舒彩敏 馮蘭芳 吳代強 楊瓊芳 季巧英

●藥物與臨床

低分子肝素對慢性阻塞性肺病急性加重患者D-二聚體、肺動脈壓力的影響

舒彩敏 馮蘭芳 吳代強 楊瓊芳 季巧英

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。在全球范圍內(nèi)，COPD是引起死亡的主要原因，且病死率不斷增長[1]。COPD疾病相關的死亡大多數(shù)發(fā)生在急性加重期，其住院期間病死率為8%，1年隨訪病死率增至23%[2]。COPD急性加重期（AECOPD）是COPD疾病進展的進一步惡化，而臨床上常規(guī)治療措施如擴張支氣管及抗感染治療等效果并不十分理想[3]。因此目前臨床上試圖通過降低患者血液黏稠度來降低肺動脈壓以改善療效。本研究旨在觀察低分子肝素對AECOPD患者血液D-二聚體水平及肺動脈壓力的影響，以評估低分子肝素在AECOPD治療中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年4月至2015年10月本院呼吸內(nèi)科收治的AECOPD住院患者共60例，其中男40例，女20例，年齡52～83（64±7）歲；診斷均符合2012年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治指南》并符合該指南低分子肝素抗凝治療標準，排除低分子肝素抗凝治療禁忌證患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例，兩組患者性別、年齡、病程、肺功能FEV1%[第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）]、PCO2、PO2等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療，包括低流量吸氧、抗感染、化痰、止咳、平喘、強心、利尿、擴血管等，觀察組則在此基礎上予以低分子肝素鈣（商品名：速碧林；批號：J20130168；英國葛蘭素史克公司生產(chǎn)）4 000U皮下注射，2次/d，持續(xù)治療7d。

表1 兩組AECOPD患者一般資料的比較

1.2.2 檢測方法 患者于入院24h內(nèi)及治療7d后抽取空腹靜脈血5ml，置于抗凝試管內(nèi)，采用VIDAS全自動免疫分析系統(tǒng)行快速酶聯(lián)免疫吸附試驗測定D-二聚體水平；采用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲儀測定安靜狀態(tài)下肺動脈收縮壓（PASP），檢查均由同一位醫(yī)師操作；根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治指南》2012年修訂版的診斷標準進行呼吸困難評分（mMRC）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SSPS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后D-二聚體水平及肺動脈壓力比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后D-二聚體水平及肺動脈壓力比較

由表2可見，兩組患者治療前D-二聚體水平及肺動脈壓力比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后均明顯下降（均P＜0.05），觀察組治療后兩項指標均較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者mMRC比較 觀察組治療前mMRC（3.89±0.52）分，治療后（2.50±0.41）分；對照組治療前mMRC（3.85±0.49）分，治療后（2.97±0.50）分，兩組患者治療前mMRC比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后均明顯下降（均P＜0.05），與對照組相比，觀察組治療后mMRC評分下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療后不良反應發(fā)生情況 觀察組1例患者注射部位出現(xiàn)皮膚瘀斑，面積12cm×15cm，停藥后1周消失（考慮局部毛細血管損害引起），其他患者無明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

