劉淑香 李國(guó)芳 蘇江濤 等

[摘要] 目的 研究硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素對(duì)產(chǎn)婦容量的影響。 方法 選取2014年1月～2015年1月石家莊市第四醫(yī)院生產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)低血壓的60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)足月妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象，將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各30例。對(duì)照組產(chǎn)婦在發(fā)生低血壓時(shí)給予6 mg鹽酸麻黃堿注射液至手術(shù)結(jié)束，研究組產(chǎn)婦在血壓連續(xù)兩次測(cè)得下降時(shí)給予研究組產(chǎn)婦稀釋后濃度為20 μg/mL的去氧腎上腺素150 μg，泵入速度6 μg/（kg·h），并根據(jù)產(chǎn)婦心率指標(biāo)隨時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)，手術(shù)結(jié)束前20 min結(jié)束輸注。比較兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)[入室（T0）、切子宮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）]輸液量、輸血量、尿量、血容量、血漿容量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組30例產(chǎn)婦在T1、T2時(shí)點(diǎn)輸液量分別為（0.22±0.03）、（0.45±0.06）L，明顯低于對(duì)照組[（0.77±0.04）、（1.40±0.04）L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），各指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；研究組產(chǎn)婦血容量及血漿容量在T1時(shí)點(diǎn)分別為（6.57±0.68）、（4.15±0.46）L，在T2時(shí)點(diǎn)分別為（6.54±0.71）、（4.24±0.49）L，均明顯低于對(duì)照組產(chǎn)婦[（7.24±0.66）、（4.90±0.51）、（7.62±0.76）、（5.32±0.61）L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），血容量及血漿容量不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；研究組產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐、胸悶發(fā)生率分別為10.00%、10.00%、0.00%，對(duì)照組產(chǎn)婦發(fā)生率分別為30.00%、30.00%、13.33%，研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素，可以有效維持產(chǎn)婦容量的穩(wěn)定，降低產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐和胸悶的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外麻醉；剖宮產(chǎn)；去氧腎上腺素；膠體液

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（a）-0081-04

Effect of low-dose of phenylephrine on maternal capacity of cesarean section under epidural anesthesia

LIU Shuxiang1 LI Guofang1 SU Jiangtao1 SHAO Xian1 XU Hong2 AN Li3▲

1.Department of Anesthesiology， the Fourth Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050010， China； 2.Department of Laboratory Medicine， the Fourth Hospital of Shijiazhuang， Shijiazhuang 050010， China； 3.Department of Anesthesiology， Shijiazhuang Hospital of TCM， Hebei Province， Shijiazhuang 050010， China

[Abstracts] Objective To study the effect of low-dose of phenylephrine on maternal capacity of cesarean section under epidural anesthesia. Methods 60 cases of grade ASAⅠ-Ⅱ term pregnancy women in the Fourth Hospital of Shijiazhuang from January 2014 to January 2015 were selected， all patients were divided into control group and study group in according to random number table， with 30 patients in each group. Control group was given 6 mg ephedrine hydrochloride injection in the event of hypotension to the end of surgery； study group was given 20 μg/mL of Phenylephrine after dilution when maternal blood pressure measured decreased twice continuously， pump rate 6 μg/（kg·h）， and adjusted the rate by the maternal heart rate indicator， ended the infusion before 20 minutes of the end of surgery. Transfusion， blood transfusion， urine， blood volume and plasma volume of two groups at different time points [entrance time （T0）， cutting the uterus （T1）， the end of surgery （T2）] were compared. Results The fluid volume and of study group were （0.22±0.03）， （0.45±0.06） L respectedly at T1 and T2， these were significantly lower than those of the control group [（0.77±0.04）， （1.40±0.04） L]， the differences were statistically significant （P < 0.05）， indicators at different time points in each group were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）； blood volume and plasma volume of study group were （6.57±0.68）， （4.15±0.46） L respectively at T1， and （6.54±0.71）， （4.24±0.49） respectively at T2， these were significantly lower than those of the control group [（7.24±0.66）， （4.90±0.51）， （7.62±0.76）， （5.32±0.61） L]， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the blood volume and plasma volume in each group at different time points were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the rates of hypotension， nausea and vomiting， chest tightness of study group were 10.00%， 10.00%， 0.00% respectedly， and these of the control group was 30.00%， 30.00%， 13.33%， these of study group were significantly lower than thoses of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Applying low-dose phenylephrine in cesarean section under epidural can reduce the degree of increase in maternal blood volume and plasma volume， reduce the incidence of maternal hypotension， nausea， vomiting and chest tightness.

