賁秀鸞　季鳳華

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

兒童單純性肥胖癥與非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)性研究

賁秀鸞季鳳華

非酒精性脂肪性肝病是一種包括從單純性脂肪肝(NAFLD)到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的臨床病理綜合征[1]。兒童肥胖可造成機(jī)體的一些器官系統(tǒng)功能損傷，體質(zhì)水平、活動(dòng)能力和心理素質(zhì)下降，明顯增加非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和糖脂代謝異常等風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)被證明是成人糖尿病、心腦血管病發(fā)病個(gè)死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，已成為全球性的兒童健康問題[2]。因此，積極消除引起兒童肥胖癥的危險(xiǎn)因素，降低發(fā)病率，提高兒童體質(zhì)，預(yù)防成年期心腦血管疾病，加強(qiáng)對(duì)兒童單純性肥胖癥的防治有著重要的積極的意義。近年來，我們對(duì)兒童單純性肥胖癥與非酒精性脂肪性肝病和糖脂代謝之間的相關(guān)性進(jìn)行研究，總結(jié)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院兒科2012年1月～2015年12月共收治兒童單純性肥胖癥108例，作為研究對(duì)象；報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家長知情同意，按照體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分為偏胖組和肥胖組，每組分別為56例和52例。偏胖組中男性34例，女性22例；年齡7～14歲，平均12.2±1.6歲；7～10歲19例，11～14歲37例；肥胖時(shí)間0.5～5年，平均2.4±0.7歲；BMI 24.0～27.9，平均26.3±1.1。肥胖組中男性34例，女性18例；年齡7～14歲，平均12.6±1.5歲；7～10歲35例，11～14歲73例；肥胖時(shí)間0.8～6年，平均3.1±0.9年；BMI 28.0～34.2 kg/m2，平均(29.6±1.2)kg/m2。

二、病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合2010年全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)查報(bào)告中的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，連續(xù)3次分別測(cè)量患兒的身高、體質(zhì)量、腰圍和臀圍，身高、腰圍和臀圍精確到0.1 cm，體質(zhì)量精確到0.1 kg，取其平均值，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI=kg/cm2)。BMI 24.0～27.9為偏胖，BMI>28.0為肥胖。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)增生癥、肥胖生殖無能等內(nèi)分泌疾病和遺傳性疾病導(dǎo)致的肥胖，女性多囊卵巢綜合癥，繼發(fā)性和原發(fā)性肝臟良惡性腫瘤，全胃腸外營養(yǎng)，酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎和自身免疫性肝炎等肝臟疾病，1型糖尿病，其他重要臟器功能不全等。

三、研究方法

參照2010年2月修訂的NAFLD診療指南的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)超聲或CT等影像學(xué)檢查，單純性脂肪性肝病為肝小葉內(nèi)超過30%的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪性變，以大泡性脂肪變性為主，無明顯肝細(xì)胞變性壞死；脂肪性肝炎為腺泡3帶出現(xiàn)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡點(diǎn)狀樣壞死，門管區(qū)及其周圍炎癥，竇周局灶性纖維化變性。生化指標(biāo)檢測(cè)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TBil)等測(cè)定肝功能指標(biāo)；總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)等血脂分析指標(biāo)測(cè)定；空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)和糖化血紅蛋白(HbA1c)等糖代謝指標(biāo)測(cè)定。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

一、兩組NAFLD發(fā)病率的比較

肥胖組患兒的NAFLD總發(fā)病率、單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎發(fā)病率，以及肝功能異常率均明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1　兩組NAFLD發(fā)病率的比較

二、兩組肝功能指標(biāo)的比較

肥胖組患兒的肝功能異常率明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)；在肝功能異?；純褐?，肥胖組的ALT、AST、ALP和TBil等肝功能指標(biāo)均明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)，見表2。

三、兩組糖代謝指標(biāo)的比較

肥胖組患兒的血糖異常率明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)；在血糖異?；純褐?，肥胖組的FBG、HbA1c和FINS等糖代謝指標(biāo)均明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)，見表4。

表2　兩組NAFLD肝功能指標(biāo)的比較

表3　兩組糖代謝指標(biāo)的比較

表4　兩組脂代謝指標(biāo)的比較

四、兩組脂代謝指標(biāo)的比較

肥胖組患兒的脂代謝異常率明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)；在脂代謝異?；純褐?，肥胖組的TC、TG、LDL-C和HDL-C等肝功能指標(biāo)均明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)，見表2。

討　　論

兒童非酒精性脂肪性肝病是除酒精和其他明確肝損害因素外，以肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性為主要特征的臨床綜合征[5]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，生活飲食習(xí)慣的改變、學(xué)習(xí)壓力的增大和環(huán)境因素等影響，單純性肥胖兒童的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，在傳染病和嚴(yán)重營養(yǎng)不良性疾病被基本控制后，已經(jīng)成為一個(gè)全球性的、重要的兒童健康問題。單純性肥胖癥兒童的非酒精性脂肪性肝病和代謝綜合征的發(fā)生率較高，不僅給兒童帶來生活和活動(dòng)能力的下降，還會(huì)給兒童帶來顯著的心理問題，同時(shí)也是成年期肥胖癥、心腦血管疾病和糖尿病等疾病的高危因素，已成為嚴(yán)重危害兒童健康的隱患。

