余麗亞

1例支撐喉鏡咽后壁腫塊電刀切除后死亡的思考

余麗亞1

支撐喉鏡因為在診療咽喉部疾病時可以解放出醫(yī)生雙手，以往在咽喉的一些小的良性腫瘤或者出血被廣泛的應(yīng)用，隨著激光、電刀、微波、等離子等及喉顯微鏡的發(fā)展，現(xiàn)在發(fā)展到一些甚至是中晚期手術(shù)喉癌，也使用支撐喉鏡[1]。隨著支撐喉鏡喉顯微手術(shù)廣泛開展，出現(xiàn)了很多關(guān)于術(shù)后的并發(fā)癥報道，如軟腭擦傷、黏膜損傷，牙齒松動脫落等和舌體麻木等[2]。但我科于2016年8月10日收治1例咽部異物感患者，在支撐喉鏡下咽后壁腫塊電刀切除后25天死亡，該患者病情的發(fā)展，診療的過程，我認(rèn)為有必要與大家一起分析及思考。

1 病例介紹

患者女，64歲，湖南長沙人。患者因咽部異物感3月于2016年8月10日入住我科，門診予以纖維喉鏡檢查示慢性咽喉炎，會厭囊腫，下咽新生物待查。下咽CT示左側(cè)會厭根部后方梨狀窩軟組織密度灶。既往有高血壓、藥物控制可，無糖尿病、傳染病。入院體查：三測正常，心肺腹基本正常，病理征陰性。咽部暗紅，咽后壁淋巴濾泡增生，舌扁桃體增生，會厭稍充血，抬舉可，舌面小囊樣腫物。喉咽后壁隆起明顯，表面淡紅粗糙，邊界尚清，聲帶正常。完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌癥，于2016年8月12日全麻下支撐喉鏡下下咽腫塊切除。術(shù)中用喉鉗夾取部分腫塊，感腫塊質(zhì)韌，不易出血，送病檢，后再用電刀（35W功率）將可視腫塊全部燒除，術(shù)中出血約2ml，術(shù)后予以頭孢硫脒2.0、bid抗炎并地塞米松+慶大霉素霧化消腫治療3天，術(shù)后咽部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏為口腔正常菌群，病檢示：送檢為肌肉及增生纖維結(jié)蹄組織，局部上附少量鱗狀上皮，患者術(shù)后一直感咽痛吞咽痛，但能忍受，在術(shù)后3天出院。

患者出院后1周復(fù)查，訴咽痛，吞咽痛，進食少，并感右側(cè)肩頸酸脹，自行在康復(fù)機構(gòu)按摩治療后感肩頸酸漲好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱咳嗽等不適，體查：會厭稍充血水腫，右側(cè)梨狀窩見膿性分泌物，建議纖維喉鏡檢查被拒絕，建議哌拉西林舒巴坦2.5g，bid靜脈滴注及霧化治療，患者及家屬拒絕本院治療，自行回診所治療（具體不詳）。5天后再次復(fù)查訴咽痛明顯好轉(zhuǎn)，但感雙側(cè)肩頸疼痛，呈針刺樣，無發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等，睡眠欠佳，食欲欠佳，體查：神清合作，自行步入門診，咽部會厭暗紅，梨狀窩結(jié)構(gòu)清晰，咽后壁光滑，未見明顯異常分泌物，肩頸無明顯壓痛點，按壓后患者感疼痛好轉(zhuǎn)，雙側(cè)上肢肌力正常，上肢及頸椎活動可，無頸抗，腦膜刺激征陰性，建議患者行頸椎磁共振檢查及到脊柱科就診，均被拒絕，予以邁之靈片+甲鈷胺膠囊口服治療及紅外線肩頸熱療，第二天（9月1日）患者復(fù)診，訴肩頸刺痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，睡眠飲食好轉(zhuǎn)，9月2日，患者家屬電話訴患者肩頸疼痛再次加重影響飲食，無頭痛惡心嘔吐，再次建議脊柱科就診，但因各種原因，9月4日患者在我科電話催促下第二次入住我科。

