謝芳　汪茂榮　耿家寶　董源　李平

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重組人干擾素α-2b治療慢性乙型肝炎患者達(dá)到理想治療終點(diǎn)1例

謝芳汪茂榮耿家寶董源李平

患者，男，34歲，因“反復(fù)乏力、眼黃、尿黃伴肝功能異常1年余”于2014年3月26日入院?；颊邤y帶HBV 30余年，其母親為HBV攜帶者，考慮系母嬰傳播途徑感染HBV可能性大。入院后查體全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染，余查體未見(jiàn)異常。查HBV DNA 3.38×105拷貝/毫升，e抗原陰性，肝功能示TBil 58.4 μmol/L、DBil 27.6 μmol/L、ALT 183 U/L、AST 721 U/L?；颊邿o(wú)合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染，查自身免疫性肝病抗體指標(biāo)全陰性，查TORCH全陰性，甲狀腺功能正常。入院后經(jīng)過(guò)12 d的保肝降酶治療，于2014年4月8日復(fù)查肝功能示TBil 13.7 μmol/L、DBil 5.6 μmol/L、ALT 149 U/L、AST 41 U/L。排除干擾素禁忌證。于2014年4月8日開(kāi)始重組人干擾素α-2b(凱因益生600萬(wàn)單位皮下注射，3次/周)抗病毒治療，總療程48周。干擾素治療期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)參照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》，包括肝腎功能、血糖、血常規(guī)、甲狀腺功能、尿常規(guī)等，定期評(píng)估患者的精神狀態(tài)，治療過(guò)程及隨訪期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生?；€水平、治療及隨訪過(guò)程中的病毒學(xué)、血清學(xué)及生化學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　干擾素治療、隨訪期間病毒學(xué)、血清學(xué)及生化學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果

注：參考值 HBV DNA<500拷貝/mL，HBsAg 0～0.05 IU/mL，HBsAb 0～10 mIU/mL，HBeAg 0～1 S/CO，HBeAb 1～999 S/CO，TBil 0～20.5 μmol/L，ALT 0～50 U/L。

討論乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行，抗病毒治療是HBV感染患者治療的關(guān)鍵。目前抗病毒治療藥物主要有兩大類，即核苷(酸)類似物和干擾素，但任何一類治療藥物都不能達(dá)到根治乙型肝炎，完全清除HBV的目的，而僅能阻止病情向肝硬化、肝癌及死亡進(jìn)展。慢性乙型肝炎治療的理想終點(diǎn)是停藥后持久的表面抗原(HBsAg)清除。干擾素(IFN)是一種具有廣譜抗病毒活性和免疫調(diào)節(jié)作用的多肽物質(zhì)，它本身并不直接殺傷或抑制病毒，而主要是通過(guò)細(xì)胞表面受體作用使細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制；同時(shí)還可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的活力，從而起到免疫調(diào)節(jié)作用，并增強(qiáng)抗病毒能力[1]。目前IFN仍然被認(rèn)為是抑制HBV和HCV復(fù)制最佳的首選抗病毒藥物，因個(gè)體差異，其治療成功率在25%～50%[2]。目前IFN品種很多，選擇有效的IFN對(duì)提高治療成功率十分關(guān)鍵，同時(shí)其價(jià)格昂貴，選擇經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值較高者十分必要。由于乙肝需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，治療周期較長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)，因此降低治療成本對(duì)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高治療依從性十分重要。普通干擾素治療成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于聚乙二醇干擾素，藥品費(fèi)用只相當(dāng)于其1/5，臨床上用于治療慢性乙型肝炎患者取得滿意治療效果的案例不在少數(shù)。本研究中此例患者就從普通干擾素中取得了很高的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。趙鴻等[3]通過(guò)臨床研究認(rèn)為我國(guó)慢性乙型肝炎患者應(yīng)用PEG-IFN α-2b的安全性與IFN α-2b相似。研究表明，HBsAg是反應(yīng)肝細(xì)胞感染數(shù)量的重要指標(biāo)，早在上個(gè)世紀(jì)90年代，HBsAg定量在接受干擾素治療的慢乙肝人群中已經(jīng)成為反映病毒復(fù)制的重要指標(biāo)。大量研究表明，HBsAg定量是預(yù)測(cè)干擾素治療能否取得病毒學(xué)應(yīng)答的重要指標(biāo)[4，5]。

本例患者在治療前HBsAg基線水平低，HBV DNA 3.38×105拷貝/mL，在治療早期，HBsAg血清滴度出現(xiàn)了明顯下降，治療4周時(shí)，由基線水平192.35 IU/mL下降至0.4 IU/mL，并且實(shí)現(xiàn)了早期病毒學(xué)應(yīng)答，因此建議患者繼續(xù)抗病毒治療至48周。完成48周治療后，實(shí)現(xiàn)了持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，該患者的表面抗體滴度上升至20.54 mIU/mL，且表面抗原血清滴度下降至0.04 IU/mL，HBV DNA<500拷貝/mL，取得了理想的治療終點(diǎn)，停用干擾素。隨訪1年，該患者HBV DNA及HBsAg持續(xù)陰性。在本例患者的治療過(guò)程中，我們結(jié)合血清學(xué)及病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，并考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力及患者本人的意愿，我們選用普通干擾素α-2b，最終取得了理想的治療終點(diǎn)。

目前對(duì)于慢性乙型肝炎的治療任重而道遠(yuǎn)，如何使越來(lái)越多的患者達(dá)至理想的治療終點(diǎn)，如何選擇適合患者的個(gè)體化治療方案是我們臨床醫(yī)生的責(zé)任。從本例患者的治療可以得出，對(duì)于HBsAg血清滴度低，HBV DNA復(fù)制水平不是很高，經(jīng)濟(jì)條件有限，且依從性好的慢乙肝患者可以選擇普通干擾素治療，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血清學(xué)及病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)，完成治療療程，可取得滿意的治療效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。 由于本研究?jī)H為個(gè)案報(bào)道，在臨床工作中我們將收集更多的病例來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

[1]寧博，楊建華．α-干擾素對(duì)慢性乙肝患者外周血常規(guī)影響的臨床觀察．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21：3003-3004.

[2]李仁國(guó)，胡鵬．血府逐瘀湯聯(lián)合干擾素治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效觀察．陜西中醫(yī)，2013，23：442-443.

[3]趙鴻，斯崇文，魏來(lái)，等，聚乙二醇化干擾素α-2b與干擾素α-2b治療效e 抗原陽(yáng)性慢性乙型肝炎的療效和安全性的隨機(jī)對(duì)照多中心研究. 中華肝臟病雜志，2006，14：323-326.

[4]Chan HL,Wong VW,Chim AM,et al.Serum HBsAg quantification to predict response to peginterferon therapy of e antigen positive chronic hepatitis B.Aliment Pharmacol Ther,2010,32:1323-1331.

[5]Tangkijvanich P,Komolmit P,Mahachai V,et al.Low pretreatment serum HBsAg level and viral mutations as predictors of response to PEG-interferon alpha-2b therapy in chronic hepatitis B.J Clin Virol,2009,46:117-123.

(本文編輯：茹素娟)

210002南京解放軍第八一醫(yī)院全軍肝病中心

汪茂榮，Email:maorongwang@126.com

2016-03-10)