武新莉

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，030800)

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快速康復(fù)外科護理在股骨粗隆間骨折圍術(shù)期應(yīng)用的效果

武新莉

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，030800)

快速康復(fù)外科護理(FTS)是指聯(lián)合運用各種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的方法對患者進行管理，減少圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)，進而減少并發(fā)癥，加速患者康復(fù)[1]。它一般包括術(shù)前患者健康宣教、良好麻醉方式及術(shù)中體溫正常范圍的保持、有效止痛、早期營養(yǎng)支持及康復(fù)鍛煉，快速康復(fù)外科需要多學(xué)科進行合作，需要醫(yī)生、麻醉師、護師、患者及家屬的積極配合、協(xié)作，對臨床工作不斷優(yōu)化，從而達到促進患者快速康復(fù)的目的。

股骨粗隆間骨折占成人骨折的4.6%[2]。好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松患者，多由于跌倒等因素引起，隨著人口老年齡化的到來，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率有上升的趨勢，臨床治療有非手術(shù)治療(牽引)及手術(shù)治療。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療較好地克服了DHS、Gamma釘?shù)娜秉c，具有設(shè)計更合理，固定更有效，操作更簡單，創(chuàng)傷小，出血少，縮短手術(shù)時間，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快等特點。這一微創(chuàng)手術(shù)正好適應(yīng)FTS，針對老年患者臥床時間長、合并基礎(chǔ)疾病多、并發(fā)癥多等特點，我科于2014年3月開始將FTS應(yīng)用到臨床，并取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

一般資料

選擇2014年3月—2015年9月入住我科的46例股骨粗隆間骨折患者。按照患者自愿同意的原則，分為觀察組26例中男7例，女19例，平均年齡(74.69±8.23)歲；其中1例合并糖尿病，2例合并高血壓。對照組20例中男6例，女14例，平均年齡(77.35±7.80)歲；其中2例合并高血壓。兩組患者一般資料進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)Χ線診斷為股骨粗隆間骨折，均進行PFNA固定。②意識清楚，沒有明顯意識障礙、精神障礙，有良好的溝通能力。③沒有嚴(yán)重的心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因未進行PFNA內(nèi)固定。②患者有意識，精神溝通障礙。③合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。

方法

對照組給予傳統(tǒng)的常規(guī)護理，觀察組給予快速康復(fù)護理，方法如下。

1.成立以主治醫(yī)師、麻醉師、康復(fù)師及責(zé)任護師共同參與的快速康復(fù)護理小組，對小組成員進行規(guī)范化培訓(xùn)，并明確各角色的職責(zé)及相互協(xié)調(diào)的重要性。由主治醫(yī)師根據(jù)患者的病情、體格檢查、實驗室檢查各項指標(biāo)及護士的病情評估制訂治療方案。護士對患者入院后進行病情、疼痛、心理等各項指標(biāo)進行評估，對各個階段制訂宣教、護理康復(fù)計劃，進行評估反饋。麻醉都采用腰硬聯(lián)合麻醉，有研究表明，使用腰硬聯(lián)合麻醉與全麻相比，可以使下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降[3]?？祻?fù)師根據(jù)不同康復(fù)階段采取鍛煉計劃，由主班護士對患者進行定期問卷調(diào)查。

2.術(shù)前宣教。①觀察組入院后發(fā)放疾病知識手冊，向患者及家屬講述快速康復(fù)各階段的具體護理措施、住院須知，逐步掌握圍術(shù)期配合技巧及康復(fù)知識。②鼓勵患者深呼吸咳嗽、吹氣球等，如有吸煙史勸其戒煙，特別強調(diào)超前鎮(zhèn)痛、聯(lián)合鎮(zhèn)痛、功能鍛煉的方法意義。③了解患者入院后及圍術(shù)期的心理，大多數(shù)患者對意外傷害的到來產(chǎn)生焦慮和對陌生的環(huán)境膽怯，對疾病的預(yù)后沒有充分的認知。護士要耐心傾聽患者主訴，幫助宣泄不良情緒，正確認識病情手術(shù)的相關(guān)知識及術(shù)后注意事項，使患者對手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有足夠的知識及心理準(zhǔn)備，取得最大程度的配合，而對照組只告知疾病知識，手術(shù)風(fēng)險及圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防，對提出的問題給予相應(yīng)處理。

3.體溫管理。體溫是重要的生命體征之一，在圍術(shù)期體溫波動在正常范圍也是快速康復(fù)護理理念中的重要部分。若術(shù)中體溫降低時，藥物代謝速度減慢，對麻醉的耐受力降低，蘇醒時間延長，同時可增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率；對凝血功能有損害，可增加失血量；還有增加傷口感染發(fā)生率，老年人對周圍環(huán)境變化的能力差，因此術(shù)中保暖尤為重要，可調(diào)節(jié)室溫為25℃左右，減少患者皮膚暴露，將靜脈輸注液體或沖洗液加熱到37℃左右，手術(shù)床上鋪保暖床墊并加強術(shù)中體溫監(jiān)測等，同時要特別注意手術(shù)間與病房轉(zhuǎn)運途中的保暖。