患者于9月4日10點第二次入住我科，體查：三測正常，神清合作，被動頸前傾位，家屬攙扶步行入院，痛苦面容，檢查配合，心肺腹陰性，頸椎活動可，肩頸無明顯壓痛點，病理征陰性。入院后立即查血常規(guī)示23.43×109/L,中性粒細(xì)胞22.80×109/L，中性粒細(xì)胞比值97.3%，血小板計數(shù)72×109/L，核左移，凝血常規(guī)纖維蛋白原5.9g/l，血糖18.94mmol/L，心肌酶基本正常，電解質(zhì)鉀離子3.02mmol/L，肝功能直接膽紅素36.4umol/L，總膽紅素44umol/L，白蛋白32.6g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶137U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45U/L，腎功能基本正常?；颊呷朐汉?小時出現(xiàn)全身發(fā)抖，神智尚清，不能行走，送檢頸部磁共振不能配合改頭頸部+肺部CT，示下咽腫塊術(shù)后改變，口咽后壁偏右側(cè)（約3～4椎體水平）稍腫脹，頸1～胸3椎管脊髓段結(jié)構(gòu)不清及椎管內(nèi)多發(fā)積氣，顱內(nèi)積氣；頸部皮下軟組織積氣，建議進一步檢查，頸椎3椎體前緣增生骨質(zhì)呈碎片改變，雙側(cè)肺炎，膽囊結(jié)石。此時患者無發(fā)熱頭痛等癥狀。請神經(jīng)內(nèi)科會診后考慮顱內(nèi)感染轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，予以哌拉西林舒巴坦+頭孢曲松聯(lián)合抗炎、補鉀、胰島素控制血糖等一系列治療，患者病情變化快，下午出現(xiàn)高熱39.4℃，并出現(xiàn)譫妄，體查不配合，腦膜刺激征陽性，患者家屬追訴病史近10天來每天均有發(fā)熱，自行測高達39℃，并每天在診所用藥（具體不詳）后，發(fā)熱緩解，但第二天再次發(fā)熱。予以復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等并血液細(xì)菌培養(yǎng)+真菌培養(yǎng)，送重癥監(jiān)護室予以治療，患者在9月5日12點死亡?；颊咴?月5日下午血液細(xì)菌培養(yǎng)為咽峽炎鏈球菌，對紅霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，對青霉素頭孢類藥物敏感，血液真菌培養(yǎng)為白色念珠菌，對各類抗真菌藥物均敏感，真菌1,3葡聚糖77.83pg/ml，內(nèi)毒素定量試驗24.19pg/ml，均明顯升高。

以下是患者2011年就診我科和現(xiàn)在術(shù)前門診咽部改變，如圖1、2，及者術(shù)前CT（圖3）術(shù)后（圖4），腫塊對應(yīng)頸椎前組織情況。

圖1 患者2011年就診我科門診圖片

圖2 患者2016年8月咽部圖片

圖3 術(shù)前CT

圖4 術(shù)后CT

2 討論

病例經(jīng)我院全院大會診考慮患者死亡原因為顱內(nèi)、椎管內(nèi)細(xì)菌并發(fā)真菌感染死亡。我們可以復(fù)習(xí)一下咽部對照頸椎解剖：咽位于頸椎前方，上起顱底，與顱底之間隔有咽腱膜，下至第6頸椎下緣平面，位于環(huán)狀軟骨下接食道入口，后壁扁平，與椎前筋膜相鄰，咽后壁薄，在中線區(qū)僅咽縫[3]，頸椎椎前筋膜有淺層韌厚，深層薄弱兩層 ，其境界清楚，在椎體及椎間盤前方二者之間不包含任何重要結(jié)構(gòu)[4]，正常咽后壁X線為3.5mm，下咽后壁不超過10mm[5，6]?；颊咴谑中g(shù)后咽部癥狀無改善疼痛，肩頸脹痛，間接喉鏡檢查有梨狀窩有膿性分泌物感染，在患者家屬后來追訴病史中10天發(fā)熱史及治療史，猜測患者在診所長時間使用了抗生素+激素治療，咽部表面炎癥控制，但咽深部炎癥沒控制并出現(xiàn)椎管內(nèi)及顱內(nèi)炎癥，由從最后的血液細(xì)菌+真菌培養(yǎng)為咽峽炎鏈球菌+侵襲性白色念珠菌可以看出患者最后死于這兩種感染。該細(xì)菌咽峽炎鏈球菌是人體的正常菌群，能在人體口腔、咽喉、腸道及陰道分離出來[7]，但隨著廣譜抗生素、激素的使用，現(xiàn)咽峽炎鏈球菌成為臨床致病菌，曾在賈冬等[8]的報道中咽峽炎鏈球菌并發(fā)縱膈膿腫導(dǎo)致死亡，國內(nèi)外也有并發(fā)腦膿腫、腦膜炎的報道[9，10]。而白色念珠菌也是人體正常菌群，在上呼吸道及消化道寄生[11]，患者在這次頸部CT檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)粉碎破壞并聯(lián)系血清真菌1,3葡聚糖內(nèi)毒素定量試驗[11，12]，根據(jù)放射科及脊柱科專家認(rèn)為與侵襲性真菌感染影像有相似性。患者家屬后來追訴病史中10天發(fā)熱史，患者極可能全身使用過激素治療，在患者長時間使用抗生素及激素后使得這兩種本來為人正常菌群變?yōu)橹虏【?/p>

