張俊　宋愛敏

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·臨床與基礎研究·

CT全肝灌注成像對肝硬化患者肝臟血流動力學改變的評估價值

張俊宋愛敏

目的應用CT全肝灌注成像觀察肝硬化患者肝臟血流動力學的改變。方法選取肝硬化患者34例，采用Child-Pugh分級法進行肝硬化程度分級，Child A級9例，B級14例，C級11例，選取同時包括主動脈、門靜脈、脾臟及全肝的層面實施動態(tài)容積增強掃描；同期選取由于其他原因(無肝病史)實施CTP檢查者28例為對照組，采用專業(yè)工作站肝灌注的功能軟件PhilipsEBW 4.5分別計算HAP、PVP、TLP及HPI參數，分析比較肝臟各灌注參數在對照組與肝硬化嚴重程度之間的差別及相關性。結果研究組的PVP和TLP較對照組呈明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組的HAP與HPI較對照組呈上升的趨勢，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；把肝硬化A級和B級患者分為輕中度肝硬化，而C級患者歸屬于重度肝硬化。使用統(tǒng)計量Pearson對肝硬化嚴重程度與各灌注參數相關性做分析，數據顯示，肝硬化越嚴重，灌注參數HAP及HPI與Child分級呈正相關，而與PVP及TLP則呈負相關(P<0.05)。結論CT全肝灌注成像判斷肝硬化灌注異?，F象的主要措施之一，能夠對病變組織的相關病理生理現象做出有效地評價，進而為臨床精確地診斷疾病、評估預后和制定治療措施提供客觀的依據。

CT灌注成像；肝硬化；肝臟；血流動力學

在CT肝臟灌注成像(CTP)的情況下完成血流動力學定量評估，已成為肝硬化臨床早期診斷及后期治療的可靠指標。目前，CTP技術對于腦血流領域的檢測已取得一定的經驗，已廣泛應用于肝臟等主要器官以及腫瘤性疾病。據相關研究顯示[1]，肝硬化病情的輕重程度直接影響肝動脈及門靜脈微循環(huán)的不同變化。本研究嘗試應用多層螺旋CT(MSCT)全肝灌注掃描，觀察肝硬化病理狀態(tài)下血流動力學參數的變化，并對兩者做相關性分析。

資料和方法

一、一般資料

收集2014年1月—2015年6月本院經臨床、超聲及各項檢查診斷為肝硬化的患者34例作為研究組，所有患者均行CTP檢查。其中包括男23例，女11例；年齡33～56歲，平均年齡(47.4±6.9) 歲；Child A級9例，B級14例，C級11例。同期選取由于其他原因實施CTP檢查者28例為對照組，其臨床病史及各項檢查均顯示無肝、腎及脾臟等器官疾病；其中男29例，女9例；年齡32～58歲，平均年齡(46.8±6.4) 歲；所有研究對象均簽署知情同意書。比較兩組以上各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

二、檢查技術及方法

采用Light Speed Pro16多層螺旋CT實施全肝灌注成像。先進行CT平掃，鎖定肝臟所在區(qū)域，再選擇分別包括主動脈、門靜脈、脾臟及全肝的層面實施動態(tài)容積增強掃描(120 kV，150 mAs，層厚5 mm，掃描時間1 s)，采用美國Medrad Stellant公司提供的CT專用高壓注射器，通過肘靜脈留置靜脈套管針，以5.0 mL/s的速率注入對比劑優(yōu)維顯(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20100027，濃度300 mgI/mL)50 mL[2]，隨即以同樣流率注入生理鹽水20mL，注射對比劑后5 s對整個肝臟實施掃描工作，全程掃描共計12次，每4 s掃1次，每一次掃描區(qū)域為110.8 mm，掃描總時長為44 s，所得到動態(tài)容積參數送至CT灌注軟件進行數據分析。

三、圖像處理及分析

將圖像傳送工作站，采用專業(yè)工作站肝灌注的功能軟件PhilipsEBW 4.5進行后處理，盡可能在肝臟最大范圍選取橢圓形感興趣區(qū)(ROI)，ROI的范圍在200～300 mm2之間[3]，要求盡量不觸碰肝內大血管結構。利用斜率法對動態(tài)圖像數據分析處理，獲得肝動脈灌注量(HAP)，門靜脈灌注量(PVP)，總肝灌注量(TLP)及肝動脈灌注指數(HPI)等灌注參數和對應的偽彩圖。

四、統(tǒng)計學方法

結　　果

一、兩組灌注參數值分析對比

研究組的PVP和TLP較對照組呈明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組的HAP與HPI較對照組呈上升的趨勢，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

二、肝硬化不同程度各灌注參數的分析

把肝硬化A級和B級患者分為輕中度肝硬化，而C級患者歸屬于重度肝硬化。使用統(tǒng)計量Pearson對肝硬化嚴重程度與各灌注參數相關性做分析，數據顯示，肝硬化越嚴重，灌注參數HAP及HPI與Child分級呈正相關，而與PVP及TLP則為負相關(P<0.05)，詳見表2。

