余昌胤 覃曉龍 劉仕方 等

[摘要] 加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，是健全和提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、服務(wù)能力的基礎(chǔ)，構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)教育體系是培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學(xué)生的關(guān)鍵。本文通過(guò)對(duì)遵義醫(yī)學(xué)院2010級(jí)全科醫(yī)學(xué)生在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)實(shí)習(xí)的認(rèn)識(shí)及原因分析，結(jié)合醫(yī)療聯(lián)合體的功能特點(diǎn)和文獻(xiàn)研究，提出依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)基地的舉措。明確各級(jí)醫(yī)院職責(zé)，加強(qiáng)成員單位臨床教學(xué)管理制度建設(shè)和師資隊(duì)伍培養(yǎng)，建立縣級(jí)醫(yī)院臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展互助學(xué)習(xí)以及提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力等，以保障全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療聯(lián)合體；全科醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R193.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（a）-0136-05

Based on regional medical association for developing general practice clinical teaching hospital

YU Changyin QING Xiaolong LIU Shifang CHEN Lingli

Department of General Practice， Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi 563000， China

[Abstract] The construction of basic medical and health care team with general practice as the focal point， which lays a foundation for perfecting and improving the basic medical and health service systems and capabilities， should be strengthened. The key to cultivate qualified general medical students lies in the general medicine education system. This paper aims to summarize the experience of the undergraduate class of 2010 implementing the clinical teaching of General Practice in Regional Medical Association， taking view about the characteristics and document research of medical association， and finally put forward the measures to build general medicine education system relying on regional medical association. By defining the responsibilities of hospitals at various levels， enhancing the construction of clinical teaching management system and the cultivation of teaching staff， establishing clinical skill experimental teaching centre in county hospital， guiding the students to perform mutual learning， and improving service capabilities of basic medical institutions， it should ensure the quality of talent cultivation and promote the development of clinical teaching in General Medicine.

[Key words] Medical association； General practice； Clinical teaching

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要組成部分。全科醫(yī)學(xué)是面向個(gè)體、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及醫(yī)學(xué)心理學(xué)、人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容的一個(gè)綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康維護(hù)與促進(jìn)為方向的照護(hù)。2010年國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、教育部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》，重點(diǎn)是為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才，并要求農(nóng)村定單定向醫(yī)學(xué)生按照全科醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行培養(yǎng)[1]。因此，構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)基地，既要滿足《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》基本標(biāo)準(zhǔn)，又能使學(xué)生掌握更多人文知識(shí)、康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力、溝通技巧等全科特色知識(shí)體系，才能培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師[2]。充分利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生，有助于提高全科醫(yī)學(xué)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和實(shí)習(xí)質(zhì)量，使其盡快適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。本文總結(jié)遵義醫(yī)學(xué)院（以下簡(jiǎn)稱“我?！保┰卺t(yī)聯(lián)體內(nèi)開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)并調(diào)查學(xué)生對(duì)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)習(xí)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合文獻(xiàn)研究，探討在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)基地建設(shè)的舉措。

1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體功能特點(diǎn)

醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療資源縱向整合的新舉措，是以三級(jí)綜合醫(yī)院為核心、區(qū)域內(nèi)的專科醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員組成的跨資產(chǎn)、跨行政隸屬關(guān)系的利益共同體和責(zé)任共同體?；颊呖勺栽高x擇就近的醫(yī)聯(lián)體單位簽約就診，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以享受基層醫(yī)院與三級(jí)甲等醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診、專家社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等協(xié)調(diào)和連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，目的是提高服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)資源共享，引導(dǎo)合理就醫(yī)和健康管理，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診提供全程、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)[3]。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施過(guò)程中可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)獨(dú)立法人地位不變、資產(chǎn)隸屬關(guān)系不變、財(cái)政投入渠道不變和機(jī)構(gòu)功能定位不變。但從功能上醫(yī)聯(lián)體內(nèi)既有開(kāi)展疑難疾病、危急重癥診治以及教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的三級(jí)甲等醫(yī)院；又有承擔(dān)縣域居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診任務(wù)的縣級(jí)綜合醫(yī)院；以及維護(hù)當(dāng)?shù)鼐用窠】禐橹行模C合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)、行使縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)委托的衛(wèi)生管理職能的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心，其功能組成基本滿足全科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的需求。為使全科醫(yī)學(xué)生既能掌握臨床醫(yī)學(xué)基本技能，又能掌握全科醫(yī)學(xué)特色知識(shí)，綜合考慮各成員單位醫(yī)療技術(shù)、師資情況及生活設(shè)施等，我校全科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)安排在三級(jí)甲等醫(yī)院、縣級(jí)綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。同時(shí)增加在疾病控制中心實(shí)習(xí)以增強(qiáng)其公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