[Key words] Epidural anesthesia； Caesarean section； Phenylephrine； Colloid

近年來(lái)，硬膜外麻醉已被廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)中，因硬膜外麻醉對(duì)新生兒的影響力較小，同時(shí)成為剖宮產(chǎn)手術(shù)中常用的麻醉方式[1-2]。但是硬膜外麻醉因其低血壓的概率較高，雖然目前臨床上普遍使用膠體液或者麻黃堿來(lái)盡量避免產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓，但使用膠體液會(huì)明顯增加產(chǎn)婦的循環(huán)血量，而麻黃堿會(huì)增加產(chǎn)婦心肌氧耗甚至導(dǎo)致胎兒發(fā)生酸血癥[3-4]。近年來(lái)，去氧腎上腺素（phenylephrine）被證實(shí)在提升血壓并降低患者惡心嘔吐方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且可以防止新生兒出現(xiàn)酸中毒[5]。因此，本研究在此基礎(chǔ)上，探討硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素對(duì)產(chǎn)婦容量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年1月石家莊市第四醫(yī)院60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)在剖宮產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生低血壓的足月妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡范圍20～40歲，平均（29.53±3.78）歲，平均身高為（1.61±0.07）m，平均體重為（75.68±5.79）kg，將所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組各30例。對(duì)照組：平均年齡為（29.49±3.68）歲，平均身高為（1.62±0.03）m，平均體重為（75.48±5.53）kg，平均手術(shù)時(shí)間為（67.97±2.96）min；對(duì)照組：平均年齡為（29.52±3.61）歲，平均身高為（1.61±0.03）m，平均體重為（75.72±5.53）kg，平均手術(shù)時(shí)間為（67.78±2.87）min。本研究已經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且兩組患者在年齡、身高等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬及患者均知情且自愿在同意書上簽字；②無(wú)心腦血管疾病、高血壓、糖尿病或妊娠綜合癥；③無(wú)硬膜外麻醉等禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒未足月、胎兒異常者；②術(shù)中大出血者；③硬膜外麻醉失敗或效果不明顯者。

1.2 儀器與藥品

實(shí)驗(yàn)儀器：無(wú)創(chuàng)心功能檢測(cè)儀（Caidio Dynamics International Corp.San Diego.CA USA）；Drager Fabius 2000 麻醉機(jī)；Wz-50s微量注射泵；硬膜外穿刺包（批號(hào)：121114；南京寧創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司）。主要藥品：乳酸鈉林格液注射液（500 mL；批號(hào)：201312007；河南華利藥業(yè)有限責(zé)任公司）；去氧腎上腺素注射液（1 mL∶10 mg；批號(hào)：HR151106；華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司）；低分子右旋糖酐40注射液（500 mL；批號(hào)：20150910；山東華魯制藥有限公司）；生理鹽水注射液（500 mL；批號(hào)：1312005；石家莊四藥有限公司）；鹽酸麻黃堿注射液（1 mL∶30 mg；批號(hào)：131119；天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司）；利卡多因注射液（5 mL∶0.1 mg；批號(hào)：1311009；天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司）；鹽酸嗎啡注射液（1 mL∶10 mg；批號(hào)：130817；東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司（國(guó)產(chǎn)）；阿托品（1 mL∶10 mg；批號(hào)：1306070；天津金耀氨基酸有限公司）

