陳美玲　周蓉　周俊霞

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目標(biāo)管理在慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者中的應(yīng)用體會

陳美玲周蓉周俊霞

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)感染導(dǎo)致的慢性肝病，是我國常見的傳染病之一。慢性乙型肝炎病程長，目前尚無徹底治愈的方法，病情緩解后常反復(fù)發(fā)作，呈漸進性加重，發(fā)展成為肝硬化和肝細(xì)胞癌[1]。肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病之一，隨著人口老年化發(fā)展和人們生活習(xí)慣的改變，肺結(jié)核有卷土重來之勢，再次成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一。慢性乙型肝炎患者的機體抵抗力較差，抗感染能力減弱，是肺結(jié)核的易感人群。因此臨床上慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核的患者越來越多。這兩種疾病互相影響，使患者的的免疫力下降，病情更加復(fù)雜，常需要調(diào)整治療方案或中斷治療，影響患者的治療效果和心理健康[2]。大多患者患病和治療時間已久，治療依從性較差，明顯影響著疾病預(yù)后和生活質(zhì)量。近年來我們對慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者實施目標(biāo)管理，取得了較好的效果，現(xiàn)分析總結(jié)并報道如下：

資料和方法

一、一般資料

選擇我院傳染科2013年1月至2015年6月共收治的慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者84例作為研究對象。經(jīng)臨床和實驗室診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會頒布的2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：終末期肝病，肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤，其他重要臟器功能衰竭，嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，精神性疾病等。其中，男性48例，女36例；年齡31～68歲，平均46.8±6.5歲；痰菌陽性18例，痰菌陰性66例。按照入院日期單雙數(shù)的數(shù)字表示法，經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，將患者分為觀察組和對照組，每組各35例；將兩組的一般資料進行比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

二、研究方法

對照組患者予病情監(jiān)測、用藥觀察、飲食管理、心理輔導(dǎo)和出院指導(dǎo)等傳染科常規(guī)護理措施。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，為患者建立個人檔案，制訂個體化的護理管理目標(biāo)，從宣教指導(dǎo)、人文關(guān)懷、心理干預(yù)等方面予以實施。

(一)目標(biāo)管理組織的建立以病區(qū)為單位，成立“慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者目標(biāo)管理組”，由護士長擔(dān)任組長，分別選擇4名具有中級職稱、有較強的工作責(zé)任心、較好的理論基礎(chǔ)、及操作水平和溝通能力的醫(yī)生和護士擔(dān)任成員。主要職責(zé)是根據(jù)院護理部的要求，結(jié)合傳染病區(qū)護理的特點，制訂慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者目標(biāo)管理方案，對該主診組的患者實施目標(biāo)管理工作的個體化護理目標(biāo)的制訂和具體落實。

(二)制訂切實可行的管理目標(biāo)患者入院后，責(zé)任護士先對患者進行詳細(xì)的護理體檢，掌握患者目前的病情和心理狀態(tài)，分析患者對疾病的認(rèn)知度、心理評分和治療依從性等情況。根據(jù)該類患者普遍存在的對疾病認(rèn)知度較低、不良心理反應(yīng)突出、治療依從性和患者滿意度較低的特點，結(jié)合初定的目標(biāo)管理方案，提出該患者的個體化管理目標(biāo)，要求患者的疾病認(rèn)知度達(dá)到85分以上，焦慮自評量表評分(SAS)低于35分，治療依從性達(dá)到95%以上，肝功能正常率和痰菌轉(zhuǎn)陰率達(dá)到80%以上，藥物不良反應(yīng)率控制于25%以內(nèi)，患者滿意度達(dá)到95%以上。明確每位管理成員應(yīng)承擔(dān)的任務(wù)和時限，并將每個人的目標(biāo)達(dá)到與否與質(zhì)量、效益掛鉤[4]。

(三)落實個體化管理措施1. 宣教指導(dǎo)：管理組成員用親切和藹的態(tài)度和通俗易懂的語言，向患者闡述慢性乙型肝炎和肺結(jié)核的相關(guān)知識、養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，有利于疾病恢復(fù)[5]。指導(dǎo)患者堅持科學(xué)合理服用藥物，初步掌握觀察治療過程中可能出現(xiàn)的病情變化和藥物不良反應(yīng)，理解抗結(jié)核治療對肝功能的負(fù)面影響與護肝治療之間的必要性，努力提高患者的治療依從性。

2. 人文關(guān)懷：為患者營造舒適溫馨的良好的診療護理的環(huán)境，提高患者的滿意度。

3. 心理干預(yù)：該類患者因為患病已久，多次反復(fù)發(fā)作，且呈漸進性加重，大多存在著焦慮恐懼、悲觀失望、抑郁多疑、孤獨自卑等不良心理反應(yīng)[6]。應(yīng)根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)，給予個體化心理護理干預(yù)措施。

(四)不斷評價和完善管理方案病區(qū)目標(biāo)管理組每個季度將目標(biāo)管理取得的結(jié)果在病區(qū)醫(yī)療護理質(zhì)量總結(jié)會議上進行討論，開展批評和自我批評教育，將活動中取得的成果和經(jīng)驗保留下來，讓全體醫(yī)務(wù)人員分享和借鑒。重點將實施過程中出現(xiàn)的問題列出，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出進一步整改的意見和措施，作為下一季度目標(biāo)管理工作的重點，使傳染病區(qū)病人的管理工作得到不斷完善和持續(xù)性改進。

