陜西省人民醫(yī)院耳鼻喉科(西安710068) 李 智 楊 穎 趙春晨 贠永剛 賈艷萍

?

腭咽弓粘膜瓣在懸雍垂腭咽成形術中的作用研究

陜西省人民醫(yī)院耳鼻喉科(西安710068) 李 智 楊 穎 趙春晨 贠永剛 賈艷萍

目的：經(jīng)典H-UPPP手術以解剖腭帆間隙，切除其內的脂肪組織達到更大的術腔；在此基礎上通過從懸雍垂根部游離部分腭咽弓粘膜，無張力縫合在咽外側壁，盡可能的擴大咽腔的左右徑，使達到更好的手術效果。 方法：將我科2010年3月至2013年2月收治的符合中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣(OSAHS)患者隨機分為H-UPPP和改良組進行手術。觀察兩組患者的術前術后指標及ESS嗜睡量表。 結果：患者術后口咽腔的左右徑改良組明顯高于對照組，兩者比較有顯著差異(P<0.05);術后患者ESS嗜睡量表，明顯優(yōu)于對照組，兩組比較有顯著差異(P<0.05); 改良組術后PSG的指標也明顯優(yōu)于對照組，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：在懸雍垂腭咽成形術中適當游離腭咽弓粘膜，可使手術獲得更大的咽腔左右徑，同時可以減輕術后患者疼痛及達到更好的手術后效果，是一種可以推廣的手術方法。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的治療，根據(jù)不同的阻塞平面有不同的治療方法。對于口咽平面的阻塞，懸雍垂腭咽成形手術(Uvulopalatopharyngoplasty U-PPP)是一種重要的手術方法，而基于腭帆間隙的解剖進行的手術(Han-uvulopalatopharyngoplasty H-UPPP)更是得到了廣大的認可。2010年3月至2013年2月我院耳鼻喉科收治OSAHS患者82例,采用不同的手術方法進行治療，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 病例為2010年3月至2013年2月收治于我院耳鼻喉科的中度OSAHS病例82例，其中男68例，女14例，年齡28～68歲，平均(44.3±3.4)歲。分度標準采用中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組推薦的OSAHS的診斷和外科治療指南。患者入院后隨機分組，采用H-UPPP和改良組進行手術，各41例。術前患者通過檢查阻塞平面定位于腭咽平面，術前均行多導睡眠監(jiān)測(Polysomnography,PSG),確定為中度OSAHS。

2 治療方法

2.1 H-UPPP組：手術均在全麻下進行。常規(guī)切除扁桃體，將軟腭中前1/3作為最高點，切除軟腭口咽面粘膜及腭帆間隙脂肪組織，保留懸雍垂及軟腭鼻咽側粘膜。將鼻咽側粘膜及腭咽弓粘膜分別縫合于口咽部及腭舌弓，縫合時可部分采用褥式縫合，使粘膜更好的緊貼于扁桃體窩內減少死腔。

2.2 改良組：前面步足和H-UPPP一致，在做完腭帆間隙的脂肪切除后，將腭咽弓粘膜從懸雍垂懸相接處向上外側切開，保證腭咽面粘膜能松弛的包裹軟腭缺損縫合于口咽面粘膜上，將獲得的腭咽弓粘膜瓣可以輕松地縫合于腭舌弓粘膜及外上方的軟腭處粘膜。然后將軟腭鼻咽面粘膜翻折縫合于口咽部粘膜殘緣。縫合時同樣利用褥式縫合將腭咽弓粘膜緊貼著扁桃體窩創(chuàng)面，減少死腔。

3 觀察指標 術后48h內使用線性疼痛視覺模擬評分(VAS)方法進行疼痛評估；術前術后及3、6月內復查并使用張口器械測量口咽兩側壁的最大距離、口咽部的前后徑最大距離[1]。術后6月行PSG復查及問卷方式調查患者主觀感受，包括癥狀的改善程度，有無咽痛、咽干、咽異物感、緊繃感，評估治療效果。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPASS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。手術測量數(shù)據(jù)及PSG結果進行配對t檢驗，組間計量資料比較采用獨立t檢驗，組間基數(shù)資料以及手術療效比較采用2檢驗。P<0.05即認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 所有患者術前術后比較，咽腔的左右徑，前后徑明顯擴大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 兩組手術方式術后前后徑比較沒有明顯差異(P>0.05)左右徑比較在術后及術后3月，術后6月比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；同一種手術方式在術后及術后3月比較有明顯差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3月及術后6月比較沒有明顯統(tǒng)計差異(P>0.05),見附表。

3 所有患者術后6月AHI及SaO2較術前均顯著改善,但兩組間比較無明顯差異(P>0.05)兩組手術方式術后縫線脫落、咽部不適感比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，改良組明顯好于H-UPPP組。

附表 兩種手術方式術后及術后3月、6月左右徑比較結果(mm)

