何以成 陳彥凡 李劍敏 蔡學(xué)定 王良興

肺癌肉瘤13例臨床病理特征及預(yù)后分析

何以成 陳彥凡 李劍敏 蔡學(xué)定 王良興

癌肉瘤是一種癌和異源性肉瘤成分（如骨、軟骨、橫紋肌等）混合而成的惡性腫瘤,好發(fā)于上消化道、皮膚、乳腺等部位。肺癌肉瘤（pulmonary carcinosarcoma，PCS）是一種肺惡性混合瘤，臨床罕見，一般預(yù)后較差[1]。在WHO的肺腫瘤分類中，肺癌肉瘤屬于含肉瘤樣成分的低分化非小細(xì)胞肺癌[2]。本院近年來共收治肺部惡性腫瘤患者5 914例，其中PCS 13例，約占同期肺部惡性腫瘤的0.22%。鑒于其發(fā)生率較低，因此，有必要對(duì)其臨床病理特征、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診，延長患者生存期限，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2000年3月至2015年3月本院收治的PCS患者13例，其中男12例，女1例，年齡54～80歲,平均66.1歲。男性均有長期吸煙史，煙齡20～50年，吸煙指數(shù)400～800年支3例，800～1 000年支5例，＞1 000年支4例。起病癥狀：咳嗽、咳痰5例，痰中帶血7例，胸悶2例，發(fā)熱1例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。胸部CT表現(xiàn)：腫瘤均為中央型；有毛刺、分葉、胸膜牽拉或侵犯胸壁等惡性征象10例，見偏心空洞4例；腫塊位于右上葉5例，左上葉2例，左下葉3例，總支氣管3例；腫塊直徑2～3.9cm 4例，4～5.9cm 4例，≥6cm 5例。所有患者術(shù)前均行支氣管鏡檢查，可見新生物或黏膜充血糜爛，術(shù)前診斷鱗癌6例，腺癌1例，低分化癌未定型4例；手術(shù)病理證實(shí)10例，氣管鏡下腫塊電灼病理證實(shí)2例。手術(shù)方式：手術(shù)治療的10例患者中，行全肺切除3例，行肺葉切除6例，行袖式切除術(shù)1例。病理類型：鱗癌混合纖維肉瘤7例,鱗癌混合梭形細(xì)胞肉瘤1例,鱗癌混合纖維組織細(xì)胞肉瘤1例，腺癌混合纖維肉瘤2例，鱗癌混合骨肉瘤1例，腺癌混合梭形細(xì)胞肉瘤1例；13例患者行病理免疫組化檢查，其中細(xì)胞角蛋白（CK）+（13例），上皮膜抗原（EMA）+（10例），波形蛋白（VIM）+（12例）。13例肺癌肉瘤患者的臨床病理資料見表1。

1.2 治療及隨訪 13例患者中Ⅳ期1例，Ⅲb期1例，Ⅲa期2例，Ⅱ期6例，Ⅰ期3例；術(shù)后化療7例，方案分別為異環(huán)磷酰胺+絲裂霉素+長春地辛或吉西他濱、泰素聯(lián)合卡鉑或順鉑，療程1～5次，其中2例行放療。全組隨訪10例，失訪3例，至觀察結(jié)束時(shí)死亡6例，存活4例。生存時(shí)間3個(gè)月～4年，平均生存19個(gè)月。

表1 13例肺癌肉瘤患者的臨床病理資料

2 討論

PCS是包含癌與肉瘤成分的肺部混合性惡性腫瘤，發(fā)病率很低。本組報(bào)道的13例患者，占同期我院收治肺部惡性腫瘤患者的0.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道的0.2%～0.4%發(fā)病率吻合[3]。PCS患者主要為男性吸煙者，平均年齡65歲，咳嗽、咯血是最常見的癥狀[4]。本組12例為男性患者，平均年齡在65歲左右，且有吸煙史，提示肺癌肉瘤發(fā)病可能與長期大量吸煙有關(guān)[5]。PCS的臨床表現(xiàn)與生長部位和腫瘤大小有關(guān)，多表現(xiàn)為咳嗽、咳血、胸悶、胸痛、胸腔積液、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)也表現(xiàn)為肩痛、聲音嘶啞、杵狀指等肺外癥狀，其臨床表現(xiàn)與其它類型肺癌無特異性差別[6]。有報(bào)道認(rèn)為PSC的發(fā)生部位以右肺及上肺多見[7]，本組病例偏少，難以確定。

