(fā)兇猛出血，導致死亡的教訓。李學忠等報道[6]1例蝶篩竇囊腫手術中強行剝離囊壁而致腦脊液鼻瘺。對于蝶竇的巨大黏液囊腫破壞顱底骨質侵入顱內并壓迫腦組織者，引流囊液時要緩慢進行,以防止壓力突然釋放,導致腦壓迅速降低形成腦疝[7]。

蝶竇部病變是導致視力下降的常見原因，也是導致視神經炎的原因之一，其中以蝶竇囊腫病因居多[8]，蝶竇毗鄰眶尖和視神經，且骨壁菲薄，蝶竇囊腫病變增大時對周圍組織產生壓迫，視神經管較易受到壓迫，從而可引起視神經病變，導致視力下降。另外，蝶竇囊腫增大后可壓迫影響視神經的供血，或引起靜脈回流障礙，從而導致視神經水腫，亦可引起視力下降。對于蝶竇囊腫引起視力下降應爭取手術時機，避免引起視神經的萎縮，產生不可逆的損傷。另外，蝶竇囊腫臨床表現為非特異性，對原因不明的頭痛或視力改變的患者，應早期行或CT或MRI檢查明確有無蝶竇病變，蝶竇囊腫患者應盡早手術治療，開放竇口，防止發(fā)生視力障礙。

1 陳軻揚,黃漢津,王小同,等.以偏頭痛為首發(fā)表現的蝶竇巨大囊腫1例[J].浙江實用醫(yī)學,2013,18(4):299-300.

2 劉繼軍,鄺韶景,蘇述平,等.鼻內鏡下經Wigand術式治療孤立性蝶竇黏液囊腫的臨床分析[J].重慶醫(yī)學, 2015,44(34):4847-4848.

3 Lawson W,Reino AJ.Isolated sphenoid sinus disease:An analysis of 132cases[J].Laryngoscope,1997,107(12): 1590-1595.

4 Evans C.Aetiology and treatment of fronto-eth-moidal mucocele[J].journal of laryngology and otology journal of laryngology and otology,1981,95(4):361-375.

5 左可軍,徐睿,賴銀妍.經鼻內鏡手術頸內動脈損傷的緊急處理與接續(xù)治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（7）：554-558.

6 李學忠,王立,王天鐸,等.鼻竇囊腫的手術治療[J].山東醫(yī)藥,2003,43（29）:13-14.

7 韓德民,周兵.鼻內窺鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:146-149.

8 Vaphiades MS,Yunker JG,Roberson GH,et al.Optic neuritis is nothing to sneeze at[J].Survey of Ophthalmology,2007,52(1):106-110.

（收稿:2016-04-26 修回：2016-06-03）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.023

1遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（沈陽，110032）

冷輝,主任醫(yī)師.Email:Lengh1076@163.com