劉曉飛 歐陽曉輝 蘇家貴 等

[摘要] 目的 探討18F-FDG PET/CT對孤立性肺癌及肺結(jié)核瘤的診斷價值。 方法 收集2013年7月～2015年7月經(jīng)解放軍第三〇九醫(yī)院CT檢查且經(jīng)病理證實的孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）患者46例的臨床資料，其中孤立性肺癌26例、肺結(jié)核瘤20例。對其18F-FDG PET/CT的特征進行回顧性分析，依據(jù)病理結(jié)果將其分為孤立性肺癌組（n=26）和肺結(jié)核瘤組（n=20），比較分析兩組結(jié)節(jié)的FDG攝取值（SUV）、病灶分布、形態(tài)學(xué)特征等。 結(jié)果 孤立性肺癌組及肺結(jié)核瘤組最大SUV值范圍分別為1.3～7.7、1.4～6.5，兩組SUV均值比較[（4.18±2.58）比（4.0±2.02）]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組病灶均可發(fā)生在雙肺各葉，兩組病灶分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組分葉征、胸膜牽拉征、空泡征比較，孤立性肺癌組明顯高于肺結(jié)核瘤組（P < 0.01）；兩組病灶大小、毛刺征、空洞征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 18F-FDG PET/CT在孤立性肺癌與肺結(jié)核瘤的診斷及鑒別診斷中具有一定意義。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；肺結(jié)核瘤；體層攝影術(shù)；發(fā)射型計算機；診斷

[中圖分類號] R817.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0060-04

Diagnostic value of 18F-FDG PET/CT in pulmonary tuberculoma and peripheral lung cancer

LIU Xiaofei1 OUYANG Xiaohui1 SU Jiagui1 WANG Zhizhong1 ZHOU Xiaohong1 WANG Zhongyuan2 HE Baoming1

1.Department of Nuclear Medicine， the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army， Beijing 100091， China； 2.Institute of Tuberculosis， the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army， Beijing 100091， China

[Abstract] Objective To discuss value of 18F-FDG PET/CT in diagnosis of solitary peripheral lung cancer and pulmonary tuberculomas. Methods Clinical data of 46 cases with solitary pulmonary nodule from July 2013 to July 2015 CT examined in the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army were included， of which there were 26 cases with solitary peripheral lung cancer and 20 cases with pulmonary tuberculomas confirmed by pathology. The 18F-FDG PET/CT features of were analyzed retrospectively， according to the pathological results， they were divided into solitary peripheral lung cancer group （n=26） and pulmonary tuberculomas group （n=20）， nodules of FDG perturbation values， distribution， morphological characteristics of two groups were analyzed and compared. Results SUV value of the solitary peripheral lung cancer group was 1.3-7.7 （4.18±2.58） and pulmonary tuberculomas ranging group was 1.4-6.5 （4.0±2.02）， the difference of two groups in mean value of SUV was statistically significant （P > 0.05）. Lesions of two groups were occured at all lobes of the two lungs， which showed no statistical difference in lesions distribution between the two groups （P > 0.05）. There were significant difference in solitary peripheral lung cancer group compared with pulmonary tuberculomas group in lobulation sign， vacuole sign and pleural indentation sign （P < 0.01）. There was no significant difference in the proportions of the diameter of the lesions speculation sign and cavitation sign between the two groups （P > 0.05）. Conclusion 18F-FDG PET/CT has certain significance in diagnosis and differential diagnosis of peripheral lung cancer and pulmonary tuberculomas.

