冷輝 孫海波 王愛(ài)平

侵犯顱中凹的巨大蝶竇黏液囊腫1例

冷輝1孫海波1王愛(ài)平1

蝶竇囊腫發(fā)病率較低,僅占鼻竇囊腫的1%,占蝶竇病變的15%～29%[1]。由于蝶竇位于顱底,位置較隱蔽,解剖關(guān)系復(fù)雜,與II～VI顱神經(jīng)，海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、腦垂體、蝶腭動(dòng)脈及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)密切相連。由于早期病變局限于蝶竇內(nèi),常無(wú)明顯癥狀，容易被忽視和漏診，造成病情遷延，本文分析1例以頭痛和視力下降為主要表現(xiàn)的侵犯顱中凹的巨大蝶竇黏液囊腫的臨床資料，報(bào)告如下。

1 典型病例

患者，男，56歲，以“持續(xù)性頭痛半年伴左眼視力下降1周” 為主訴于2014年12月2日到本院就診，自帶頭MRI（2014年11月30日）顯示（水平位）：蝶竇內(nèi)占位病變，T1W呈高信號(hào)，T2W呈低信號(hào)，左側(cè)顱底破壞，與頸內(nèi)動(dòng)脈相貼，侵犯顱中凹（圖1，圖2）。行鼻內(nèi)鏡檢查：雙鼻腔均未見(jiàn)新生物，雙側(cè)蝶竇前壁向前膨隆。于2014年12月3日鼻竇CT增強(qiáng)顯示：蝶竇內(nèi)充滿軟組織影，未見(jiàn)強(qiáng)化（圖3），左側(cè)顱底骨質(zhì)破壞，侵犯顱中凹。視力檢查：R: 1.2，L:0.3，眼底檢查：正常。診斷：侵犯顱中凹的巨大蝶竇粘液囊腫。入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，于全麻下行鼻內(nèi)鏡下蝶竇囊腫造袋引流術(shù)，因考慮左側(cè)顱底骨質(zhì)破壞，如于左側(cè)蝶竇前壁造袋開(kāi)窗后，冷空氣可能直接刺激硬腦膜導(dǎo)致頭痛，故采用右側(cè)蝶竇前壁造袋開(kāi)窗，采用Wigand術(shù)式，目前，該術(shù)式是治療孤立性蝶竇黏液囊腫安全有效的方法[2]。術(shù)中切除右中比甲后端，雙極電凝止血，暴露右側(cè)蝶竇前壁，穿刺抽出部分褐色囊液組織，咬除部分蝶竇前壁組織，開(kāi)窗后見(jiàn)褐色囊液逐漸溢出，吸引器吸引后，電動(dòng)切割器環(huán)形擴(kuò)大蝶竇前壁，吸引器進(jìn)入囊腔，吸出大量褐色囊液（圖4），溫生理鹽水沖洗囊腔，吸凈后，見(jiàn)腦垂體，視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)完整（圖5），30°鏡見(jiàn)左側(cè)蝶竇后外壁骨質(zhì)缺損，可見(jiàn)硬腦膜，完整（圖6）。于骨質(zhì)缺損處放入明膠海綿保護(hù)，merocel填塞鼻腔，術(shù)終。術(shù)后病理回報(bào)：蝶竇黏液囊腫，術(shù)后常規(guī)抗感染治療，應(yīng)用強(qiáng)的松30mg,日一次晨起頓服，連用1周。術(shù)后第二天撤出鼻腔填塞物，通氣良好，頭痛消失，術(shù)后1周，視力開(kāi)始恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月，視力檢查，R:1.2，L:0.6.，頭痛消失，鼻腔通氣良好，鼻內(nèi)鏡檢查：頭蝶竇前壁造袋處開(kāi)放良好，術(shù)后半年復(fù)查視力，R:1.2，L:0.8，無(wú)頭痛，術(shù)后1年復(fù)查：視力R:1.2，L:0.8，與半年前無(wú)變化，無(wú)頭痛，鼻內(nèi)鏡檢查：頭蝶竇前壁造袋處開(kāi)放良好。

