陳美玲　周蓉　周俊霞

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目標(biāo)管理在慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者中的應(yīng)用體會(huì)

陳美玲周蓉周俊霞

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)感染導(dǎo)致的慢性肝病，是我國(guó)常見(jiàn)的傳染病之一。慢性乙型肝炎病程長(zhǎng)，目前尚無(wú)徹底治愈的方法，病情緩解后常反復(fù)發(fā)作，呈漸進(jìn)性加重，發(fā)展成為肝硬化和肝細(xì)胞癌[1]。肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的主要傳染病之一，隨著人口老年化發(fā)展和人們生活習(xí)慣的改變，肺結(jié)核有卷土重來(lái)之勢(shì)，再次成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，也是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一。慢性乙型肝炎患者的機(jī)體抵抗力較差，抗感染能力減弱，是肺結(jié)核的易感人群。因此臨床上慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核的患者越來(lái)越多。這兩種疾病互相影響，使患者的的免疫力下降，病情更加復(fù)雜，常需要調(diào)整治療方案或中斷治療，影響患者的治療效果和心理健康[2]。大多患者患病和治療時(shí)間已久，治療依從性較差，明顯影響著疾病預(yù)后和生活質(zhì)量。近年來(lái)我們對(duì)慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者實(shí)施目標(biāo)管理，取得了較好的效果，現(xiàn)分析總結(jié)并報(bào)道如下：

資料和方法

一、一般資料

選擇我院傳染科2013年1月至2015年6月共收治的慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者84例作為研究對(duì)象。經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)頒布的2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：終末期肝病，肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤，其他重要臟器功能衰竭，嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，精神性疾病等。其中，男性48例，女36例；年齡31～68歲，平均46.8±6.5歲；痰菌陽(yáng)性18例，痰菌陰性66例。按照入院日期單雙數(shù)的數(shù)字表示法，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例；將兩組的一般資料進(jìn)行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

二、研究方法

對(duì)照組患者予病情監(jiān)測(cè)、用藥觀察、飲食管理、心理輔導(dǎo)和出院指導(dǎo)等傳染科常規(guī)護(hù)理措施。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，為患者建立個(gè)人檔案，制訂個(gè)體化的護(hù)理管理目標(biāo)，從宣教指導(dǎo)、人文關(guān)懷、心理干預(yù)等方面予以實(shí)施。

(一)目標(biāo)管理組織的建立以病區(qū)為單位，成立“慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者目標(biāo)管理組”，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分別選擇4名具有中級(jí)職稱(chēng)、有較強(qiáng)的工作責(zé)任心、較好的理論基礎(chǔ)、及操作水平和溝通能力的醫(yī)生和護(hù)士擔(dān)任成員。主要職責(zé)是根據(jù)院護(hù)理部的要求，結(jié)合傳染病區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)，制訂慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者目標(biāo)管理方案，對(duì)該主診組的患者實(shí)施目標(biāo)管理工作的個(gè)體化護(hù)理目標(biāo)的制訂和具體落實(shí)。

(二)制訂切實(shí)可行的管理目標(biāo)患者入院后，責(zé)任護(hù)士先對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理體檢，掌握患者目前的病情和心理狀態(tài)，分析患者對(duì)疾病的認(rèn)知度、心理評(píng)分和治療依從性等情況。根據(jù)該類(lèi)患者普遍存在的對(duì)疾病認(rèn)知度較低、不良心理反應(yīng)突出、治療依從性和患者滿意度較低的特點(diǎn)，結(jié)合初定的目標(biāo)管理方案，提出該患者的個(gè)體化管理目標(biāo)，要求患者的疾病認(rèn)知度達(dá)到85分以上，焦慮自評(píng)量表評(píng)分(SAS)低于35分，治療依從性達(dá)到95%以上，肝功能正常率和痰菌轉(zhuǎn)陰率達(dá)到80%以上，藥物不良反應(yīng)率控制于25%以?xún)?nèi)，患者滿意度達(dá)到95%以上。明確每位管理成員應(yīng)承擔(dān)的任務(wù)和時(shí)限，并將每個(gè)人的目標(biāo)達(dá)到與否與質(zhì)量、效益掛鉤[4]。