[Key words] Lung cancer； Pulmonary tuberculoma； Tomography； Emission； Diagnosis

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的單發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶。SPN一直是胸部影像學(xué)診斷最富挑戰(zhàn)性的課題之一[1]。準確、及時地鑒別SPN的良惡性具有重要的臨床價值，既不延誤惡性腫瘤患者的手術(shù)時機，又可以避免良性肺部病變因行胸部手術(shù)而帶來的相關(guān)并發(fā)癥。解放軍第三〇九醫(yī)院（以下簡稱“我院”）為結(jié)核病醫(yī)院，肺結(jié)核瘤與孤立性肺癌均為肺內(nèi)常見結(jié)節(jié)或腫塊性病變，兩者治療方法、預(yù)后明顯不同，孤立性肺癌通常采取手術(shù)治療及必要輔助放化療，肺結(jié)核瘤通常要抗結(jié)核藥物治療，或必要時手術(shù)切除。目前，正電子體層與計算機斷層（PET/CT）融合顯像已越來越多地用于肺部良惡性病變的鑒別[2-7]；但PET/CT在鑒別SPN良惡性方面存在一定的假陽性和假陰性，孤立性肺癌易誤診為肺結(jié)核瘤。有學(xué)者研究對假陽性原因分析認為活動性肺結(jié)核瘤是引起氟脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）攝取最常見的一種病變[3]，為提高診斷的準確性，減少誤診，有必要對孤立性肺癌與肺結(jié)核瘤進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)相關(guān)理論委員會同意及課題參與者知情同意，本研究收集2013年7月～2015年7月于我院就診 的CT證實為SPN的病例46例。所有病例行18F-FDG PET/CT檢查及胸部CT掃描，最后由手術(shù)病理或穿刺病理確診，或抗結(jié)核治療后復(fù)查。其中肺結(jié)核瘤20例（肺結(jié)核瘤組），孤立性肺癌26例（孤立性肺癌組）。46例患者均經(jīng)病理檢查確診，其中肺結(jié)核瘤穿刺活檢5例、手術(shù)切除后病理檢查15例，孤立性肺癌手術(shù)切除后病理檢查26例。孤立性肺癌包括鱗癌2例，腺鱗癌1例，小細胞肺癌1例，腺癌20例。肺結(jié)核瘤組患者年齡32～75歲，平均（50.6±17.3）歲；男12例，女8例。孤立性肺癌組患者年齡38～83歲，平均（60.6±18.3）歲；男13例，女13例。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 顯像劑與儀器

顯像劑為18F-FDG（放射化學(xué)純度為98%），北京原子高科公司提供。顯像儀器為美國GE公司Discovery VCT 64排PET/CT。

1.3 檢查方法

采用GE discovery VCT 64排PET/CT掃描儀，PET/CT顯像劑為18F-FDG（放射性化學(xué)純度為98%），檢查前囑患者空腹4～6 h，檢查當(dāng)日囑其勿做劇烈運動。檢查前查血糖在正常水平，測身高、體重。顯像劑注射劑量4.4 MBq/kg，注射后平臥休息45～60 min，上機器前排尿，排尿后進行常規(guī)全身PET/CT掃描，依次采集常規(guī)CT及PET圖像，掃描范圍從顱頂至股骨上端。常規(guī)CT掃描參數(shù)為120 KV，自動毫安秒，矩陣512×512，球管旋轉(zhuǎn)速度0.8 s/周，層厚3.75 mm。PET掃描采用SD采集，采集參數(shù)：矩陣128×128，采集時間3 min/床位，重建條件：迭代重建，子集28，迭代次數(shù)2；重建層厚4.25 mm。PET/CT三維圖像重建通過Entegra工作站完成。之后行胸部薄層CT掃描，薄層CT掃描參數(shù)為層厚2.5 mm，120 kV，自動毫安秒，矩陣512×512，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/周，掃描方式HQ 模式，重建層厚1.25 mm。

1.4 圖像分析

由2位有多年P(guān)ET/CT診斷經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片并達成一致意見。半定量法：濃聚灶采用感興趣區(qū)（region of interest，ROI）勾劃邊緣，計算機測量病灶部位最大標(biāo)準攝取值（standardized up take value，SUV）SUVmax>2.5為陽性，SUVmax<2.5為陰性。2位有豐富PET/CT診斷經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師聯(lián)合讀PET/CT與胸部薄層CT圖像。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 170統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 18F-FDG PET/CT診斷結(jié)果及病理結(jié)果

18F-FDG PET/CT診斷結(jié)果：46例病例中，肺癌20例，肺結(jié)核瘤18例，其余6例診斷為炎性假瘤；病理結(jié)果：孤立性肺癌26例（鱗癌2例，腺鱗癌1例，小細胞肺癌1例，腺癌20例），肺結(jié)核瘤20例。4例肺癌分別誤診為結(jié)核2例及炎性假瘤2例，肺癌診斷準確性為84.7%（20/26）；2例結(jié)核被誤診為肺癌，18F-FDG PET/CT肺結(jié)核瘤診斷準確性為90%（18/20）。