圖1 水平位(T1WI）

圖2 水平位（T2WI）

圖3 CT增強(qiáng)未見(jiàn)強(qiáng)化

圖4 開(kāi)放之右蝶竇前壁，內(nèi)見(jiàn)褐色囊液

圖5 腦垂體與頸內(nèi)動(dòng)脈

圖6 左側(cè)顱底硬腦膜

2 討論

蝶竇位于鼻腔后上方,蝶骨體內(nèi),深居中顱底之下,原發(fā)于蝶竇的疾病臨床上少見(jiàn)，蝶竇囊腫最常見(jiàn)的癥狀為頭痛,發(fā)生率分別為89%[3]，頭痛可表現(xiàn)為脹痛和鈍痛、偏頭痛、痙攣性痛、陣發(fā)性痛等,部位多位于頂、枕、額及球后，臨床上極易漏診和誤診，蝶竇囊腫壓迫破壞竇壁可以影響周圍結(jié)構(gòu),表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和視力下降。破壞骨壁的原因主要是鼻竇分泌物蛋白含量過(guò)高，使竇內(nèi)滲透壓增高,致竇內(nèi)壓力增高,骨壁內(nèi)破骨細(xì)胞被甲狀旁腺素、前列腺素、V itD等物質(zhì)激活，從而引起骨壁破壞[4]。影像學(xué)檢查不但能為鼻竇黏液囊腫提供最有價(jià)值的診斷信息,明確病變范圍及性質(zhì)，而且可對(duì)手術(shù)方式的選擇起到至關(guān)重要的作用。蝶竇巨大黏液囊腫在CT上多表現(xiàn)為蝶竇內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影，邊界清晰，囊腫周圍竇壁骨質(zhì)變薄，可局限性吸收破壞，增強(qiáng)后未見(jiàn)強(qiáng)化或僅見(jiàn)囊腫與竇壁之間的黏膜環(huán)形強(qiáng)化，中央無(wú)強(qiáng)化。MRI可表現(xiàn)可由于含有蛋白質(zhì)濃度不同表現(xiàn)為多種信號(hào)，其中以T1WI為高信號(hào)為重要診斷價(jià)值，且MRI軟組織分辨率高，囊腫對(duì)周圍重要組織結(jié)構(gòu)的壓迫顯示清晰。兩種影像技術(shù)的綜合分析可為該病的診斷和治療提供重要的參考依據(jù)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療成為本病的主要治療方法。手術(shù)方式選擇僅切除引起竇口阻塞的病變組織或異常結(jié)構(gòu),開(kāi)放后充分?jǐn)U大鼻竇口,使囊液得以充分引流，殘余的囊壁組織不必完全去除，強(qiáng)行剝離可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。左可軍等報(bào)道[5]1例蝶竇囊腫手術(shù)中應(yīng)用鈍性剝離子欲將殘余囊腫壁全部剝離，當(dāng)剝離至外側(cè)壁時(shí)突發(fā)兇猛出血，導(dǎo)致死亡的教訓(xùn)。李學(xué)忠等報(bào)道[6]1例蝶篩竇囊腫手術(shù)中強(qiáng)行剝離囊壁而致腦脊液鼻瘺。對(duì)于蝶竇的巨大黏液囊腫破壞顱底骨質(zhì)侵入顱內(nèi)并壓迫腦組織者，引流囊液時(shí)要緩慢進(jìn)行,以防止壓力突然釋放,導(dǎo)致腦壓迅速降低形成腦疝[7]。

蝶竇部病變是導(dǎo)致視力下降的常見(jiàn)原因，也是導(dǎo)致視神經(jīng)炎的原因之一，其中以蝶竇囊腫病因居多[8]，蝶竇毗鄰眶尖和視神經(jīng)，且骨壁菲薄，蝶竇囊腫病變?cè)龃髸r(shí)對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫，視神經(jīng)管較易受到壓迫，從而可引起視神經(jīng)病變，導(dǎo)致視力下降。另外，蝶竇囊腫增大后可壓迫影響視神經(jīng)的供血，或引起靜脈回流障礙，從而導(dǎo)致視神經(jīng)水腫，亦可引起視力下降。對(duì)于蝶竇囊腫引起視力下降應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)，避免引起視神經(jīng)的萎縮，產(chǎn)生不可逆的損傷。另外，蝶竇囊腫臨床表現(xiàn)為非特異性，對(duì)原因不明的頭痛或視力改變的患者，應(yīng)早期行或CT或MRI檢查明確有無(wú)蝶竇病變，蝶竇囊腫患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，開(kāi)放竇口，防止發(fā)生視力障礙。

1 陳軻揚(yáng),黃漢津,王小同,等.以偏頭痛為首發(fā)表現(xiàn)的蝶竇巨大囊腫1例[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2013,18(4):299-300.

2 劉繼軍,鄺韶景,蘇述平,等.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)Wigand術(shù)式治療孤立性蝶竇黏液囊腫的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué), 2015,44(34):4847-4848.

3 Lawson W,Reino AJ.Isolated sphenoid sinus disease:An analysis of 132cases[J].Laryngoscope,1997,107(12): 1590-1595.

4 Evans C.Aetiology and treatment of fronto-eth-moidal mucocele[J].journal of laryngology and otology journal of laryngology and otology,1981,95(4):361-375.

5 左可軍,徐睿,賴銀妍.經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的緊急處理與接續(xù)治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（7）：554-558.

6 李學(xué)忠,王立,王天鐸,等.鼻竇囊腫的手術(shù)治療[J].山東醫(yī)藥,2003,43（29）:13-14.

7 韓德民,周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:146-149.

8 Vaphiades MS,Yunker JG,Roberson GH,et al.Optic neuritis is nothing to sneeze at[J].Survey of Ophthalmology,2007,52(1):106-110.

（收稿:2016-04-26 修回：2016-06-03）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.023

1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（沈陽(yáng)，110032）

冷輝,主任醫(yī)師.Email:Lengh1076@163.com