(三)落實(shí)個(gè)體化管理措施1. 宣教指導(dǎo)：管理組成員用親切和藹的態(tài)度和通俗易懂的語(yǔ)言，向患者闡述慢性乙型肝炎和肺結(jié)核的相關(guān)知識(shí)、養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，有利于疾病恢復(fù)[5]。指導(dǎo)患者堅(jiān)持科學(xué)合理服用藥物，初步掌握觀察治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的病情變化和藥物不良反應(yīng)，理解抗結(jié)核治療對(duì)肝功能的負(fù)面影響與護(hù)肝治療之間的必要性，努力提高患者的治療依從性。

2. 人文關(guān)懷：為患者營(yíng)造舒適溫馨的良好的診療護(hù)理的環(huán)境，提高患者的滿意度。

3. 心理干預(yù)：該類(lèi)患者因?yàn)榛疾∫丫?，多次反?fù)發(fā)作，且呈漸進(jìn)性加重，大多存在著焦慮恐懼、悲觀失望、抑郁多疑、孤獨(dú)自卑等不良心理反應(yīng)[6]。應(yīng)根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)，給予個(gè)體化心理護(hù)理干預(yù)措施。

(四)不斷評(píng)價(jià)和完善管理方案病區(qū)目標(biāo)管理組每個(gè)季度將目標(biāo)管理取得的結(jié)果在病區(qū)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量總結(jié)會(huì)議上進(jìn)行討論，開(kāi)展批評(píng)和自我批評(píng)教育，將活動(dòng)中取得的成果和經(jīng)驗(yàn)保留下來(lái)，讓全體醫(yī)務(wù)人員分享和借鑒。重點(diǎn)將實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題列出，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出進(jìn)一步整改的意見(jiàn)和措施，作為下一季度目標(biāo)管理工作的重點(diǎn)，使傳染病區(qū)病人的管理工作得到不斷完善和持續(xù)性改進(jìn)。

三、觀察指標(biāo)

患者出院時(shí)或?qū)嵤?個(gè)月后，了解和統(tǒng)計(jì)患者的疾病認(rèn)知度、治療依從性、肝功能正常率和痰菌轉(zhuǎn)陰率等治療有效率、藥物不良反應(yīng)率等指標(biāo)，再次行SAS測(cè)評(píng)。發(fā)放病員滿意度測(cè)評(píng)表，了解患者對(duì)目標(biāo)管理工作的滿意度情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

全組患者無(wú)死亡病例，未發(fā)生醫(yī)患糾紛和差錯(cuò)事故，無(wú)心理突變病例。將兩組患者目標(biāo)管理結(jié)果的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，在患者對(duì)疾病認(rèn)知度、SAS、治療依從性、治療有效率、藥物不良反應(yīng)率和患者滿意度等方面，顯著差異(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者目標(biāo)管理結(jié)果的比較

討　　論

慢性乙型肝炎是較常見(jiàn)的傳染性疾病之一，我國(guó)屬于高發(fā)地區(qū)，尤其在沿海地區(qū)的發(fā)病率較高，近10年來(lái)一直位居各種肝病住院患者首位，已經(jīng)成為我國(guó)突出的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題[7]?；颊叩母喂δ芊磸?fù)異常、病情逐漸加重、勞動(dòng)力和生活能力進(jìn)行性下降。較多慢性乙型肝炎患者合并有肺結(jié)核，這兩種疾病互相影響，使患者的病情更加復(fù)雜，治療更加棘手，嚴(yán)重影響治療效果和患者生活質(zhì)量。肺結(jié)核需要長(zhǎng)期使用抗結(jié)核藥物，然而大多數(shù)抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟有明顯的損害，加重肝臟功能的異常，甚至可以發(fā)展為重癥肝炎[8]。大多患者存在各種不良心理反應(yīng)，降低了治療依從性，影響和制約著臨床診療護(hù)理和患者的疾病恢復(fù)，給予適宜的護(hù)理干預(yù)顯得非常重要。