2.2 兩組病灶分布情況比較

孤立性肺癌及肺結(jié)核瘤均可發(fā)生在兩肺各葉，兩肺上葉均好發(fā)，結(jié)核好發(fā)于上葉后段、下葉背段，為16例，占80%；右肺中葉發(fā)生均較少，肺癌好發(fā)于雙肺上葉，共20例，占76.9%；中、下葉少見共6例。兩組病灶分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 兩組18F-FDG PET/CT征象比較

2.3.1 SUV值 孤立性肺癌組SUVmax>2.5共20例，占76.9%（20/26），SUV值范圍1.3～7.7，平均（4.18±2.58）；肺結(jié)核瘤組SUVmax>2.5共14例，占70.0%（14/20），SUV值范圍為1.4～6.5，平均（4.0±2.02），兩組SUV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3.2 毛刺征 孤立性肺癌組24例有毛刺征，占92.3%（24/26），明顯高于肺結(jié)核瘤組（80.0%，16/20），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；

2.3.3 分葉征 孤立性肺癌組24例有分葉征，占92.3%（24/26），明顯高于肺結(jié)核瘤組的50.0%（10/20），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；

2.3.4 胸膜牽拉征 孤立性肺癌組18例有胸膜牽拉征，占69.2%（18/26），明顯高于肺結(jié)核瘤組的20.0%（4/20），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；

2.3.5 空泡征 孤立性肺癌組14例有空泡征，占53.8%（14/26），明顯高于肺結(jié)核瘤組的10.0%（2/20），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

2.3.6 空洞征 孤立性肺癌組3例有空洞征，占11.5%（3/26），低于肺結(jié)核瘤組的15.0%（3/20），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；

3 討論

傳統(tǒng)研究報道認為肺結(jié)核瘤好發(fā)于兩肺上葉尖后段及下葉背段[8-10]，本組病例中20例肺結(jié)核瘤中，16例位于兩肺上葉尖后段及下葉背段，占80%，其余分布其他各段，與文獻報道研究結(jié)果一致，說明肺結(jié)核瘤好發(fā)部位尤其特征性，有研究認為肺癌也好發(fā)于兩肺上葉[1-2]，與本研究肺癌病例多數(shù)位于上葉結(jié)論一致。肺結(jié)核瘤直徑以10～20 mm比較多見，SPN均為小于30 mm的結(jié)節(jié)，肺癌結(jié)節(jié)直徑以15～30 mm多見，病灶越大，惡性可能性就越大，與文獻[8]報道一致，但是，孤立性肺癌組與肺結(jié)核瘤組病灶分布情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，沒有明顯規(guī)律性，難以區(qū)分。這與管恒星等[9]研究結(jié)果一致。

18F-FDG是臨床上最常用的糖代謝類顯像劑。18F-FDG引入人體后參與體內(nèi)葡萄糖代謝過程。經(jīng)己糖激酶 （HK）磷酸化生成FDG-6-磷酸，其與變構(gòu)酶不匹配而不能進一步參與細胞內(nèi)反應(yīng)，滯留在細胞內(nèi)，惡性腫瘤細胞分裂增殖加快，耗能明顯增加，葡萄糖代謝水平明顯高于正常細胞，所以，18F-FDG在腫瘤細胞內(nèi)滯留明顯增多，病灶放射性攝取濃聚[11]。雖然PET/CT對鑒別SPN的良惡性有很高價值，但仍有一些病灶不能定性，一些肺良性結(jié)節(jié)仍有較高FDG攝取值，常見的有結(jié)核、炎性肉芽腫、結(jié)節(jié)病等，由于筆者所在醫(yī)院為結(jié)核病醫(yī)院，結(jié)核患者數(shù)量較多，研究組成員容易誤診為結(jié)核或肉芽腫性病變，假陽性率高。造成18F-FDG假陽性的原因，可能與炎癥組織中葡萄糖轉(zhuǎn)運體與脫氧葡萄糖親和力增加，肉芽腫內(nèi)巨噬細胞能夠攝取FDG有關(guān)，部分腫瘤漢間質(zhì)成分多或腫瘤分泌黏液，腫瘤細胞數(shù)量少，使得SUV值降低造成假陰性，分子機制上可能與葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白表達低；己糖激酶（HK）與葡萄糖-6-磷酸酶的比值減低以及癌基因的異常表達有關(guān)。腫瘤的分化程度與SUV值密切相關(guān)[12-17]，高分化和中分化腺癌的SUV值較低，因此容易造成誤診。肺結(jié)核瘤組最大SUV值范圍為1.4～6.5，孤立性肺癌組最大SUV值范圍1.3～7.7，兩組FDG攝取值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是兩者容易誤診的原因之一，為了減少兩者誤診，增加診斷的準確性，隨后本研究將通過PET延時掃描的方法對其進一步研究。