2 全科醫(yī)學(xué)生對(duì)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床實(shí)習(xí)的認(rèn)識(shí)及原因分析

全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后主要到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，在治療疾病的同時(shí)還向患者提供預(yù)防、心理、康復(fù)等醫(yī)療照護(hù)，所提供是以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式。按照病情的輕重，向上級(jí)醫(yī)院及時(shí)轉(zhuǎn)診危、急重癥患者，并為上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)完成治療的患者提供持續(xù)的照護(hù)，直到患者完全康復(fù)。因此，全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是以患者持續(xù)照護(hù)為中心的服務(wù)模式。

目前高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地為高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院、非直屬附屬醫(yī)院的三級(jí)綜合醫(yī)院以及二級(jí)甲等以上綜合醫(yī)院，尚未有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為臨床實(shí)踐教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。我校調(diào)查結(jié)果顯示三級(jí)甲等醫(yī)院在培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生規(guī)范化操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)患溝通能力發(fā)揮重要作用；三級(jí)甲等醫(yī)院老師查房質(zhì)量高，有帶教經(jīng)驗(yàn)，能識(shí)較多疑難病例；但工作繁忙，科室各層次學(xué)習(xí)人員多，獲得操作機(jī)會(huì)少[4]。這與國(guó)內(nèi)在三級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為帶教老師水平較高但臨床操作技能培訓(xùn)與實(shí)踐不夠的研究結(jié)果一致[5]。反映了目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院接收培訓(xùn)人員層次多、臨床工作負(fù)荷處于超飽和狀態(tài)有關(guān)[6-7]。

縣級(jí)醫(yī)院是實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的關(guān)鍵，主要開(kāi)展縣域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診任務(wù)；并承擔(dān)縣域內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)職能。我校調(diào)查表明全科醫(yī)學(xué)生在縣級(jí)醫(yī)院實(shí)習(xí)操作機(jī)會(huì)多，能掌握常見(jiàn)病多發(fā)病的診治，受重視程度高且?guī)熒P(guān)系融洽，醫(yī)療設(shè)備較好；但老師帶教經(jīng)驗(yàn)相對(duì)于三級(jí)甲等醫(yī)院老師差，教學(xué)條件較差、病種和疑難病例相對(duì)少[4]。這與近年來(lái)國(guó)家加大對(duì)縣級(jí)醫(yī)院投入以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革等助推縣級(jí)公立醫(yī)院改革向深層次發(fā)展有關(guān)[8-9]。同時(shí)也反映了縣級(jí)綜合醫(yī)院臨床帶教老師缺乏系統(tǒng)的教學(xué)組織能力培訓(xùn)和缺乏激勵(lì)機(jī)制[7]。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與發(fā)展是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改政策的根本保證，其職能復(fù)雜多樣，包括基本醫(yī)療、婦幼保健、計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生、疾病控制、慢病管理及相關(guān)管理職能。全科醫(yī)學(xué)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)習(xí)，主要是熟悉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作性質(zhì)，參與公共衛(wèi)生服務(wù)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院教學(xué)條件及設(shè)施差、患者少且病種單一，老師帶教經(jīng)驗(yàn)亟待提高，重視操作但欠規(guī)范[4]。這與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本設(shè)施配置不足、醫(yī)師流動(dòng)較大以及缺乏繼續(xù)教育培訓(xùn)、績(jī)效工資制度的落實(shí)不力等多種因素有關(guān)[10-11]；也與貴州省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次逐年減少的現(xiàn)狀關(guān)系密切[12]。