目標(biāo)管理是以科學(xué)管理和行為科學(xué)理論為基礎(chǔ)的一種先進(jìn)的管理制度和管理方法，廣泛應(yīng)用在護(hù)理管理中，將護(hù)理部的整體目標(biāo)逐次轉(zhuǎn)變?yōu)楦鲗哟胃鞑块T(mén)及個(gè)人目標(biāo)，建立管理的目標(biāo)體系，實(shí)施具體化的管理行為。要求護(hù)士對(duì)患者全面負(fù)責(zé)，有利于護(hù)士素質(zhì)的提高，使護(hù)患關(guān)系更加密切，增加患者對(duì)護(hù)士的信任感，提高對(duì)護(hù)理工作的滿意度[9]。

我們根據(jù)傳染病區(qū)的醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，將目標(biāo)管理理論運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中，制訂出符合我科實(shí)際情況的病人目標(biāo)管理方案[10]。對(duì)每一位患者進(jìn)行護(hù)理體檢和診斷，掌握病人的生理、心理和疾病特點(diǎn)，制訂出切實(shí)可行的個(gè)體化管理目標(biāo)，并從宣教指導(dǎo)、人文關(guān)懷、心理干預(yù)等方面予以實(shí)施。經(jīng)過(guò)目標(biāo)管理的觀察組與采取常規(guī)措施的對(duì)照組相比較，患者對(duì)疾病和治療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度明顯提高，改善患者的焦慮不安、抑郁自卑等不良情緒，不良心理狀態(tài)得到明顯改善?；颊吣芑菊莆帐褂盟幬锏淖⒁馐马?xiàng)，學(xué)會(huì)觀察病情變化和監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，治療依從性得到顯著提升，藥物不良反應(yīng)率有效降低，促進(jìn)了疾病恢復(fù)和改善了預(yù)后，明顯提高了患者對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作的滿意度，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，增進(jìn)醫(yī)患和諧，使傳染病區(qū)的管理質(zhì)量得到持續(xù)有效的改進(jìn)。

[1]葉香芳.慢性乙型肝炎患者心理健康狀況的調(diào)查研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50:20-21.

[2]蘇麗芳，張曉麗，鄧蟬娥.肺結(jié)核合并乙型肝炎患者心理健康及社會(huì)支持狀況調(diào)查研究.白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,11:228-229.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).肝臟，2011，16：2-16.

[4]周俊霞，陳潔，王娟，等.目標(biāo)管理對(duì)乙型肝炎肝硬化患者服用抗病毒藥物依從性的效果研究. 護(hù)理研究,2015,29:1473-474.

[5]楊亞娟.人文關(guān)懷護(hù)理模式在慢性乙型肝炎患者中的應(yīng)用.中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2014,23:86,88.

[6]何建媚.不同學(xué)歷層次乙型肝炎病毒攜帶者心理健康狀況與應(yīng)對(duì)方式調(diào)查分析.肝臟，2015，20： 262-263.

[7]俞海英，郭銀燕，潘劍，等.10年肝病住院患者疾病變化趨勢(shì)分析.肝臟，2014，19：200-203.

[8]蘇國(guó)生，黎建源，程萬(wàn)里，等.肺結(jié)核合并乙型肝炎患者126例治療效果觀察.海南醫(yī)學(xué)，2012，23：30-31.

[9]李便貞，趙玉英，張香云.目標(biāo)管理在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中的體會(huì).檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，20：2784.

[10]呂寶玉.目標(biāo)管理理論在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果與體會(huì).首都醫(yī)藥，2014，6：68-70.

(本文編輯：茹素娟)

226600江蘇南通海安縣人民醫(yī)院傳染科

2016-02-16)