表1　兩組灌注參數值分析對比[n(%)]

表2　肝硬化嚴重程度與各灌注參數的分析(±s)

討　　論

CTP作為一種新興功能成像技術，目前在臨床已受到大量醫(yī)學工作者的重視。由于其能夠對機體組織系統(tǒng)的灌注參數實施測量評估，同時還能對組織系統(tǒng)血流的容積速度變化進行表達，不但能夠及時發(fā)現疾病及判斷疾病性質，并且針對早期發(fā)現那些還未發(fā)生疾病而只有血液動力學改變的疾病尤其關鍵[4]。肝硬化的病理變化為肝細胞大面積壞死、肝細胞結節(jié)狀再生及結締組織增生，此種病變循環(huán)交替及持續(xù)發(fā)展，造成肝小葉功能被破壞及微循環(huán)方式漸漸被改變，病情的發(fā)展到最后可引起多種與門靜脈高壓相關的癥狀，門靜脈對肝臟所產生的灌注量將有所減少。既往相關研究證實[5]，肝臟血流的容積速度在處于肝硬化病情的時候明顯升高，推測該變化可能為一種重要的代償機制，以此彌補肝臟功能的缺失，而整個肝臟血流的容積速度呈下降趨勢，然而伴著病情的發(fā)展，肝動脈上升的血流無法供給全肝血流的下降，肝硬化病情變化的過程可以通過肝臟血流灌注參數變化的反映來表達。

早在20世紀90年代，便有Blomley與Miles等學者通過CT灌注成像技術把實驗數據與同位素示蹤法所得出的數據對比分析，發(fā)現二者測量方式具有很高的相似度。近年來，越來越多的臨床實踐證明[6]CTP技術在測量判斷肝臟血流動力學變化領域存在核心作用。有關的研究進而表明[7]，隨著肝硬化病情的不斷發(fā)展，肝動脈與門靜脈MSCT灌注方法均不能完全表達，而CTP能夠完成對整個肝臟最大規(guī)模的灌注，得出的系統(tǒng)灌注參數與實際參數較相似，同時解決了過去單層CT只可對肝門部位病灶實施灌注成像診斷的弊端，對離肝門部位或肝門表層較遠的病灶也能夠灌注診斷。故CT全肝灌注能夠有效地表達肝臟血流動力學變化的能力。CT在全肝灌注成像中的主要特點[8]：其成像迅速，在掃描的過程中患者不用屏氣；圖像清晰度較高，只需操作1次集體注入對比劑，就可以完成全肝臟的最大區(qū)域灌注，取得高質量圖像參數；不僅能獲取灌注參數圖，而且在這個過程中，還能一并獲得全肝臟各階段CT圖與4D-CTA，亦能防止在選取感興趣區(qū)的時候造成偏差，有助于為各種病因引起的肝臟分布性病變作出客觀地判斷，不僅加快了診斷時長，同時降低了對比劑的使用劑量與減少患者接觸輻射的機率。本研究利用非去卷積法中斜率法，假設經對比劑從注入血管最初至最快穿過的時間，而此期間內未有靜脈流出，此算法比較簡便，易學好懂，然而此法的條件是注射對比劑時需足夠大的速率，經過統(tǒng)計血流灌注量來判斷肝臟各段灌注狀態(tài)[9]。本研究結果顯示，與對照組比較，研究組的PVP和TLP較對照組呈明顯降低，就其原因可能是緣于肝硬化造成肝內門靜脈血管阻礙上升引起的，而TLP 逐漸減小，是緣于肝動脈血流量的上升也不能彌補門靜脈血流量的流失。研究組的HAP與HPI較對照組則呈上升的趨勢，HAP表達代償性提高的走勢，HPI同時表達了肝動脈及門靜脈灌注量的兩者變化，并且與肝硬化分級分數關系密切。本研究結果與Kanda[10]等研究報道結果相似，證實了CTP技術的準確性。Child分級法已廣泛應用于肝硬化病變不同程度的分級評價標準。本研究對所有病例通過Child分級法對肝硬化患者病情程度分級，結果顯示肝硬化灌注值與肝硬化Child分級及MELD評分呈密切相關性，伴隨肝硬化疾病的持續(xù)發(fā)展，肝硬化越嚴重，灌注參數HAP及HPI與Child分級呈正相關，而與PVP及TLP則呈負相關。由此提示，CTP針對肝硬化患者的及早診斷和評估肝硬化病變過程有著重要作用。

綜上所述，通過本研究結果顯示，研究者認為CTP判斷肝硬化灌注異?，F象的主要措施之一，能夠對病變組織的相關病理生理現象做出有效的評價，進而為臨床精確地診斷疾病、評估預后和制定治療措施提供客觀的依據。

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(本文編輯：易玲)

436000湖北鄂州湖北省鄂州市中心醫(yī)院

張俊，Email：zhangjunxyx@163.com

2016-02-18)