譚立新

摘要：目的 分析研究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在簡(jiǎn)化護(hù)理病歷書寫中的作用。方法 隨機(jī)抽取我院2014年6～11月的產(chǎn)科護(hù)理病歷120份作為研究對(duì)象，將實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（簡(jiǎn)稱CQI）模式前進(jìn)行檢查評(píng)分，抽取2015年1～6月的產(chǎn)科護(hù)理病歷120份作為研究對(duì)象，將實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式后進(jìn)行檢查評(píng)分，對(duì)比分析患者在實(shí)施CQI前后的病歷缺陷情況以及在實(shí)施CQI之前存在問題的人數(shù)。結(jié)果 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式后的病歷缺陷情況明顯低于實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)原理（P<0.05）。結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理病歷書寫后，缺陷病歷明顯下降，有效的提高了護(hù)理病歷的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；病歷書寫；作用

護(hù)理病歷書是對(duì)患者在住院護(hù)理的整個(gè)過程中進(jìn)行客觀的記錄，是護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志及處理醫(yī)療紛爭(zhēng)的重要依據(jù)[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠使護(hù)理質(zhì)量管理保證一個(gè)良性循環(huán)，在病歷書寫中起到了簡(jiǎn)化書寫、節(jié)省時(shí)間的作用，提高護(hù)理病歷的質(zhì)量，能夠有效的防范護(hù)理糾紛，應(yīng)該被廣泛采用。

1 資料與方法

1.1一般資料 將隨機(jī)抽取2015年6～11月份歸檔的120份病歷作為觀察組，將觀察組患者的病歷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后進(jìn)行評(píng)分后與實(shí)施前進(jìn)行對(duì)比，隨機(jī)抽取2015年1～6月份歸檔的120份病歷作為對(duì)照組，將對(duì)照組患者的病歷進(jìn)行逐份的檢查并進(jìn)行評(píng)分，并將在書寫中存在的問題進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。兩組病歷在書寫人員、病種、考核標(biāo)準(zhǔn)均無(wú)顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 首先，成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，小組成員必須為全科護(hù)理人員，護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)負(fù)責(zé)抽查病歷的護(hù)理情況，主管護(hù)師擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)，對(duì)病歷的質(zhì)控進(jìn)行負(fù)責(zé)，其余的全科護(hù)理護(hù)師要在工作期間完成各項(xiàng)護(hù)理記錄，不僅要客觀公正真實(shí)的對(duì)患者病情的變化和整個(gè)護(hù)理過程進(jìn)行記錄，同時(shí)，護(hù)理人員進(jìn)行的病歷書寫每字每句都具備法律效力，要求記錄人員必須嚴(yán)謹(jǐn)。全員都需要參與整個(gè)實(shí)施過程并及時(shí)對(duì)所了解的信息作出整改意見，從而及時(shí)準(zhǔn)確掌握病歷書寫存在的缺陷。另外，要認(rèn)真組織持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員和全員護(hù)士的培訓(xùn)，增加病歷書寫人員相關(guān)知識(shí)，定期護(hù)理病歷書寫質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而了解書寫中的新要求和新規(guī)定，便于正確解答其它科室提出的疑難問題[2]。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)內(nèi)容，每份病歷滿分為100分，體溫單30分，醫(yī)囑單30分，護(hù)理記錄單40分，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組隨時(shí)對(duì)病歷書的質(zhì)量進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析討論和總結(jié)，重點(diǎn)問題重點(diǎn)分析，并提出整改的辦法。建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于每份病歷在90以上的給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于每份病歷在90分以下的進(jìn)行一定責(zé)罰。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)，如果P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分析比較觀察組在實(shí)施CQI之前和對(duì)照組存在問題人數(shù)進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)之后，體溫單、醫(yī)囑單以及護(hù)理記錄單的存在問題人數(shù)下降，所以歸檔病歷中缺陷也有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的指導(dǎo)思想是以護(hù)理質(zhì)量為核心，全員參加為基礎(chǔ)，所以必須要保證護(hù)理病歷書寫人員的相關(guān)專業(yè)知識(shí)水平。護(hù)理護(hù)士作為病歷書寫人員，必須具備較強(qiáng)的法律意識(shí)，不斷加強(qiáng)對(duì)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，使之在書寫過程中做到客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整和及時(shí)的書寫，真實(shí)的記錄患者病情的變化和程度。要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和患者的溝通交流，更加了解患者的需求和情況，確保記錄的一致性，從而防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。而且，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠使病歷書寫有系統(tǒng)、有步驟的進(jìn)行質(zhì)量管理，從中能夠看出病歷書寫人員是否具備較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和技能，也能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)缺點(diǎn)和錯(cuò)誤。在新規(guī)定的護(hù)理?xiàng)l例中明確規(guī)定了病歷的重要作用，在一定程度上具有較強(qiáng)的法律意義。

實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果的重要途徑是監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，通過PDCA循環(huán)法，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行全過程、全方位的質(zhì)量控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中存在的一些問題，在討論分析之后，及時(shí)的對(duì)結(jié)果進(jìn)行糾正和反饋[4]。在整個(gè)質(zhì)量改進(jìn)的過程中，標(biāo)準(zhǔn)的制定、執(zhí)行、改進(jìn)和修訂也是一種循環(huán)，每循環(huán)一次，原有的標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)被修改一次，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)也就提高了，從而質(zhì)量也就得到了提高。

通過研究對(duì)比我們可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者和對(duì)照組患者在實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)之前和對(duì)照組患者的體溫單、醫(yī)囑單以及護(hù)理記錄單等病歷中存在的問題人數(shù)差異較小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是在實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)之后的體溫單、醫(yī)囑單以及護(hù)理記錄單等病歷缺陷數(shù)量明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在簡(jiǎn)化護(hù)理病歷書寫中起到關(guān)鍵并且重要的作用。

綜上所述，我院通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在簡(jiǎn)化護(hù)理文件中的作用，規(guī)范了病歷書寫的管理，形成了每個(gè)層級(jí)都有相應(yīng)的管理，每個(gè)人都有相應(yīng)工作的監(jiān)督體系，保證了對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行及時(shí)有效的檢查和監(jiān)督，保證護(hù)理病歷書寫的合理性和正確性，同時(shí)，能夠增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感和責(zé)任心，從而提高了患者對(duì)護(hù)理人員的滿意程度，有利于醫(yī)患人員的和諧相處。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊蓮花，曾濤.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理病歷書寫中的應(yīng)用[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（36）：8883.

[2]林美玉.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法在中醫(yī)護(hù)理病歷文件書寫管理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（7）：113-114.

[3]周麗萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在簡(jiǎn)化護(hù)理病歷書寫中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（36）：109-110.

[3]陳晶，沈蓉，周穎.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理電子病歷書寫中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（4）：32-33.

編輯/肖慧