3 依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)基地，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合體發(fā)展

臨床教學(xué)是從醫(yī)學(xué)生過(guò)渡到臨床醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)臨床教學(xué)使學(xué)生掌握臨床思維方法、醫(yī)患溝通技巧以及常見(jiàn)病多發(fā)病的診療原則。針對(duì)全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的工作特點(diǎn)，選擇臨床實(shí)踐教學(xué)基地既要滿足本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，使其能勝任臨床工作；又具有全科醫(yī)學(xué)特色。通過(guò)以醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院為主體，各成員單位參與組建醫(yī)教聯(lián)合體，明確各職能，推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)基地建設(shè)是培養(yǎng)合格全科醫(yī)學(xué)生的根本保證。

3.1 建立適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的縣鄉(xiāng)臨床教學(xué)基地準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

由于《普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定》系1992年由當(dāng)時(shí)的國(guó)家教育委員會(huì)等三部委聯(lián)合，適應(yīng)了當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平和臨床教學(xué)要求。而全科醫(yī)學(xué)作為近年出現(xiàn)的新的衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，其課程設(shè)置和知識(shí)體系有別于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)教育要求和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的職能，制訂滿足本科醫(yī)學(xué)教育基本標(biāo)準(zhǔn)、體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)特色和有利于全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后勝任基層衛(wèi)生工作的臨床教學(xué)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格實(shí)行臨床教學(xué)基地申請(qǐng)、評(píng)審和認(rèn)定制度。作為培養(yǎng)學(xué)校和醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院，有義務(wù)指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體成員單位開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)基地建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體成員單位應(yīng)樹(shù)立教學(xué)相長(zhǎng)的理念，加大教學(xué)投入，完善教學(xué)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療教學(xué)同步發(fā)展。

3.2 明確各級(jí)醫(yī)院明確職責(zé)，確保培養(yǎng)質(zhì)量

核心醫(yī)院重在培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、臨床技能、規(guī)范醫(yī)療行為、患者安全知識(shí)、醫(yī)院感染控制和危急重癥的處理。針對(duì)核心醫(yī)院工作繁忙，各層次學(xué)習(xí)人員多，操作機(jī)會(huì)少等突出問(wèn)題，應(yīng)安排專門(mén)的管理和教學(xué)人員從事全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)，探索病區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人制度，確保學(xué)生在核心醫(yī)院實(shí)習(xí)期間掌握臨床思維、規(guī)范操作和醫(yī)患溝通技巧等內(nèi)容。為培養(yǎng)學(xué)生對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病診治能力和熟悉雙向轉(zhuǎn)診制度等，縣級(jí)醫(yī)院主要開(kāi)展常見(jiàn)病多發(fā)病的診療規(guī)范，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，對(duì)急危重癥和病情穩(wěn)定的判斷，有利于提高及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的能力；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重在培養(yǎng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力、慢性病管理，應(yīng)讓學(xué)生深入基層社區(qū)開(kāi)展義診、健康宣講、疾病調(diào)查等實(shí)踐活動(dòng)，增強(qiáng)學(xué)生以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)觀念和能力，鍛煉學(xué)生的實(shí)際操作、醫(yī)患溝通和分析問(wèn)題的能力，提高學(xué)生的自我效能感[13]。

3.3 完善臨床教學(xué)管理制度

充分利用醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院成熟的臨床教學(xué)管理制度，成員單位應(yīng)逐步完善教學(xué)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職教學(xué)管理人員、完善流程、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋，教學(xué)查房、疑難病例討論制度等，并在績(jī)效分配、年度考核方案和職稱晉升中體現(xiàn)臨床教學(xué)的價(jià)值，正確引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的教學(xué)意識(shí)。培養(yǎng)單位和核心醫(yī)院不定期組織教學(xué)活動(dòng)，開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)交流，探討制度的執(zhí)行及改進(jìn)措施，結(jié)合縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)、工作性質(zhì)和技術(shù)及管理能力，逐步形成具有全科醫(yī)學(xué)特色、適應(yīng)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的教學(xué)管理制度。

