徐小群 許多 吳蒸

聚焦解決模式在改善甲狀腺癌手術(shù)患者圍術(shù)期負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的應(yīng)用效果

徐小群 許多 吳蒸

甲狀腺癌是常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%[1]，居頭頸部惡性腫瘤的首位。一旦被確診為惡性腫瘤，患者會(huì)產(chǎn)生巨大的心理壓力，往往表現(xiàn)為惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的消極情緒反應(yīng)[2]。研究表明，甲狀腺癌患者大多存在焦慮、抑郁等不良情緒，生存質(zhì)量較低[3]。手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法，患者在圍術(shù)期容易出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、食欲下降、認(rèn)知功能減退、自信心不足等，根治術(shù)后容易并發(fā)喉痙攣、喉返神經(jīng)損傷、手足抽搐、創(chuàng)口出血、甲狀腺體位綜合征等并發(fā)癥，并需要終身服用甲狀腺素片。聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來(lái)的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能、給予希望的臨床干預(yù)模式[4]。目前，該模式在國(guó)內(nèi)外臨床護(hù)理領(lǐng)域得到越來(lái)越多的關(guān)注。本院將聚焦解決模式應(yīng)用到甲狀腺癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2015年5至12月?lián)衿诩谞钕侔└问中g(shù)患者80例，均符合甲狀腺癌診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭痛、頭暈史，高血壓，胃炎，頸椎病，心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，觀察組男13例，女27例，年齡29～71（40.9±6.10）歲；手術(shù)時(shí)間40～135（69.7±31.1）min；行患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)＋峽部切除術(shù)＋六區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)26例，雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)＋患側(cè)六區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)11例，甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)3例。對(duì)照組男15例，女25例，年齡25～62（39.21±6.11）歲；手術(shù)時(shí)間35～150（65.9± 25.7）min；行患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)＋峽部切除術(shù)＋六區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)23例，雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)＋患側(cè)六區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)15例，甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)2例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者手術(shù)均采用全身麻醉、氣管插管方式。

1.2 方法 對(duì)照組按照甲狀腺手術(shù)進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予聚焦解決模式護(hù)理，主要步驟為：描述問(wèn)題，構(gòu)建具體可行的目標(biāo)，探查例外，給予反饋，評(píng)價(jià)進(jìn)步。在患者圍術(shù)期的不同階段包括入院當(dāng)天、術(shù)前1天、術(shù)后第3天和出院前1天，與患者進(jìn)行每次10～15min的面對(duì)面交流，并當(dāng)場(chǎng)記錄談話內(nèi)容。

1.2.1 描述問(wèn)題 入院后，病區(qū)責(zé)任護(hù)士積極主動(dòng)向患者進(jìn)行自我介紹，結(jié)合病史對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，了解患者的心理狀態(tài)，建立積極向上的樂(lè)觀情緒戰(zhàn)勝疾病，緩解負(fù)性情緒。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)，介紹手術(shù)室的環(huán)境，發(fā)放手術(shù)室有關(guān)宣傳圖片，告知患者及其家屬甲狀腺癌的治療方法及效果，指導(dǎo)頸部體位鍛煉，觀看甲狀腺癌手術(shù)錄像，讓患者對(duì)手術(shù)具有感性的認(rèn)識(shí)。護(hù)士采用聚焦解決模式的關(guān)注方法詢問(wèn)患者“您學(xué)會(huì)了術(shù)后如何進(jìn)行術(shù)后引流管自我護(hù)理了嗎？”繼而深入向患者講解術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)，并介紹同一病房?jī)?nèi)成功護(hù)理的患者，督促其在病友的支持下不斷增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 構(gòu)建具體可行的目標(biāo) 責(zé)任護(hù)士為患者構(gòu)建術(shù)后護(hù)理的具體目標(biāo)。假設(shè)患者現(xiàn)有的疾病及其存在的護(hù)理問(wèn)題得以逐步解決后，患者的術(shù)后護(hù)理問(wèn)題會(huì)發(fā)生哪些改變？例如，若術(shù)后您的一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺被切除后，您的激素水平會(huì)發(fā)生哪些改變？需要哪些藥物進(jìn)行補(bǔ)充治療？若術(shù)中您的一側(cè)頸部淋巴結(jié)被清掃后，您需要進(jìn)行頸部的康復(fù)訓(xùn)練嗎？頸部康復(fù)訓(xùn)練的方法有哪些？每日訓(xùn)練的時(shí)間及次數(shù)是多少？若術(shù)后您的頸部有一根留置引流管，這根引流管需要留置幾天？引流管留置期間，您和家人需要怎樣觀察引流管？若術(shù)后引流管內(nèi)引流出大量新鮮的血液，您需要及時(shí)告知護(hù)士嗎?術(shù)后多久可以進(jìn)食？是直接進(jìn)普食，還是先進(jìn)一些流質(zhì)再逐漸改變，最后進(jìn)普食？醫(yī)院組織病友聯(lián)誼會(huì)，鼓勵(lì)患者多參加社交活動(dòng)，鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)傾訴，學(xué)會(huì)自我減壓。

