王興強　孫興亮　邱化鳳

(山東省平陰縣中醫(yī)醫(yī)院，250400)

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經髂內動脈灌注熱化療栓塞聯(lián)合中藥治療中晚期宮頸癌臨床觀察

王興強孫興亮邱化鳳

(山東省平陰縣中醫(yī)醫(yī)院，250400)

中晚期宮頸癌；動脈灌注化療栓塞術；髂內動脈；臨床觀察

近年來術前動脈灌注化療栓塞術應用于子宮頸癌晚期無手術指征的患者的治療取得了令人矚目的效果,不但使部分病例獲得手術機會,且副作用小,極大地提高了患者的生活質量和生存率。筆者對30例中晚期患者術前應用髂內動脈灌注熱化療栓塞聯(lián)合中藥治療中晚期宮頸癌,取得了較好療效,現(xiàn)報道如下。

一般資料

納入標準：選擇Ⅰb、Ⅱa期巨塊型及Ⅱb～Ⅳa中晚期患者。選擇2011年12月—2015年2月經活檢確診為宮頸癌病例57例,按隨機原則分為兩組，其中治療組30例，年齡31～70歲,平均49.5歲；<40歲4例,40～50歲5例,50～60歲12例,>60歲9例。FIGO標準分期[1]:Ⅲa期7例,Ⅲb期8例，Ⅳ期15例。組織學檢查:鱗癌14例,腺鱗癌12例,黏液性腺癌4例；分級程度:低分化16例,中分化9例,高分化5例。對照組27例，年齡36～67歲,平均51.2歲；<40歲3例,40～50歲3例,50～60歲9例,>60歲12例；FIGO標準分期:Ⅲa期5例,Ⅲb期6例，Ⅳ期16例。組織學檢查:鱗癌12例,腺鱗癌9例,黏液性腺癌6例；分級程度:低分化13例,中分化7例,高分化7例。全部病例在介入治療前未行其他任何治療。兩組在性別、年齡、病程、分期、病理等方面無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

治療方法

治療組：經皮股動脈穿刺，以Seldinger技術完成右股動脈插管，導管選擇插入髂內動脈后進行造影，先插入到對側，后插入到同側，應用介入熱療機將加熱到42℃的化療藥物緩緩注入。B超選擇至子宮動脈及腫瘤血管，用明膠海綿顆粒栓塞，以栓塞后造影見腫瘤血管基本消失為止。拔管后加壓包扎穿刺部位，平臥24 h，每月1次，3次為1個療程?；煼桨福?-FU 1000 mg,亞葉酸鈣200 mg,順鉑80 mg。配合格拉司瓊、地塞米松等。中藥服用復方宮寧湯：茜草12 g，生蒲黃18 g,烏賊骨18 g,黃芩12 g,生地黃12 g，三七6 g，仙鶴草30 g，甘草10 g，地榆20 g，陳棕炭15 g，土茯苓20 g，益母草20 g，黃芪30 g，白術10 g，白芍10 g，山萸肉10 g，炒杜仲15 g，莪術10g,血竭0.3 g,半枝蓮10 g。天江集團中藥顆粒劑，開水沖服，每日1劑，分兩次服。對照組：單純采用經皮股動脈穿刺，導管介入將化療藥物注入?；煼桨竿?。拔管后加壓包扎穿刺部位，平臥24 h，21 d后重復第2個療程，配合格拉司瓊、地塞米松等。每月1次，3次為1個療程。療程結束統(tǒng)計結果。

治療結果

療效判定標準：計算介入治療后臨床癥狀緩解率。癥狀包括：疼痛、下墜感、排便困難、陰道排液或出血、下肢腫脹等。癥狀緩解情況分為5級，0級：完全緩解；1級：明顯緩解；2級：中度緩解；3級：輕度緩解；4級：未緩解或加重。近期療效判定根據世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的評價標準[2]，分為：①完全緩解(CR):可見的腫瘤病變完全消失；②部分緩解(PR):腫瘤病灶的最大直徑及其最大的垂直橫徑的乘積縮小50%以上,其他病灶無增大,無新病灶出現(xiàn)；③穩(wěn)定(SD)或無變化(NC):腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%,或增大不超過25%,無新病灶出現(xiàn)；④進展(PD):腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶。其中總緩解率為CR率+PR率。

結果：見下表。

表1　治療組和對照組患者臨床癥狀緩解情況(例)

治療組和對照組總緩解率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中2例合并陰道出血的患者治療后出血于1周內停止。

表2　治療組和對照組患者腫瘤變化療效比較(例)

治療組和對照組總緩解率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　治療組和對照組患者不良反應發(fā)生情況[例(%)]

治療組和對照組相比，除發(fā)熱兩組差異無統(tǒng)計學意義外，消化道反應、白細胞減少、疼痛差異有統(tǒng)計學意義，且治療組比對照組的不良反應減少。

大部分病例有不同程度的中低熱,體溫在37～39℃,對癥處理后好轉。術后5 d內因化療所致明顯消化道癥狀8例,主要表現(xiàn)為胃納差、惡心、嘔吐等；白細胞減少10例,WBC為(310～316)×109/L。對癥、支持療法后好轉。栓塞后疼痛：3例出現(xiàn)較重的下腹部、腰骶部疼痛,給予布桂嗪注射后漸緩解?？梢姲l(fā)熱、惡心、嘔吐及白細胞減少等一般化療栓塞反應，未見嚴重不良反應。

