侯東杰 金永明 陳初勇

●病例報(bào)告

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)取出腰椎旁異物1例

侯東杰 金永明 陳初勇

患者 女，78歲。患者于2015年6月2日因“右側(cè)腰部被槍彈擊中2月余”收住入本院。體格檢查：患者神志清，精神可；皮膚鞏膜無黃染；心肺聽診無明顯異常；腹平軟，無壓痛及反跳痛，包塊未及，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性；右側(cè)腎區(qū)叩痛，右腰部創(chuàng)口已愈合；雙下肢無水腫，病理征陰性。泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)CT檢查：右側(cè)腎臟體積增大，輪廓模糊，內(nèi)可見不規(guī)則斑片狀高密度影，右腎周間隙可見團(tuán)片狀高低密度混雜影，其內(nèi)可見點(diǎn)狀氣體密度影；右側(cè)腹部部分腸管壁增厚毛糙；右側(cè)腹盆腔內(nèi)可見液體密度影，右側(cè)腹膜增厚，右側(cè)腰背部皮下軟組織及肌肉腫脹積氣；右側(cè)腰大肌可見長徑約9mm的類圓形金屬致密影（圖1）。診斷：右腰3椎體旁金屬異物；右腎挫傷。

圖1 CT檢查所見（箭頭示槍彈位置，b圖為a圖橫線所示斷面）

治療方法：采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)取出患者體內(nèi)異物。（1）定位異物位置：PACS影像系統(tǒng)上繪出異物到腰1椎體棘突與腰5椎體棘突連線的垂直線，換算成實(shí)際長度約為3cm；繪出從皮膚到異物垂直線，換算成實(shí)際距離約6.2cm。（2）患者俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位確認(rèn)異物位置；常規(guī)消毒鋪巾后在腰3椎體棘突右側(cè)旁3cm處注入2%利多卡因10ml，待麻醉生效后于穿刺部位皮膚作0.5cm小切口；沿豎脊肌與多裂肌間隙進(jìn)入，槍式咬骨鉗咬除部分阻擋工作套管的橫突骨質(zhì)后插入工作套管；在距皮膚6cm深度處可見槍彈異物，用取石籃持住異物連同工作套管一同取出；手術(shù)歷時(shí)1h，患者術(shù)中失血量30ml?；颊咝g(shù)后第1天即下床行走，無雙下肢麻木癥狀，雙下肢各肌力Ⅴ級，肌張力正常，病理征未引出；于2015年6月7日康復(fù)出院。

討論 自經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)應(yīng)用于椎間盤突出癥治療并取得良好療效[1]以來，該技術(shù)已在臨床上得到迅速推廣，然而利用其微創(chuàng)特長取出患者脊柱旁槍彈異物的報(bào)道少見。從理論上講，無論是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)還是經(jīng)皮腎鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)等都同屬于醫(yī)用內(nèi)鏡范疇，根據(jù)疾病特點(diǎn)選擇上述不同的內(nèi)鏡取出異物都是可行的。本例患者槍彈異物位于腰3椎體右旁、緊貼右側(cè)腰大肌。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是通過經(jīng)皮腎盂通道對腎盂、腎盞和輸尿管上段的疾病進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)[2]，若采用此技術(shù)從右側(cè)腰部經(jīng)腎臟與腰大肌之間建立通道取出異物也是可嘗試的，但其術(shù)后出血、感染、腹腔積液、周圍組織臟器損傷等并發(fā)癥可加重患者原有的損傷[3]。因此，本例患者最終選擇經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)避開腹腔和腎臟原有的損傷從后路成功取出異物。

[1]Hoogland T,Scheckenbach C.Low-dose chemonucleolysis combined with percutaneous nucleotomy in herniated cervical discs[J].Journal of Spinal Disorders,1995,8(3):228-232．

[2]Lahme S,Bichler K H,Strohmaier W L. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic anc calyceal stones[J].European Urology,2001,40(40):619-624.

[3]錢慶鵬,張曉春,那彥群.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥與對策[J].臨床泌尿外科雜志, 2007,22(7):491-493.

2015-08-24）

（本文編輯：李媚）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院脊柱外科中心

金永明，E-mail：1041456521@ qq.com