1.2.3 探查例外 確立護(hù)理目標(biāo)后與患者繼續(xù)探討術(shù)后發(fā)生哪些問(wèn)題被其意外解決，引導(dǎo)患者深入探討這些“意外”之下隱藏的一些科學(xué)護(hù)理方法。例如，您頸部的敷料有沒(méi)有脫落下來(lái)？您當(dāng)時(shí)是怎么處理的?您當(dāng)時(shí)的處理合適嗎？

1.2.4 給予反饋 護(hù)理人員與患者及其家屬對(duì)對(duì)策實(shí)施的全過(guò)程進(jìn)行探討，搜集患者及其家屬對(duì)以上計(jì)劃實(shí)施的意見(jiàn)及建議。為正確評(píng)價(jià)患者的行為，采用“反饋與刻度化提問(wèn)相結(jié)合”細(xì)化當(dāng)下可能的前進(jìn)目標(biāo)。如您認(rèn)為自己現(xiàn)在的舒適度可以評(píng)幾分？您的創(chuàng)面愈合情況可以評(píng)幾分？在患者給出評(píng)分后，先予以正面評(píng)價(jià)，以此增強(qiáng)患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心，發(fā)現(xiàn)他們?yōu)榻鉀Q這一問(wèn)題所付出的努力。通過(guò)交談，及時(shí)指出他們?cè)谡w措施實(shí)施的過(guò)程中存在的不足，引導(dǎo)其及時(shí)進(jìn)行糾正。教會(huì)患者及其家屬以最佳的方法解決他們目前存在的健康護(hù)理問(wèn)題。

1.2.5 評(píng)價(jià)進(jìn)步 出院階段，通過(guò)與患者及家屬的交談對(duì)其在住院期間所取得的整體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，肯定其所取得的成績(jī)。并為其出院后的康復(fù)階段制定下一步可行性目標(biāo)，鼓勵(lì)患者及其家屬繼續(xù)努力，爭(zhēng)取早日痊愈。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評(píng)量表（SAS） 采用Zung焦慮自評(píng)量表[6]，SAS由20個(gè)項(xiàng)目組成，包括心理感受和軀體癥狀兩部分，以總分為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)并換算成標(biāo)準(zhǔn)分。采用1～4級(jí)評(píng)分，其中15個(gè)條目為正向評(píng)分題，依次評(píng)分為1、2、3、4分，另5個(gè)條目為反向評(píng)分題，依次評(píng)分為4、3、2、1分；將各題的得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分；標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為正常，50～60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表（SDS） 采用美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院Zung[7]1965年編制的抑郁自評(píng)量表（SDS），由20個(gè)問(wèn)題組成。評(píng)定采用1～4制計(jì)分，評(píng)分時(shí)間為過(guò)去1周內(nèi)。SDS的總分等于各條目得分之和，其中第2、5、6、11、12、14、16、17、18和20題為反序計(jì)分。各題的得分相加為總分，總分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。SDS的評(píng)定結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分來(lái)定：＜50分為無(wú)抑郁、≥50分且＜60分為輕微至輕度抑郁、≥60分且＜70分為中至重度抑郁、≥70分為重度抑郁。