3.4 完善信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療教學(xué)信息平臺(tái)共享

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源和教學(xué)資源存在客觀上的差異，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源信息共享，信息化技術(shù)共享平臺(tái)建設(shè)顯得十分重要。目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)均建立了遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、影像會(huì)診系統(tǒng)等。在醫(yī)療信息平臺(tái)的基礎(chǔ)上完善教學(xué)資源共享，有利于全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。

針對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種和疑難病例相對(duì)少的現(xiàn)狀，可充分利用醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院豐富的臨床病例，組織專家編寫(xiě)教學(xué)案例，由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的老師講解供學(xué)生學(xué)習(xí)。依托醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)有的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上開(kāi)展案例式教學(xué)進(jìn)行彌補(bǔ)[14]；也可以依托該平臺(tái)進(jìn)行理論授課和技能培訓(xùn)視頻、在線考試、學(xué)生與老師交流等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)優(yōu)質(zhì)資源共享，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和提升學(xué)習(xí)質(zhì)量。也可利用翻轉(zhuǎn)課堂，針對(duì)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本知識(shí)，如醫(yī)院感染控制、患者安全目標(biāo)、臨床基本技能等，可由醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院組織專家編寫(xiě)劇本、拍攝視頻、出測(cè)試試題、通過(guò)手機(jī)短信或QQ等通訊工具答疑，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并彌補(bǔ)基層網(wǎng)絡(luò)不暢[15]。

3.5 建立臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心

以解決臨床醫(yī)學(xué)教育資源相對(duì)不足的現(xiàn)狀，依托縣級(jí)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院，建立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，配置高水平的全科臨床工作所需的儀器設(shè)備，構(gòu)件基本技能訓(xùn)練、仿真模擬訓(xùn)練和真實(shí)環(huán)境訓(xùn)練模塊，形成“基礎(chǔ)性-綜合性-設(shè)計(jì)創(chuàng)新性”多層次實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系。開(kāi)設(shè)病案分析、臨床思維、綜合分析能力培訓(xùn)及醫(yī)患溝通技巧等實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，開(kāi)展各種穿刺培訓(xùn)、氣管插管術(shù)、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)、包扎固定術(shù)等訓(xùn)練；設(shè)立各種突出基層特色的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診療室、手術(shù)室和病房模擬臨床真實(shí)環(huán)境。建立全數(shù)字化影像圖像教學(xué)系統(tǒng)和手術(shù)直視系統(tǒng)，與學(xué)校的臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心對(duì)接，實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源共享并提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[16]。

3.6 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體成員單位師資隊(duì)伍建設(shè)

帶教老師對(duì)保障學(xué)生臨床實(shí)習(xí)學(xué)有所獲發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，老師在教學(xué)查房、病例討論、理論講授、技能培訓(xùn)等方面的知識(shí)以及在醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通等方面都對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生產(chǎn)生直接和潛移默化的影響。針對(duì)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院老師帶教經(jīng)驗(yàn)不足，可以醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院為依托，利用其優(yōu)良的師資隊(duì)伍，為縣級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)骨干師資，并通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院輻射至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立醫(yī)療與醫(yī)學(xué)教育共享平臺(tái)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)和師資培養(yǎng)[17-18]。學(xué)校和醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院派教學(xué)專家到各成員單位開(kāi)展教學(xué)查房、病例討論、現(xiàn)場(chǎng)講授教學(xué)經(jīng)驗(yàn)等；成員單位帶教老師到核心醫(yī)院進(jìn)修、觀摩，通過(guò)實(shí)行教師資格準(zhǔn)入、講課比賽、技能指導(dǎo)、評(píng)教反饋等手段，以不斷提高成員單位帶教老師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力，對(duì)集中師資培訓(xùn)可以采用角色扮演教學(xué)法提高全科醫(yī)師師資培訓(xùn)效果[19]。