三、觀察指標(biāo)

患者出院時或?qū)嵤?個月后，了解和統(tǒng)計患者的疾病認(rèn)知度、治療依從性、肝功能正常率和痰菌轉(zhuǎn)陰率等治療有效率、藥物不良反應(yīng)率等指標(biāo)，再次行SAS測評。發(fā)放病員滿意度測評表，了解患者對目標(biāo)管理工作的滿意度情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)　　果

全組患者無死亡病例，未發(fā)生醫(yī)患糾紛和差錯事故，無心理突變病例。將兩組患者目標(biāo)管理結(jié)果的相關(guān)指標(biāo)進行比較，在患者對疾病認(rèn)知度、SAS、治療依從性、治療有效率、藥物不良反應(yīng)率和患者滿意度等方面，顯著差異(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　兩組患者目標(biāo)管理結(jié)果的比較

討　　論

慢性乙型肝炎是較常見的傳染性疾病之一，我國屬于高發(fā)地區(qū)，尤其在沿海地區(qū)的發(fā)病率較高，近10年來一直位居各種肝病住院患者首位，已經(jīng)成為我國突出的社會公共衛(wèi)生問題[7]?；颊叩母喂δ芊磸?fù)異常、病情逐漸加重、勞動力和生活能力進行性下降。較多慢性乙型肝炎患者合并有肺結(jié)核，這兩種疾病互相影響，使患者的病情更加復(fù)雜，治療更加棘手，嚴(yán)重影響治療效果和患者生活質(zhì)量。肺結(jié)核需要長期使用抗結(jié)核藥物，然而大多數(shù)抗結(jié)核藥物對肝臟有明顯的損害，加重肝臟功能的異常，甚至可以發(fā)展為重癥肝炎[8]。大多患者存在各種不良心理反應(yīng)，降低了治療依從性，影響和制約著臨床診療護理和患者的疾病恢復(fù)，給予適宜的護理干預(yù)顯得非常重要。

目標(biāo)管理是以科學(xué)管理和行為科學(xué)理論為基礎(chǔ)的一種先進的管理制度和管理方法，廣泛應(yīng)用在護理管理中，將護理部的整體目標(biāo)逐次轉(zhuǎn)變?yōu)楦鲗哟胃鞑块T及個人目標(biāo)，建立管理的目標(biāo)體系，實施具體化的管理行為。要求護士對患者全面負(fù)責(zé)，有利于護士素質(zhì)的提高，使護患關(guān)系更加密切，增加患者對護士的信任感，提高對護理工作的滿意度[9]。

我們根據(jù)傳染病區(qū)的醫(yī)療護理現(xiàn)狀和存在的問題，將目標(biāo)管理理論運用到臨床護理工作中，制訂出符合我科實際情況的病人目標(biāo)管理方案[10]。對每一位患者進行護理體檢和診斷，掌握病人的生理、心理和疾病特點，制訂出切實可行的個體化管理目標(biāo)，并從宣教指導(dǎo)、人文關(guān)懷、心理干預(yù)等方面予以實施。經(jīng)過目標(biāo)管理的觀察組與采取常規(guī)措施的對照組相比較，患者對疾病和治療相關(guān)知識的認(rèn)知度明顯提高，改善患者的焦慮不安、抑郁自卑等不良情緒，不良心理狀態(tài)得到明顯改善?；颊吣芑菊莆帐褂盟幬锏淖⒁馐马棧瑢W(xué)會觀察病情變化和監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，治療依從性得到顯著提升，藥物不良反應(yīng)率有效降低，促進了疾病恢復(fù)和改善了預(yù)后，明顯提高了患者對醫(yī)院各項工作的滿意度，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量，增進醫(yī)患和諧，使傳染病區(qū)的管理質(zhì)量得到持續(xù)有效的改進。

[1]葉香芳.慢性乙型肝炎患者心理健康狀況的調(diào)查研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50:20-21.

[2]蘇麗芳，張曉麗，鄧蟬娥.肺結(jié)核合并乙型肝炎患者心理健康及社會支持狀況調(diào)查研究.白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,11:228-229.

[3]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).肝臟，2011，16：2-16.

[4]周俊霞，陳潔，王娟，等.目標(biāo)管理對乙型肝炎肝硬化患者服用抗病毒藥物依從性的效果研究. 護理研究,2015,29:1473-474.

[5]楊亞娟.人文關(guān)懷護理模式在慢性乙型肝炎患者中的應(yīng)用.中國民族民間醫(yī)藥,2014,23:86,88.

[6]何建媚.不同學(xué)歷層次乙型肝炎病毒攜帶者心理健康狀況與應(yīng)對方式調(diào)查分析.肝臟，2015，20： 262-263.

[7]俞海英，郭銀燕，潘劍，等.10年肝病住院患者疾病變化趨勢分析.肝臟，2014，19：200-203.

[8]蘇國生，黎建源，程萬里，等.肺結(jié)核合并乙型肝炎患者126例治療效果觀察.海南醫(yī)學(xué)，2012，23：30-31.

[9]李便貞，趙玉英，張香云.目標(biāo)管理在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作中的體會.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，20：2784.

[10]呂寶玉.目標(biāo)管理理論在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果與體會.首都醫(yī)藥，2014，6：68-70.

(本文編輯：茹素娟)

226600江蘇南通海安縣人民醫(yī)院傳染科

2016-02-16)