1.3.3 生活質(zhì)量量表（QLQ）-C30 采用歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）研制的QLQ-C30中文版[8]。包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能和社會(huì)功能5個(gè)功能子量表，3個(gè)癥狀子量表（疲勞、疼痛、惡心嘔吐），1個(gè)經(jīng)濟(jì)狀況子量表和1個(gè)總體健康狀況子量表（QL），共有30個(gè)條目。除第29和30個(gè)條目采用1～7分計(jì)分外，其余各條目均有代表4個(gè)等級(jí)的備選答案,以1～4分計(jì)分。其中功能子量表和總體健康狀況得分越高，說(shuō)明功能狀況和生活質(zhì)量越高；而癥狀和經(jīng)濟(jì)狀況子量表得分越高，說(shuō)明癥狀越多，生活質(zhì)量越差。此量表經(jīng)廣泛專家論證，具有很好的信效度。

以上3種量表測(cè)評(píng)由專門(mén)培訓(xùn)過(guò)的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由患者自行填寫(xiě)，每種量表發(fā)放問(wèn)卷80份，回收80份，有效問(wèn)卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較（分）

由表1可見(jiàn)，干預(yù)前，兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.51、0.05，均P＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較干預(yù)前稍增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.867、-0.309，均P＞0.05）。觀察組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.024、3.56，均P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

由表2可見(jiàn)，干預(yù)前，兩組患者在軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、癥狀（如疲倦、惡心嘔吐、疼痛）、經(jīng)濟(jì)困難、整體健康狀況等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)后7d生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后7d生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

由表3可見(jiàn)，干預(yù)后，除了經(jīng)濟(jì)困難方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者在軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、癥狀（疲倦、惡心嘔吐、疼痛）及整體健康狀況方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺癌手術(shù)患者存在明顯的心理異常，不僅表現(xiàn)出對(duì)疾病的恐懼、對(duì)治療效果的期待，對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，種種問(wèn)題也使其焦慮、抑郁的情緒更為明顯，也將影響圍手術(shù)期的治療效果，因此在護(hù)理上要采取相應(yīng)的干預(yù)措施，改善患者的負(fù)性情緒與生活質(zhì)量，是本研究的重點(diǎn)。

3.1 聚焦解決模式有利于緩解甲狀腺癌手術(shù)患者圍術(shù)期的焦慮、抑郁情緒 癌癥患者常常會(huì)感到較大的心理壓力，而抑郁和焦慮是患有癌癥患者最易見(jiàn)到的消極情緒的應(yīng)激反應(yīng)，它既帶有一般患者的心理特點(diǎn)，又帶有癌癥患者的心理因素[9]。這些消極情緒的反應(yīng)對(duì)腫瘤患者治療產(chǎn)生極大的影響，導(dǎo)致患者被動(dòng)接受治療，機(jī)體免疫功能下降，嚴(yán)重影響治療效果，造成患者的復(fù)發(fā)增多，生存率下降。與其他癌癥相比較而言，甲狀腺癌算是一種病情比較緩和且較常見(jiàn)的腫瘤，主要以手術(shù)治療為主。甲狀腺癌患者的精神壓力源于對(duì)腫瘤的恐懼、術(shù)后疼痛的困擾、家庭經(jīng)濟(jì)因素、家屬態(tài)度等，特別是女性患者對(duì)術(shù)后頸部美觀程度的擔(dān)憂。因此護(hù)理上應(yīng)注意：耐心對(duì)患者講解甲狀腺疾病的特點(diǎn)及預(yù)后，實(shí)施同伴教育，現(xiàn)身說(shuō)法，與患者深度交流，進(jìn)行心理疏通，幫助患者進(jìn)行心理重塑，增加患者治病的依從性[10]。聚焦解決模式作為能有效解決患者心理問(wèn)題的治療模式，在國(guó)際護(hù)理領(lǐng)域得到眾多學(xué)者的重視和關(guān)注[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后，觀察組患者的SAS評(píng)分及SDS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，觀察組與對(duì)照組在SAS評(píng)分及SDS評(píng)分方面比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，聚焦解決模式可以有效緩解甲狀腺癌患者圍術(shù)期的焦慮、抑郁情緒。該模式通過(guò)護(hù)理人員與患者及其家屬的有計(jì)劃、有目標(biāo)及充滿正能量的深度訪談，大大提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心及正面情緒，幫助患者改變對(duì)癌癥的固有認(rèn)識(shí)，打破“癌癥是絕癥，無(wú)法治療”的錯(cuò)誤觀念，帶領(lǐng)其在正確的方法及目標(biāo)的引導(dǎo)下，以最快的速度，恢復(fù)身心健康。