1.3 麻醉方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前禁飲禁食，并且不使用任何術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室首先靜息5 min，使產(chǎn)婦平臥位于左傾斜15°～30°的手術(shù)床上，在產(chǎn)婦左臂使用16號(hào)針頭建立有效的靜脈循環(huán)通路。建立靜脈循環(huán)通路后，給予兩組產(chǎn)婦分別輸注500 mL低分子右旋糖酐40注射液作為預(yù)負(fù)荷量，之后輸注速率為10 mL/（kg·h）。連接監(jiān)護(hù)儀和無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)儀，準(zhǔn)確檢測(cè)產(chǎn)婦心率、血壓、平均動(dòng)脈壓以及脈搏氧飽和度。產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，于L2～3間隙對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外穿刺、置管。產(chǎn)婦平臥位于左傾斜15°～30°的手術(shù)床上進(jìn)行面罩吸氧，氧流量4 L/min。在硬膜外導(dǎo)管回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液的時(shí)點(diǎn)給予產(chǎn)婦試驗(yàn)劑量2%利卡多因注射液5 mL，準(zhǔn)確觀察產(chǎn)婦循環(huán)指標(biāo)的變化過(guò)程，確定產(chǎn)婦未發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒后，對(duì)產(chǎn)婦追加2%利卡多因注射液10～15 mL，利卡多因注射液的用量根據(jù)阻滯平面調(diào)節(jié)。對(duì)照組產(chǎn)婦在發(fā)生低血壓時(shí)給予6 mg鹽酸麻黃堿注射液，并適當(dāng)調(diào)節(jié)膠體輸液速度；研究組在在產(chǎn)婦血壓連續(xù)兩次測(cè)得下降時(shí)給予稀釋后濃度為20 μg/mL的去氧腎上腺素150 μg，泵入速度6 μg/（kg·h），并根據(jù)產(chǎn)婦心率指標(biāo)隨時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)，手術(shù)結(jié)束前20 min結(jié)束輸注。手術(shù)結(jié)束后，產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)反應(yīng)正常并感覺(jué)無(wú)不良反應(yīng)時(shí)，將產(chǎn)婦送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

于產(chǎn)婦手術(shù)中3個(gè)時(shí)點(diǎn)，監(jiān)測(cè)入室（T0）、切子宮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2），監(jiān)測(cè)兩組產(chǎn)婦輸液量、輸血量、尿量、血容量、血漿容量，比較兩組產(chǎn)婦T1、T2時(shí)點(diǎn)的輸液量、輸血量、尿量以及T0、T1、T2時(shí)點(diǎn)的血容量、血漿容量。比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況。血漿容量測(cè)定方法：靜脈注入已知量的能均勻分布于血漿同時(shí)又不進(jìn)入紅血球、短期內(nèi)不溢出血管的放射性標(biāo)記化合物，10～15 min后取血，測(cè)其單位體積血漿的放射性計(jì)數(shù)率，根據(jù)稀釋原理，可得血漿容量；血容量測(cè)定方法：血容量=血漿容量/（1-血細(xì)胞比容×0.96×0.91）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦輸液量、輸血量、尿量比較

結(jié)果顯示，研究組30例產(chǎn)婦輸液量在T1、T2時(shí)點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而輸血量、尿量在T1、T2時(shí)點(diǎn)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；各指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦輸液量、輸血量、尿量比較（L，x±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲P < 0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦血容量、血漿容量比較

結(jié)果顯示，兩組之間患者T0時(shí)點(diǎn)的血容量、血漿容量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；研究組產(chǎn)婦血容量及血漿容量在T1、T2時(shí)點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；各指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐、胸悶發(fā)生率分別為10.00%、10.00%、0.00%，低于對(duì)照組產(chǎn)婦相應(yīng)癥狀的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