此患者支撐喉鏡咽后壁電刀手術(shù)后，咽部疼痛在在外診所使用較長時間抗生素治療及局部激素治療，咽部癥狀緩解但出現(xiàn)加重性肩頸疼痛，當(dāng)時我科經(jīng)驗性治療上考慮患者年紀(jì)大，可能因支撐喉鏡頭后仰過伸引起椎體間不穩(wěn)壓迫頸神經(jīng)根引起，因此會在建議患者行頸椎磁共振檢查及脊柱科就診時均遭到拒絕時應(yīng)要強烈要求患者檢查及就診，避免漏診。但在其后討論中，聯(lián)系術(shù)后頸部CT，有頸椎椎體暴露，考慮我們在支撐喉鏡下頭后仰狀態(tài)切除病變并電刀燒灼基底部時極可能將椎前筋膜破壞，而患者的不規(guī)范使用抗生素及激素治療，使得人體的正常菌群通過這個解剖改變?yōu)橹虏【?，從最開始感染刺激頸椎管內(nèi)神經(jīng)根引起肩頸疼痛并到后來病情發(fā)展到椎管內(nèi)、顱內(nèi)感染，使得病情惡化不能控制，至死亡。

從上所述，我們得到教訓(xùn)一是要了解咽后壁解剖，在支撐喉鏡咽后壁手術(shù)時應(yīng)注意查看CT，設(shè)計手術(shù)深度，二是在患者病情改變時，不能想當(dāng)然經(jīng)驗性處理，應(yīng)要引起足夠重視，盡早完善相關(guān)及診療，三是因詳細(xì)詢問病史，包括病情變化和在外治療方案，盡早有效處理。四是患者家屬因表示我科醫(yī)生沒做處理（因為沒門診記錄）提出賠償，提醒以后門診復(fù)查要掛號并完善門診病歷。

1 李文,史麗英,楊柳,等．T3期聲門型喉癌CO2激光與喉裂開術(shù)的初步研究[J]．華西醫(yī)學(xué),2013,28（1）：53-55．

2 徐真桂，黃志純，季慧．顯微支撐喉鏡手術(shù)致并發(fā)癥25例臨床分析[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012，19(17)：164．

3 孔維佳．耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：367-371．

4 柏樹令．系統(tǒng)解剖學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：72-73．

5 黃勇華,張忻宇,劉士鋒,等．成人下咽部環(huán)后區(qū)正常MRI表現(xiàn)及臨床意義 [J]．臨床放射學(xué)雜志,2013,32（4）：480-485．

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8 賈冬，趙敏．以咽痛為首發(fā)癥狀的咽峽炎鏈球菌感染并發(fā)縱膈膿腫一例報道[J]．中國全科醫(yī)學(xué)．2013，16（8B）：2763-2764．

9 Maliyil J,Caire W,Nair R,et al．Splenic abscess and multiple brain abscesses caused by Streptococcus intermedius in a young healthy man [J]．Proc（Bayl Univ Cent）,2011,24（3）:195-199．

10 沈菊英,葉古祥．咽峽炎鏈球菌引起急性化膿性腦膜炎1例[J]．中國感染與化療雜志,2007,7（5）：355．

11 葉偉成．侵襲性念珠菌感染者lgA抗體檢測的臨床意義[J]．中國熱帶醫(yī)學(xué),2012,12（5）：615-616．

12 朱小敏,周新,韓偉,等．血清半乳甘露聚糖檢測對器官移植術(shù)后侵襲性肺曲霉菌的診斷價值[J]．中國抗感染化療雜志,2005,5(4)：209-211．

13 葛一平,劉維達．侵襲性念珠菌的實驗室診斷[J]．臨床檢驗雜志,2010,28(2)：100-102．

（收稿:2016-09-02 修回：2016-09-30）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.022

1湖南省腦科醫(yī)院耳鼻咽喉科（長沙，410007）

余麗亞,主治醫(yī)師.Email:414810770@qq.com