3.2 聚焦解決模式提高了甲狀腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量 生存質(zhì)量是對(duì)人的軀體精神及社會(huì)適應(yīng)能力進(jìn)行全面評(píng)價(jià)的一項(xiàng)綜合性健康指標(biāo)，也是除存活率外評(píng)價(jià)癌癥患者治療效果最重要的指標(biāo)[12]。負(fù)性情緒的反應(yīng)極大地影響了腫瘤患者治療和預(yù)后，造成腫瘤患者的免疫功能下降，不能主動(dòng)配合治療，影響治療效果，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，復(fù)發(fā)增加，生存率降低[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用聚焦解決模式干預(yù)前兩組患者在生活質(zhì)量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)行聚焦解決模式后，除了處理經(jīng)濟(jì)困難方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者在軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情緒功能、整體健康狀況方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在癥狀方面如疲倦、惡心嘔吐、疼痛方面兩組得分較干預(yù)前升高，這是由于甲狀腺手術(shù)時(shí)被動(dòng)的體位會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如:甲狀腺術(shù)后體位綜合征發(fā)生率44.6%[14]，主要表現(xiàn)為頭頸背部疼痛、惡心嘔吐等，采用聚焦解決模式后，觀察組癥狀條目得分較對(duì)照組低。說(shuō)明聚焦解決模式對(duì)甲狀腺癌手術(shù)患者的干預(yù)是有效的。OLO-C30是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的客觀評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的依據(jù)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)肺癌、肝癌、胃癌、宮頸癌等腫瘤患者的生活質(zhì)量[15]。聚焦解決模式，通過(guò)與患者及其家屬的深度交談，使患者掌握了甲狀腺癌的相關(guān)知識(shí)，消除對(duì)疾病錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，從而積極配合治療。也讓患者感受到其在住院期間能被高度關(guān)注，悉心照料，甚至有部分患者產(chǎn)生了一定的優(yōu)越感。而這種優(yōu)越感，在一定程度上影響著患者積極與醫(yī)護(hù)人員配合，使各類醫(yī)療護(hù)理措施的執(zhí)行率大大提高。

3.3 聚焦解決模式干預(yù)的臨床意義 聚焦解決模式是一種臨床干預(yù)模式，與傳統(tǒng)模式相比，該模式使得護(hù)理過(guò)程更容易被患者接受，更容易激發(fā)患者主動(dòng)參與自我管理。它是一種以患者為中心，通過(guò)護(hù)士與患者及其家屬的多次交談及心理干預(yù)，及邀請(qǐng)他們共同參與病友聯(lián)誼會(huì)，反復(fù)多次的知識(shí)灌輸及不斷強(qiáng)化，大大提高了患者對(duì)自身疾病與相關(guān)護(hù)理知識(shí)的知曉率及掌握程度，督促其逐漸建立戰(zhàn)勝疾病的信心，患者的圍術(shù)期焦慮、抑郁情緒得以緩解，而在不斷消除這些負(fù)性情緒的同時(shí)，患者更能夠以一種積極向上的態(tài)度接受而不是抵制疾病健康護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，提高其住院期間的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，該模式在為患者提供護(hù)理幫助的同時(shí)，更傾向于在不同的階段為患者及其家庭成員有計(jì)劃地提供健康指導(dǎo)及精神支持，為其制定個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)提高護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理形象。

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2016-05-22）

（本文編輯：馬雯娜）

溫州市科技局課題（Y20140620）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室

徐小群，E-mail：754892055@qq.com