胸部薄層CT不僅能清晰地顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的細微結(jié)構(gòu)，對結(jié)節(jié)邊緣輪廓和病灶內(nèi)鈣化、小空洞及脂肪成分的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)螺旋CT掃描。本研究中行常規(guī)PET/CT掃描之后，再行胸部薄層CT掃描，能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)形態(tài)的細微差別，從而容易更好診斷及鑒別診斷。

分葉征表現(xiàn)腫瘤邊緣凹凸不平，由于腫瘤多核及相互融合或瘤體各部位生長不均，或所遇到周圍阻力大小不同所致，腫瘤局部生長快周圍形成突起，局部外周阻力較大形成凹陷，為腫瘤形成分葉病理基礎(chǔ)，常為深分葉[19-22]。肺結(jié)核瘤分葉通常為數(shù)個病灶堆積而成，分葉較淺，且大多為深分葉，本研究結(jié)果與陳彪等[10]研究結(jié)果相似。毛刺為腫瘤邊緣向周圍肺內(nèi)放射狀分布細條狀影，腺癌多見，是腫瘤伏壁生長、侵犯其周圍，使小葉間隔及細支氣管管壁反應(yīng)性增生[23]，惡性病變毛刺多為細短毛刺。肺結(jié)核瘤毛刺主要為病灶增生、滲出及纖維化所致，毛刺呈多粗長表現(xiàn)。本研究肺結(jié)核瘤組16例，占80.0%，低于孤立性肺癌組92.3%，與文獻報道相符[23]，本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核瘤中多為細長毛刺，而孤立性肺癌組多為長、短毛刺，盡管統(tǒng)計學(xué)上并無明顯差異，但若能深入研究毛刺長短及形態(tài)，有助于二者鑒別診斷。CT上見到支氣管進入結(jié)節(jié)或者結(jié)節(jié)中含支氣管時稱空氣支氣管征或空泡征，對空泡征的分析有助于良惡性的鑒別，本研究中肺癌組為14例，占53.8%，肺結(jié)核瘤組空泡征僅占20.0%，與管恒星等[9]研究結(jié)果相似。胸膜牽拉征是指腫瘤與胸膜之間的線形或幕狀陰影，是腫瘤瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致，以腺癌多見，有時良性病變肺結(jié)核瘤也可見。孤立性肺癌組與肺結(jié)核瘤組比較，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與納入本研究的病例數(shù)有關(guān)，由于納入本研究的均為≤3 cm的肺孤立結(jié)節(jié)，兩組病例出現(xiàn)空洞的比例都較少。

綜上所述，通過研究分析孤立性肺癌及肺結(jié)核瘤的18F-FDG PET/CT的影像學(xué)表現(xiàn)，筆者認為，18F-FDG PET/CT在孤立性肺癌及肺結(jié)核瘤的診斷中具有一定意義。

[參考文獻]

[1] Islam S，Roustan De latour NL，Salahdeen SR，et al. Cytologic features of benign solitary pulmonary nodules with radiologic correlation and diagnostic pitfalls：a report of six cases [J]. Acta Cytol，2009，53（2）：201-210.

[2] Sim YT，Poon FW. Imaging of solitary pulmonary nodule-a clinical review [J]. Quant Imaging Med Surg，2013，3（6）：316-326.