討 論

OSAHS在眾多的治療方法中，手術是治療中的重要方面。根據(jù)不同的阻塞平面采取不同的手術方式或采取綜合性的治療方式是治療OSAHS的共識。在眾多的手術方法中，UPPP仍然是最常用的手術方式，它可有效地解除或減輕軟腭及懸雍垂所致的口咽部狹窄或阻塞，得到了廣泛的應用。韓德明等[2]提出了腭帆間隙的概念，提出H-UPPP的手術原則，解剖腭帆間隙，切除多余的脂肪，在不改變軟腭正常的解刨的基礎上獲得更好的手術效果，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生。本手術在H-UPPP手術的基礎上，游離腭咽及軟腭粘膜瓣，使之盡可能向外游離，使縫合時幾乎沒有張力，避免術后患者咽部活動時的不適，也盡可能避免咽部活動造成開線，不利于術后恢復及產生不好的手術效果。筆者在手術中體會到術中盡可能多保留腭咽弓粘膜，這樣在縫合時可以使粘膜瓣無張力的緊貼于咽外側壁，不易開線，達到好的手術效果。

在本手術中，由于從懸雍垂根部分離腭咽弓及軟腭部粘膜，術中會得到一個比較大的懸雍垂。這里筆者體會大部分情況下不用處理，術后瘢痕收縮，術后會得到一個理想的咽腔。但任有一部分的懸雍垂確實比較大，比較長，考慮到可能會影響到術后效果，手術中采用“工”字法處理懸雍垂根部進行縮短，具體做法為從懸雍垂根部兩側矩形切除，中間保留約0.3cm左右的蒂部保留足夠的血運，將切除部分上下縫合。術后恢復較好，未出現(xiàn)壞死等結果。

很多報道顯示UPPP 治療OSAHS的成功率為16%～83%，這可能與成功的評定標準和患者的選擇不同有關[3]。但我們也可以看到這個差異是巨大的，一些學者認為術后AHI<50%為手術成功的標準，還有一些學者認為還需加上AHI<20次/h這一標準[4]。所以根據(jù)不同的輕重和不同的阻塞平面和不同的術式采用不同的評分標準才能對這種情況進行客觀的判斷，而不會有這么大的差異。當然，術后隨訪時間的長短也是影響評價成功率的因素，一般隨著時間的延長，成功率呈下降趨勢。Vārendh等[5]對186例行UPPP的患者進行20年的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)其遠期療效約為50%。此外，還有很多因素影響UPPP的成功率，包括BMI、呼吸暫停程度、咽部及面骨的結構異常等[5]。所以進行多中心統(tǒng)一標準的研究對不同術式及不同阻塞平面及嚴重程度進行治療及術后的觀察，才能得出較為可信的手術療效。本組病例選擇腭咽平面阻塞為主，手術后隨訪檢查有比較明顯的效果，當然遠期效果還需要更遠期的觀察。

在臨床中，PSG 指標仍然是診斷OSHAS 的金標準，但國內外許多研究發(fā)現(xiàn)，對于有些OSAHS 患者，從他們的主觀癥狀中我們很難判斷出PSG 測量指標的輕重，相反從PSG 結果我們也無法估計患者癥狀的嚴重性，即他們的主觀癥狀的嚴重性和PSG客觀指標不相符。迄今也尚無資料明確AHI 在< 5次/h 或> 30 次/h 的對無癥狀患者的臨床意義[6]，所以AHI 并不是評判OSAHS 的絕對標準。本研究中一方面檢查患者的手術前后PSG，同時也從線性疼痛視覺模擬評分(VAS)方法進行疼痛評估，也采用問卷的方式來了解患者的主觀感受，能更全面的評估兩種手術的優(yōu)劣。

綜合性治療OSAHS是許多專家的共識，但在眾多的方法中，手術尤其是UPPP治療中應用最多，療效最為可靠地手術方式，對該手術也進行了各種改良。本手術也是在嘗試對手術進行改進，并采用線性疼痛視覺量表來描述患者的感受?？偟膩碚f采用游離腭咽弓粘膜瓣能很好的擴大患者的口咽左右徑，同時也能減少術后的并發(fā)癥。

[1] 孫中武，郭 星.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征口內測量新方法[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40(3)：224-225.

[2] 韓德民.睡眠呼吸障礙外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:125.

[3] Yousuf A,Beign Z,Khursheed R S,etal. Clinical predictors for successful uvulopalatoph- aryngoplastyn the management of obstructive sleep apnea[J].Int J Otolaryngol,2013,2013:290265．

[4] Tuncel U,Inancl I H M,Kurkcuoglu S S,etal.Can the Muller maneuver detect mnltilevel obstruction of the upper airweay in patients with obstructive sleep zpnea syndrome[J].Kulak Burun Bogazhtis Derg，2010,20:84-88.

[5] Varendh M, Berg S, Andersson.Longterm follow-up of patients operated with Uvulopalato- pharyngoplast from 1985 to 1991[J]．Respir Med，2012,106:1788-1793.

[6] Braga A,Grechi T H,Eckel A,etal．Predictors of unvlopalatopharyngoplasty success in thetretmeng of obstructive sleep apnea syndrome[J]．Sleep Med,2013,14:1266-1271.

(收稿：2016-06-12)

睡眠呼吸暫停，阻塞性/外科學 通氣不足 @懸雍垂腭咽成形術 @腭咽弓

R766

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.035