3.7 開(kāi)展CBL、PBL等教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量

醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院幫助成員單位開(kāi)展PBL、CBL等教學(xué)模式改革，通過(guò)在實(shí)踐中提出問(wèn)題，組織學(xué)生討論，老師協(xié)助解決其實(shí)踐中的實(shí)際問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力；或由核心醫(yī)院組織專家編寫(xiě)案例，組織學(xué)生學(xué)習(xí)、討論，以彌補(bǔ)基層病種較少的現(xiàn)狀[20]。同時(shí)注重學(xué)生非專業(yè)能力的培養(yǎng)，根據(jù)需求主要開(kāi)展醫(yī)患溝通、終身學(xué)習(xí)能力、信息收集與運(yùn)用能力、組織管理能力、合理利用和支配各種資源的能力等的培養(yǎng)[21]，為學(xué)生畢業(yè)后成為社區(qū)領(lǐng)袖奠定基礎(chǔ)。

3.8 引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展互助學(xué)習(xí)

自主互助學(xué)習(xí)能使學(xué)生參與學(xué)習(xí)的全過(guò)程，在此過(guò)程中培養(yǎng)良好的人際關(guān)系。國(guó)內(nèi)研究表明，互助教學(xué)模式能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)習(xí)積極性和滿意度[22]。絕大多數(shù)農(nóng)村定向?qū)？粕鷮W(xué)生認(rèn)為互組學(xué)習(xí)有助于提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、對(duì)臨床實(shí)習(xí)起到監(jiān)督作用。全科醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間，開(kāi)展互助學(xué)習(xí)，核心醫(yī)院指導(dǎo)老師或?qū)W生提供實(shí)習(xí)中的真實(shí)案例，組織學(xué)生參與討論，以提高學(xué)生臨床思維能力和綜合判斷能力[23]。

3.9 完善臨床教學(xué)監(jiān)控體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化教學(xué)

教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系是高校醫(yī)學(xué)院校實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)目標(biāo)、提升教育教學(xué)質(zhì)量和水平的重要保障，作為培養(yǎng)單位和醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)和完善全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控組織機(jī)構(gòu)體系建設(shè)，根據(jù)教學(xué)大綱編制相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)教學(xué)專家督查、測(cè)試等方式了解全科醫(yī)學(xué)生在成員單位的學(xué)習(xí)狀況，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足的教學(xué)內(nèi)容，可以通過(guò)案例教學(xué)、病例討論等完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)教育的同質(zhì)化，保障全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。

3.10 開(kāi)展以需求為導(dǎo)向的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要開(kāi)展基本醫(yī)療、婦幼保健、計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生、疾病控制、慢病管理等服務(wù)。國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品有嚴(yán)格限制，開(kāi)展的輔助檢查主要有心電圖、X線診斷、超聲、血尿便常規(guī)及生化等，治療除基本醫(yī)療外，中醫(yī)和急救、急診轉(zhuǎn)運(yùn)也在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占有重要地位。有針對(duì)性地開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用設(shè)備使用培訓(xùn)、中醫(yī)中藥治療培訓(xùn)、以電子病歷為核心的醫(yī)院信息管理培訓(xùn)及婦幼保健能力培訓(xùn)，能提高全科醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力，使其勝任畢業(yè)后的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。

4 通過(guò)臨床教學(xué)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力是醫(yī)院發(fā)展的根本，也是完成臨床教學(xué)的基礎(chǔ)。通過(guò)臨床教學(xué)加強(qiáng)師資培訓(xùn)、規(guī)范診療行為并提高教師的理論水平。同時(shí)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院可以利用教學(xué)資源開(kāi)展集體備課、臨床技能競(jìng)賽、社會(huì)實(shí)踐，鼓勵(lì)教師開(kāi)展教學(xué)改革；醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床和教學(xué)需要，規(guī)劃人員培養(yǎng)，完善服務(wù)流程，在提高教學(xué)能力的同時(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)臨床相長(zhǎng)。

5 小結(jié)