PCS的CT表現(xiàn)可分為周圍型及中心型，周圍型多于中央型，且腫塊常較大[5]。支氣管阻塞可導(dǎo)致阻塞性肺炎及肺不張。周圍型PCS邊緣可見分葉及毛刺征，其腫塊密度隨組織成分不同而發(fā)生較大變化,并伴有壞死、空洞及鈣化[8]。本組患者均為中央型，CT密度均介于30～40Hu，與Kim[5]的報(bào)道相似。

1999年的WHO分類中明確提出，肺癌肉瘤中的惡性間葉成分應(yīng)為異源性，腫瘤中惡性的骨、軟骨成分是診斷肺癌肉瘤的重要依據(jù)，從而與肺肉瘤樣癌相鑒別[9-10]。PCS確診依賴于同時(shí)有癌和異源性肉瘤成分。目前認(rèn)為PCS的組織來源是由多能干細(xì)胞分化演變而成[11]。PCS中的癌和肉瘤可以任何比例混合，癌性成分可以是腺癌、鱗癌、肺泡細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌或幾種癌的混合；肉瘤可以為平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤以及骨肉瘤，其中以纖維肉瘤最多見。本組13例患者中主要以鱗癌、腺癌與纖維肉瘤混合組成，癌組織以鱗癌最多見，約占76.9%（10/13），肉瘤組織以纖維肉瘤最多見，約占69%（9/13），與報(bào)道一致[7]。免疫組化對(duì)PCS的診斷及鑒別診斷有幫助，在癌區(qū)以CK、EMA等上皮組織標(biāo)志物陽性表達(dá)多見；而肉瘤區(qū)則呈現(xiàn)波形蛋白（vimentin）、結(jié)蛋白（desmin）、S-100蛋白等間葉組織標(biāo)志物的陽性表達(dá)。本組患者免疫組化發(fā)現(xiàn)癌區(qū)的CK、EMA表達(dá)增高，而肉瘤區(qū)vimentin的表達(dá)增加。

肺癌肉瘤的首選治療方法為手術(shù)治療，其原則與肺癌基本一致，爭取行肺葉或全肺切除，術(shù)中常規(guī)清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)，術(shù)后積極放化療，早期手術(shù)預(yù)后滿意[12]。有關(guān)肺癌肉瘤的預(yù)后尚有爭議。對(duì)于肺癌肉瘤的預(yù)后，有不同的研究結(jié)果，既有認(rèn)為其5年生存率要高于一般肺癌[13]，也有認(rèn)為其預(yù)后比非小細(xì)胞肺癌要差[14]。Olobatoke等[15]認(rèn)為，肺癌肉瘤的預(yù)后僅與腫瘤的大小相關(guān)，直徑＞6 cm的患者生存率明顯下降。本組6例死亡患者中，生存時(shí)間不足1年者2例，1～2年者4例。目前存活4例，1例已隨訪4年，目前無轉(zhuǎn)移征象；1例伴發(fā)肺內(nèi)和皮膚轉(zhuǎn)移。術(shù)前放化療和介入治療對(duì)于腫瘤較大者有一定幫助，能夠提高手術(shù)切除率。而晚期患者或發(fā)生術(shù)后轉(zhuǎn)移者，除放療和化療之外，可以輔以一定的生物免疫及中藥治療，主要目的是為了延長生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。

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2015-11-07）

（本文編輯：馬雯娜）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科（何以成、陳彥凡、蔡學(xué)定、王良興），病理科（李劍敏）

王良興，E-mail：38805@163.com