硬膜外麻醉因其麻醉方法安全有效、成本低廉、起效快以及對(duì)新生兒影響較小等優(yōu)勢(shì)成為剖宮產(chǎn)的主要麻醉方式，但硬膜外麻醉會(huì)使交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，周圍阻力下降，又因?yàn)橹車苡俜e血液，導(dǎo)致靜脈回心血量和心排血量減少，心臟后負(fù)荷下降，前負(fù)荷降低，導(dǎo)致產(chǎn)婦循環(huán)血量不足，循環(huán)能力被減弱，表現(xiàn)為低血壓以及反射性心率增快[6-7]。血壓下降嚴(yán)重會(huì)直接威脅產(chǎn)婦和嬰兒的生命健康[8]。孕婦從妊娠初始血容量隨時(shí)間遞增，在妊娠第33周達(dá)到最高，之后不斷遞減，但在妊娠足月時(shí)，較同齡非孕婦血容量增加大約50%，其中血漿容量占血容量增加的50%～60%[9-10]。產(chǎn)婦產(chǎn)后的24 h內(nèi)，子宮內(nèi)大量血液涌入人體循環(huán)過(guò)程中，又因?yàn)榻M織間液的回吸收作用，血容量會(huì)接著增加15%～25%，很大程度上會(huì)加重產(chǎn)婦的心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)重威脅孕婦和新生兒的生命健康[11-12]。傳統(tǒng)的膠體液和麻黃堿對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的不良反應(yīng)過(guò)大，而近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，去氧腎上腺素在治療硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓方面優(yōu)勢(shì)較為明顯[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組30例產(chǎn)婦在T1時(shí)點(diǎn)的輸液量、血容量、血漿容量以及在T2時(shí)點(diǎn)輸液量均明顯低于對(duì)照組。術(shù)中產(chǎn)婦的血容量與血漿容量直接受輸液質(zhì)量的影響，同時(shí)又與輸注液容量擴(kuò)張效力關(guān)系密切[14]。輸注液容量擴(kuò)張效力受膠體液的血漿膠體滲透壓控制。因此對(duì)產(chǎn)婦大量的輸注膠體液，會(huì)間接導(dǎo)致產(chǎn)婦血容量與血容量增加[15]。去氧腎上腺素作用于α受體，可以抑制硬膜外麻醉導(dǎo)致的產(chǎn)婦血管擴(kuò)張，可以直接會(huì)收縮動(dòng)靜脈血管，維持血管舒張狀態(tài)及血管外周阻力正常，降低循環(huán)變動(dòng)對(duì)心臟帶來(lái)的消極影響[16]。結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦惡心嘔吐、胸悶發(fā)生率明顯低于對(duì)照組產(chǎn)婦。Allen等[17]研究結(jié)果證實(shí)，以50 μg/min的恒定速率輸注去氧腎上腺素可以有效較低低血壓的發(fā)生率，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。對(duì)照組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中，產(chǎn)婦腹壓在胎兒取出后瞬間降低，外周阻力降低，回心血量降低，產(chǎn)婦血壓降低且腦灌注不足，導(dǎo)致惡心。而研究組3例產(chǎn)婦發(fā)生惡心嘔吐，原因主要是產(chǎn)婦仰臥位低血壓。對(duì)照組患者發(fā)生胸悶的是因?yàn)閷?duì)產(chǎn)婦大量輸注膠體液，輸入量較多，且在產(chǎn)婦血管中停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，擴(kuò)容效應(yīng)強(qiáng)，又因?yàn)樘喝〕龊螅a(chǎn)婦子宮收縮，子宮內(nèi)部分血液涌入人體循環(huán)中，產(chǎn)婦體內(nèi)循環(huán)血量增多，心臟壓力過(guò)大，從而導(dǎo)致胸悶[18-19]。有報(bào)道稱，去氧腎上腺素可以有效防止低血壓并降低產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生率，與本研究結(jié)果基本一致[20]。另外，去氧腎上腺素對(duì)腸系膜血管床的收縮作用明顯強(qiáng)于子宮胎盤血管，可以增加產(chǎn)婦心臟的前負(fù)荷，提高子宮胎盤灌注，在提升血壓的基礎(chǔ)上，不會(huì)降低胎兒臍動(dòng)脈的酸堿度，避免胎兒出現(xiàn)酸中毒[21]。

綜上，在硬膜外麻醉宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用去氧腎上腺素，可以明顯降低產(chǎn)婦血容量、血漿容量的增加，降低產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐和胸悶的發(fā)生率。但本研究未證實(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的容量擴(kuò)張效率和組織間液量的影響，仍需進(jìn)一步的試驗(yàn)進(jìn)行研究。

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（收稿日期：2015-11-04 本文編輯：蘇 暢）