AECOPD患者由于缺氧，二氧化碳儲留引起紅細胞增多，血液黏稠，血流緩慢，易形成血栓栓塞性疾病，而血液高凝狀態(tài)則進一步使COPD加重，造成患者病情進一步惡化，不利于患者的恢復[5]。有研究表明，由于COPD患者血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生肺栓塞及其它血栓栓塞事件的概率是非COPD患者的2倍[6]。D-二聚體作為纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的標志物之一[7]，有研究表明，在AECOPD的患者中，D-二聚體水平均高于正常，且病情越重，D-二聚體水平越高，其可能原因為：（1）AECOPD患者缺氧導致血管內(nèi)皮受損，組織型纖溶酶原激活物（t-PA）分泌增加，纖溶酶生成增加；（2）AECOPD患者經(jīng)長時間凝血激活，造成凝血因子慢性消耗如纖維蛋白溶解亢進。D-二聚體在纖溶的整個過程呈特異性表達，因而是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶活性的敏感標志物之一[8]。由于普通肝素半衰期短，極易引起出血等不良反應，因此一定程度上限制了其在臨床上的應用。低分子肝素是一種低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的低分子片段組成，抗血栓作用和出血作用分離。因此，保持了肝素的抗凝血作用同時也降低了出血的危險，較少引起出血[9]。本研究選擇低分子肝素預防性治療AECOPD患者，治療后該組患者D-二聚體水平明顯下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，與國內(nèi)外的一些研究相一致[10]。通過降低AECOPD患者血液黏稠性、避免患者處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進，可使血液D-二聚體下降，從而緩解患者的臨床癥狀。因此低分子肝素抗凝治療可使患者呼吸困難癥狀明顯改善，mMRC評分下降，本研究結果也證實了這一觀點，觀察組mMRC評分較對照組明顯降低。COPD患者由于長期慢性缺氧可致肺動脈高壓形成，急性加重期炎癥介質(zhì)、神經(jīng)體液因素和低氧引起的肺動脈收縮，可進一步加劇肺動脈高壓，對肺源性心臟病的發(fā)生、發(fā)展起到了一定的促進作用，使病情嚴重及復雜化[11]。本研究結果顯示，觀察組患者使用低分子肝素治療后，肺動脈壓力較對照組明顯下降，這可能與低分子肝素預防性治療后改善患者臨床癥狀、糾正缺氧，從而減輕炎癥介質(zhì)、神經(jīng)體液和低氧血癥所致肺動脈收縮有關，其作用機制有待進一步研究證實。

[1]HuMS.The impact ofCOPD onlung health worldwide:epidemi·ology and incidence[J].Chest,2000,117:1S-4S.

[2]Groenewegan KH,Schols AM,Wouters E F M.Mortality and moa, 'dityrelated factor after hospitalization for acute exacerbation of COPD[J].Chest,2003,124:459-467.

[3]Breilh D,Jougon J,Djabarouti S,et al.Diffusion of oral and intravenous 400mg once-daily moxifloxacin into lung tissueat pharmacokinetic steady state[J].J Chemother,2013,15(6):558-562.

[4]康健,趙鳴武,周新,等.對慢性阻塞性肺疾病的新認識[J].中國實用內(nèi)科學雜志,2003,23(2):65-75.

[5]Rizkallah J,Man S F,Sin D D.Prevalence of Pulmonary Embolism in Acute Exacerbations of COPD A Systematic Review and Meta analysis[J].CHEST,2009,135(3):786-793.

[6]Barba R,Zapatero A,Mamo J,et al.Venous thromboemholism in COPD hospitalized patients[J].J Thromb Thrombolysis,2011,21: 82-87.

[7]Shetty R,Seddighzadeh A,Piazza G,et al.Chronic obstructive pulmonary disease and deep vein thrombosis:a Drevalent combination[J].J Thromb Thmmbolysis,2008,26:35-40.

[8]Kearon C,Ginsberg J S,Douketis J,et al.An evaluation ofD-dimer in the diagnosis of pulmonary embdism:a randominzed trial[J]. Ann In-tern Med,2006,144(11):812.

[9]Metheny N A,Clouse R E,Chang Y H,et al.Tracheobron chialaspiration of gastric contents incritically ill tube-fed patients: freguency,outcomes,and risk factors[J].Crit Care Med,2012,34 (4):1007-1015.

[10]Rizkallah J,Man S F,Sin D D.Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD:a systematic review and metaanalysis[J].Chest,2009,135(3):786-793.

[11]Rizkallah J,Man S F,Sin D D.Prevalence ofpulmonary embolism in acute exacerbations of COPD:a systematic review and meta-analysis[J].Chest,2009,135(3):786.

2016-02-23）

（本文編輯：馬雯娜）

322100 東陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科