4.實施多模式鎮(zhèn)痛。疼痛近年來被稱為“人體第五大生命體征”?；颊呷朐汉笠敿氃u估患者的病情及疼痛等，疼痛評分常規(guī)采用VAS評分，若疼痛評分≤3分即為輕度疼痛，可采用冰塊冷敷，尤其在傷后48 h內(nèi)，可以減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，末梢神經(jīng)敏感性降低。但要向患者及家屬介紹冷敷的意義及注意事項，防止凍傷，或者可口服非甾體類抗炎藥(NSAIDS)，可配合心理治療，協(xié)助患者取舒適合理的體位，聽音樂、聊天等分散注意力以減輕疼痛；若疼痛評分4～6分即為中度疼痛，可口服弱阿片類藥物+ NSAIDS；若疼痛評分≥7分即為重度疼痛，需口服強阿片類藥物+ NSAIDS藥物治療。這些止痛措施直至手術(shù)當(dāng)天，而對照組是在患者主訴疼痛難以忍受時，醫(yī)生才常規(guī)給予止痛藥物。術(shù)后1～3 d大多數(shù)患者會出現(xiàn)疼痛，或止痛效果不佳，往往影響術(shù)后功能鍛煉及康復(fù)效果時間。術(shù)后一般給予COX-2抑制藥，按時給藥，并且每日根據(jù)醫(yī)囑對患者進行疼痛再評估，采取鎮(zhèn)痛措施30 min或患者主訴疼痛時，要及時評估并報告醫(yī)生，若疼痛≥5分的患者，護士應(yīng)在醫(yī)生鎮(zhèn)痛處理后4 h對患者進行評估一次，直至疼痛評分<5分，評估的目的是使患者疼痛評分≤3分。

5.營養(yǎng)支持。傳統(tǒng)的成人擇期手術(shù)前禁食8～12 h，禁水4 h，以防麻醉或術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。目前，許多國外研究結(jié)果證實，術(shù)前限制液體攝入2～3 h，不會增加患者發(fā)生誤吸、反流或相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可以降低患者的饑餓、焦慮程度及發(fā)生率，降低術(shù)后疼痛及圍術(shù)期的胰島素抵抗[4]，因此，觀察組術(shù)前2 h囑患者口服適量(約200 mL)碳水化合物，術(shù)后患者麻醉清醒后若無惡心、嘔吐，給予清淡易消化飲食，為防止惡心嘔吐，在止痛方案中去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生，術(shù)后第2 d開始進高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量飲食，有利于胃腸功能恢復(fù)和傷口愈合，而對照組按照傳統(tǒng)術(shù)前禁飲食，術(shù)后6 h后開始進食。

6.早期的功能鍛煉。長期的臥床會使患者發(fā)生關(guān)節(jié)僵直肌肉萎縮、失用性綜合征，并且發(fā)生褥瘡、泌尿系感染、肺部感染等并發(fā)癥，觀察組的患者在無痛的條件下，在醫(yī)護、康復(fù)師的鼓勵、監(jiān)督和指導(dǎo)下行深呼吸訓(xùn)練、踝泵運動、臀部肌肉收縮練習(xí)、股四頭肌的等長、等張收縮練習(xí)，直腿抬高訓(xùn)練及膝踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，鍛煉時遵循強度由弱到強，時間由短到長，范圍由小到大，循序漸進的原則，不會影響內(nèi)固定，更不會影響骨折愈合進度，而對照組患者擔(dān)心鍛煉會加重疼痛，從而不愿進行功能鍛煉，不能達到快速康復(fù)的目的。

結(jié)果

1.兩組患者住院時間及住院費用對比：觀察組住院時間較對照組短且費用低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　對照組與觀察組患者住院時間及住院費用比較±s)

2.并發(fā)癥發(fā)生率對比：圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，兩組對比P<0.05表示存在差異有統(tǒng)計學(xué)意義見表2。

表2　對照組與觀察組患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

討論

交通事業(yè)的發(fā)展，使創(chuàng)傷患者多為青壯年；而老齡化的到來，使老年人的人數(shù)劇增，而老年人具有反應(yīng)遲鈍，機體抵抗力低等特點。加之，骨科手術(shù)患者需承受饑餓、麻醉、疼痛等諸多刺激，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進程[5]，而快速康復(fù)外科護理是貫穿于整個圍術(shù)期的康復(fù)模式，加強了醫(yī)務(wù)人員之間多學(xué)科的協(xié)作團隊精神，同時將新的理念運用到以人為本的醫(yī)療服務(wù)中，不僅縮短住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)率；同時減少醫(yī)療費用，減少不必要的醫(yī)療資源浪費；使患者短時間獲得康復(fù)，提高了生命質(zhì)量，但在快速康復(fù)過程中存在醫(yī)生資源缺乏，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉時間有限，而責(zé)任護士掌握康復(fù)功能知識技巧缺乏，而康復(fù)理療師嚴(yán)重不足，很大程度上影響康復(fù)效果，應(yīng)完善各種流程規(guī)范，加強醫(yī)護、醫(yī)患、護患查房的交流及效果評價。綜上所述，快速康復(fù)護理在骨科微創(chuàng)手術(shù)中取得良好效果，在其他疾病及學(xué)科也值得嘗試推廣。

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2015-11-02)