單純性肥胖癥兒童攝入過多的脂質(zhì)后，加上外周脂肪組織動(dòng)員增多，促使游離脂肪酸(FFA)輸入肝臟增加，在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)氧化磷酸化和β氧化減少，更多地轉(zhuǎn)化成甘油三酯；極低密度脂蛋白合成不足和分泌減少，致使甘油三酯從肝臟輸出減少，造成肝臟脂質(zhì)代謝的合成、降解和分泌失衡，脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)異常沉積，從而引發(fā)非酒精性脂肪性肝病。本研究中偏胖組NAFLD為23.2%，而肥胖組高達(dá)46.2%，這與國內(nèi)外的專家研究的結(jié)構(gòu)基本一致[6-7]。肝臟是脂肪代謝的重要場(chǎng)所，肝細(xì)胞脂肪持久大量沉積后，肝細(xì)胞呈現(xiàn)大泡性脂肪變性，導(dǎo)致肝功能異常；隨著病情的進(jìn)展，腺泡3帶出現(xiàn)氣球樣改變，發(fā)生點(diǎn)灶樣壞死和門管區(qū)周圍炎癥，肝功能異常明顯增加；當(dāng)肝小葉結(jié)構(gòu)毀損，假小葉形成和廣泛纖維化后，可形成脂肪性肝硬化。本研究結(jié)果表明，肥胖與NAFLD的發(fā)病率和肝功能異常情況呈顯著正相關(guān)性，肝功能指標(biāo)中以ALT和AST升高為常見，這與管軍等[8]研究一致。充分說明肥胖是兒童NAFLD發(fā)病最常見的危險(xiǎn)因素，更易導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生，脂肪肝和肝功能檢測(cè)結(jié)果可以作為肥胖進(jìn)展的觀察指標(biāo)。

NAFLD的脂肪沉積進(jìn)一步加重，肝臟功能受到一定的影響或損害，作為胰島素的靶器官，脂肪性肝臟對(duì)胰島素作用的敏感性明顯降低，出現(xiàn)胰島素抵抗。單純性肥胖癥兒童喜靜少動(dòng)、愛食甘肥、食欲極佳、食量較大，可引起一系列的代謝紊亂和細(xì)胞因子的表達(dá)異常，諸如FFA、腫瘤壞死因子(TNF)、瘦素和抵抗素等明顯增加，以及慢性內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等變化，進(jìn)一步抑制胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，加重胰島素抵抗。胰島素抵抗可引起良性肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，這是第一次打擊；胰島素抵抗引發(fā)氧過激和脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，甘油三酯和低密度脂蛋白上升，而高密度脂蛋白下降，脂肪性肝病發(fā)生變性、壞死和纖維化，這是第二次打擊。因此，肥胖癥的兒童更易產(chǎn)生胰島素抵抗，出現(xiàn)高胰島素血癥，胰島素抵抗是NAFLD發(fā)病的最關(guān)鍵因素之一。本研究中，肥胖組兒童的糖脂代謝異常率較偏胖組明顯升高，具有顯著相關(guān)性，這與程昕然等人研究的結(jié)果相一致[9]。

綜上所述，單純性肥胖癥兒童的非酒精性脂肪性肝病、脂肪性肝炎的發(fā)病率隨著肥胖程度增高也升高，肝功能指標(biāo)異常和糖脂代謝異常與肥胖程度具有顯著相關(guān)性。對(duì)于單純性肥胖癥兒童，應(yīng)作出早期預(yù)警和干預(yù)，積極尋找針對(duì)NAFLD的治療措施，采取科學(xué)合理的生活方式，矯正飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉，按需適當(dāng)使用藥物治療，減少由此而引起的肝臟損害，改善肝臟功能，降低糖脂代謝紊亂，減少成年后終末期肝病和肝臟腫瘤的發(fā)生。

[1]劉曉琳，明雅南，茅益民.非酒精性脂肪性肝病及其伴隨疾病動(dòng)物模型的建立.肝臟，2014，19：374-376.

[2]梁黎，傅君芬，杜軍保.中國兒童青少年代謝綜合征定義的探索及意義.中華兒科雜志，2012，50: 401-404.

[3]中國學(xué)生體質(zhì)與健康研究組.2010年中國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研報(bào)表.北京：高等教育出版社，2012.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010).中華肝臟病雜志，2010，18:163-166.

[5]傅明健.106例肥胖兒童非酒精性脂肪性肝病臨床分析.中國醫(yī)療前沿，2012，7:45,52.

[6]劉秀芹，鞏純秀，黃慧，等.不同糖代謝狀態(tài)肥胖兒童脂肪肝的發(fā)病和治療情況分析.北京醫(yī)學(xué)，2010，32:10-12.

[7]Cheung CR, Kelly DA. Non-alcoholic fatty liver disease in chidren. BMJ,2011,343：d4460.

[8]管軍，蔣音.非酒精性脂肪性肝病患者肝功能和肝纖維化指標(biāo)變化.肝臟，2013，18:321-322.

[9]程昕然，鄢力，魏艷，等.單純性肥胖兒童體塊指數(shù)與胰島素敏感性及脂肪肝相關(guān)性研究.四川醫(yī)學(xué)，2011，32:345-347.

(本文編輯：茹素娟)

226600江蘇南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院兒科

2016-03-11)