討論

宮頸癌在女性腫瘤中的發(fā)病率位居第二，是女性健康的第2殺手[3]，我國宮頸癌的發(fā)生率是發(fā)達國家的6倍，是常見的婦科惡性腫瘤。晚期宮頸癌治療困難，5年生存率30%～50%[4]，局部晚期宮頸癌由于腫瘤直徑大，有明顯宮旁浸潤鄰近轉移粘連，手術難度大，風險高。對于晚期不能直接手術的宮頸癌，常規(guī)采取放療或化療等方法，由于放療的并發(fā)癥較多，如放射性膀胱炎與直腸炎治療比較困難，常規(guī)的靜脈化療由于癌組織局部藥物濃度低而不能有效殺滅癌細胞，因此傳統(tǒng)的治療手段難以取得滿意的效果。尤其是巨塊型宮頸癌，因其局部腫瘤體積大、淋巴結轉移率高，單行手術治療不能得到滿意的手術切除率，且容易復發(fā)。宮頸癌系局部進展型腫瘤，血供主要來源于雙側子宮動脈，髂內動脈其余臟支可能參與供血，而且原發(fā)灶與部分轉移灶集中在盆腔，這為宮頸癌的介入治療提供了理想的血管解剖學基礎。

動脈灌注化療直接將化療藥灌注至腫瘤供血動脈,減少其在外周血液及器官中的分布和代謝,較大程度地提高了化療藥物在癌組織中的濃度,有研究顯示,與靜脈化療相比，其癌組織的藥物濃度提高了218倍[5]。但單純灌注化療藥物在腫瘤組織內保留時間短,清除快,有藥物與腫瘤細胞不能充分接觸的缺點,而化療栓塞可通過將化療藥溶在栓塞劑中緩慢釋放,使腫瘤組織內較長時間的保持藥物高濃度,提高了療效[6]。同時栓塞本身還可通過阻斷癌組織血供而使癌細胞缺血缺氧壞死,對晚期腫瘤侵蝕到血管破潰出血患者還可起到快速止血的目的，介入治療可縮小局部腫瘤、消滅亞臨床播散灶和減少淋巴結轉移，提高手術切除率，同時可在腫瘤各級血管、淋巴管未被破壞之前給藥，提高腫瘤局部化療的濃度，達到高效殺傷癌細胞的作用；還可縮小腫瘤病灶，降低手術并發(fā)癥，或使失去手術機會的中晚期宮頸癌患者獲得手術機會，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。腫瘤組織對熱較正常組織敏感，加熱對癌細胞有直接的毒性殺傷作用，42℃以上溫度，對惡性腫瘤有明顯的滅活效果。而在DSA造影輔助下，經髂內動脈，導管介入將加熱至一定溫度的化療藥液通過導管灌注到腫瘤局部并持續(xù)一定時間，提高局部藥物濃度，可縮小腫瘤，減小腫瘤負荷，能夠有效殺滅腫瘤細胞。

本研究結果表明,動脈灌注化療栓塞治療中晚期宮頸癌,近期有效率為72%,60%患者重新獲得手術機會,是對中晚期宮頸癌的一種切實有效的術前輔助治療途徑。動脈灌注化療栓塞作為治療不能手術的中晚期惡性腫瘤的綜合治療方法之一，具有微創(chuàng)性、可重復性，對提高中晚期患者的生存質量、延長生命，甚至治愈腫瘤提供了一種新的手段，值得臨床推廣。宮頸癌屬中醫(yī)學癥瘕、崩漏等范疇，多為肝脾腎虛損，濕熱瘀毒阻滯胞宮所致。治療上調補肝脾腎，清熱利濕，祛瘀解毒為治療大法。本課題所用中醫(yī)方劑為山東省中醫(yī)藥大學劉瑞芬教授治療節(jié)育措施致異常子宮出血經驗方。在基礎方上加用土茯苓、益母草、黃芪、白術、山萸肉、炒杜仲等，取名為復方宮寧湯。聯(lián)合灌注熱化療治療宮頸癌，臨床觀察發(fā)現(xiàn)能減少陰道流血、改善癥狀。其機制可能與中藥中的黃酮類、生物堿類、多糖類等能抑制宮頸癌細胞增殖，促進其凋亡，逆轉Hela細胞株耐藥，增強免疫，清除氧自由基，具有抗宮頸癌活性有關[7]。

[1]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學[M].3版.上海：復旦大學出版社，2011：1139-1141.

[2]周際昌.實用腫瘤內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：33-34.

[3]孔賽，韓鳳娟，張志剛.中藥抗宮頸癌HPV感染的研究進展[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2014,9(3)：319.

[4]楊蕓.宮頸癌治療進展[J].中外醫(yī)療，2009(27):169.

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[6]陳惠麗,趙芳玲.新輔助動脈介入化療加栓塞治療宮頸癌63例分析[J].現(xiàn)代婦產科進展,2005,14(5):203-205.

[7]米合勒阿衣·艾克帕，艾斯克爾·吐拉洪，阿不都熱依木·玉蘇甫.中醫(yī)藥黃酮類化合物的抗宮頸癌作用機理研究進展[J].中國民族民間醫(yī)藥，2014，12(2)：14.

2015-07-13)