由于全科醫(yī)學(xué)教育研究在尚處于初級(jí)階段，探索在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建設(shè)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)基地，各級(jí)醫(yī)院間加強(qiáng)互動(dòng)、按實(shí)習(xí)大綱和實(shí)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)起各自的職責(zé)，二、三級(jí)醫(yī)院重在培養(yǎng)臨床思維、臨床技能、規(guī)范醫(yī)療行為、熟悉雙向轉(zhuǎn)診制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和疾病預(yù)防控制中心重在培養(yǎng)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。同時(shí)實(shí)施多元化臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)，開(kāi)展互助學(xué)習(xí)小組，實(shí)習(xí)單位積極組織技能競(jìng)賽以提高學(xué)生的實(shí)踐能力，為基層培養(yǎng)“用得上，用得好”的合格的全科醫(yī)學(xué)人才，有助于推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知（2010-06-08）[EB/OL]. http：//www.moh.gov.cn/qjjys/s3593/201006/ab26a8f 7a5714af983be817f1a0d1f49.shtml.

[2] 楊金花，李國(guó)華.全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的研究與實(shí)踐[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2014，28（3）：157-160.

[3] 林婧，趙丹丹，馬捷，等.上海市瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行模式的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26（7）：25-27.

[4] 余昌胤，覃曉龍，李春鳴，等.全科醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)臨床實(shí)習(xí)的認(rèn)同度探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（9）：89-90.

[5] 馮靜靜，王愛(ài)國(guó)，盧朝暉.醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)調(diào)查與分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（23）：3568-3569.

[6] 封忠昕，陳琦，瞿光耀，等.大型公立醫(yī)院在基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)中的作用實(shí)踐：以遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為例[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19（2）：46-47.

[7] 別榮海，任義，王重建，等.河南省大型醫(yī)院臨床與科研狀況分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，49（3）：352-355.

[8] 張衛(wèi)東，王宏忠.縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（10）：78-79.

[9] 立宏坤.助推縣級(jí)公立醫(yī)院改革向深層次發(fā)展-吉林省人社廳制定出臺(tái)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革實(shí)施意見(jiàn)[J].勞動(dòng)保證世界，2014，10（28）：10-11.

[10] 袁莉，羅鳳鳴.綿陽(yáng)市涪城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備資源配置現(xiàn)狀調(diào)查[J].華西醫(yī)學(xué)，2015，30（4）：766-769.

[11] 吳妮娜，呂兆豐，王曉燕，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員穩(wěn)定性分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（13）：1498-1503.

[12] 金怡辰，宋沈超.醫(yī)改前后貴州省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次與入院人數(shù)變化分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（2）：176-179.

[13] 薄海美，田春雨，薄建柱，等.構(gòu)建面向農(nóng)村基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的實(shí)踐教學(xué)體系[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015，（2）：71-72

[14] 于濤，吳茸茸.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)模式引入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的可行性：系統(tǒng)綜述與Meta分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（5）1-3.

[15] 王紅，趙蔚，孫立會(huì)，等.翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模型的設(shè)計(jì)—基于國(guó)內(nèi)外典型案例分析[J].現(xiàn)代教育技術(shù)，2014，23（8）：5-10.

[16] 吳宗德，劉興奎，蔡亮容，等.國(guó)家級(jí)臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心的建設(shè)與管理模式探討[J].貴州醫(yī)藥，2013， 37（3）：285-287.

[17] 謝冰，林林婧，蔣瑩，等.醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育共享平臺(tái)的建立[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，33（4）：497-501.

[18] 孫虹，黃阿霽，曹澤民，等.大型綜合性公立醫(yī)院在中國(guó)全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)中的地位和作用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（6A）：1752-1754.

[19] 許茗越，呂琳，尹芳，等.角色扮演教學(xué)法在全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中的應(yīng)用效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（4）：433-435.

[20] 李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)高等教育，2010，（2）：108-110

[21] 周瑞，李俊杰.談?wù)劮菍I(yè)能力在高校畢業(yè)生就業(yè)中的重要性[J].教育教學(xué)論壇，2015，（2）：24-25.

[22] 李春潔，華成舸，陳娥，等.互助教學(xué)模式在循證口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2015，24（5）：632-636.

[23] 孫萬(wàn)卉，王森林，李愛(ài)陽(yáng)，等.農(nóng)村定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)模式的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（6）：652-653，700.

（收稿日期：2015-10-17 本文編輯：蘇 暢）