[3] Juergens KU，Weckesser M，Stegger L，et al. Tumor staging using whole-body high-resolution 16-channel PET-CT：does additional low-dose chest CT in inspiration improve the detection of solitary pulmonary nodules？ [J]. Eur Radiol，2006，16（5）：1131-1137.

[4] Yilmaz F，Tastekin G. Sensitivity of （18）F-FDG PET in evaluation of solitary pulmonary nodules[J].Int J Clin Exp Med，2015，158（1）：45-51.

[5] Dabrowska M，Krenke R，Korczynski P，et al. Diagnostic accuracy of contrast-enhanced computed tomography and positron emission tomography with 18-FDG in identifying malignant solitary pulmonary nodules [J]. Medicine （Baltimore），2015，94（15）：e666.

[6] Sahiner I，Vural GU. Positron emission tomography/computerized tomography in lung cancer [J]. Quant Imaging Med Surg，2014，4（3）：195-206.

[7] Sim YT，Goh YG，Dempsey MF，et al. PET-CT evaluation of solitary pulmonary nodules：correlation with maximum standardized uptake value and pathology [J]. Lung，2013，191（6）：625-632.

[8] Soubani AO. The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule [J]. Postgrad Med J，2008，84（4）：459-466.

[9] 管恒星，楊帆，文智.肺結(jié)核瘤與孤立性肺癌多層螺旋CT征象分析及其診斷價值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（2）：201-204.

[10] 陳彪，于紅，劉士遠，等.球形肺結(jié)核與孤立性肺癌的CT征象及鑒別診斷[J].實用放射學(xué)雜志，2010，26（9）：1259-1265.

[11] 楊小豐，張云，王瑜，PET/CT 18F-FDG與18F-FLT顯像SUVmax對肺癌及肺結(jié)核鑒別診斷的價值[J].新疆醫(yī)學(xué)，2008，38（9）：131-133.

[12] Heyneman LE， Patz EF. PET imaging in patients with bronch ioloalveolar cell carcinoma [J]. Lung Cancer，2002，38（3）：261-266.

[13] Aquino SL，Halpern EF，Kuester LB，et al. FDG PET and CT features of non-small cell lung cancer based on tumor type [J]. Int J Mol Med，2007，19（3）：495-499.

[14] Munden RF，Swisher SS，Stevens CW，et al. Imaging of the patient with non-small cell lung cancer [J]. Radiology，2005，237（3）：803-818.

[15] Lee HY，Jeong JY，Lee KS，et al. Solitary pulmonary nodular lung adenocarcinoma：correlation of histopathologic scoring and patient survival with imaging biomarkers [J]. Radiology，2012，264（3）：884-893.

[16] Apostolova I，Wiemker R，Paulus T，et al. Combined correction of recovery effect and motion blur for SUV quantification of solitary pulmonary nodules in FDG PET/CT [J]. Eur Radiol，2010，20（8）：1868-1877.

[17] Grgic A，Yüksel Y，Grschel A，et al. Risk stratification of solitary pulmonary nodules by means of PET using （18）F-fluorodeoxyglucose and SUV quantification [J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2010，37（6）：1087-1094.

[18] Andreu J，Cáceres J，Pallisa E，et al. Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis [J]. Eur J Radiol，2004， 51（2）：139-149.

[19] 陳楠，謝坪，付凱.空泡征對早期肺癌的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2002，12（1）：13-15.

[20] 韓玉成，郎志瑾，張連君，等.高分辨力CT對周圍型小肺癌的診斷價值[J].中華放射學(xué)雜志，1994，28（11）：737-740.

[21] 李惠民，肖湘生.肺結(jié)節(jié)CT影像評價[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2001，7（1）：30-41.

[22] 蔣濤，石木蘭，呂寧，等.孤立性肺結(jié)節(jié)的高分辨CT掃描[J].中華腫瘤雜志，1998，20（3）：216-218.

[23] Ohtsuka T，Nomori H，Horio H，et al. Radiological examination for peripheral lung cancers and benign nodules less than 10 mm [J]. Lung Cancer，2003，42（3）：291-296.

（收稿日期：2015-10-19 本文編輯：任 念）