聶龍

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無痛胃鏡聯(lián)合多層螺旋CT在肝硬化食管胃靜脈曲張治療中的應(yīng)用

聶龍

目的研究無痛胃鏡聯(lián)合多層螺旋CT治療肝硬化食管胃靜脈曲張的臨床效果。方法選取我院普通外科自2010年3月至2015年9月收治的經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為肝硬化門靜脈高壓癥患者90例， 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組45例，對照組行無痛胃鏡下食管胃底曲張靜脈套扎硬化術(shù)，觀察組行64層螺旋CT對門靜脈及食管胃靜脈成像，并在其指導(dǎo)下在無痛胃鏡下進(jìn)行食管胃底曲張靜脈套扎硬化術(shù)，對比兩組治療前后食管靜脈曲張分級，隨訪24、48周復(fù)發(fā)率、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組治療前與對照組治療前食管靜脈曲張分級方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組與觀察組治療后較治療前相比均輕度比例增高，中度及重度比例降低，但觀察組治療后較對照組治療后相比上述指標(biāo)改善更加顯著(P<0.05)。觀察組與對照組相比隨訪24、48周復(fù)發(fā)率、出血率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論多層螺旋CT指導(dǎo)無痛胃鏡下治療肝硬化食管胃靜脈曲張具有顯著很好的效果，可在臨床上廣泛應(yīng)用。

無痛胃鏡；多層螺旋CT；肝硬化食管胃靜脈曲張

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝病，臨床上很常見，由患者長期飲酒，乙型肝炎等長期或反復(fù)地?fù)p害肝細(xì)胞，然后肝細(xì)胞進(jìn)行自我修復(fù)，損傷與修復(fù)多次循環(huán)造成彌漫性肝臟損害。臨床上多以肝功能受損如膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶升高等及門靜脈高壓癥如食管胃底靜脈曲張等為主要表現(xiàn)。食管胃底靜脈曲張是比較常見的門靜脈高壓癥之一，容易破裂出血[1]。就目前來說無特別有效的治療藥物，手術(shù)主要以無痛內(nèi)鏡下進(jìn)行介入，對食管胃底靜脈曲張的治療和預(yù)防破裂出血有良好的效果，但缺乏術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)方面的了解，對患者病情預(yù)后的評估效果較差[2]。近年研究表明，多層螺旋CT技術(shù)是相對來說顯示門靜脈的一種比較好的方法[3]。不管是在掃描速度還是掃描準(zhǔn)確度、均有優(yōu)勢，而且時(shí)間分辨力以及空間分辨力相對較高。因此本研究針對無痛胃鏡聯(lián)合多層螺旋CT治療肝硬化合并食管胃靜脈曲張的效果、復(fù)發(fā)率、出血率、并發(fā)癥，進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

本研究選取我院普通外科自2010年3月至2015年9月收治的通過內(nèi)鏡證實(shí)為肝硬化合并食管胃靜脈曲張患者90例，均無嘔血、黑便癥狀，無嚴(yán)重心、肺、腦等疾病和精神病或智力障礙，無丙泊酚、碘劑過敏[4]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各45例，對照組中男25例，女20例，年齡在68歲至81歲之間，平均年齡為(73.34±2.6) 歲；觀察組中男27例，女18例，年齡在66歲到80歲之間，平均年齡(72.9±2.9) 歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

所有研究患者給予抑酸，保肝等藥物治療，囑手術(shù)前禁食12 h，保持平靜呼吸，避免過分緊張。對照組進(jìn)行無痛胃鏡(日本Olympus公司QJF-XQ260)下食管胃底曲張靜脈的套扎硬化術(shù)，檢查前半小時(shí)囑患者口服10～15 mL胃鏡潤滑劑，然后用1.5～2.0 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥字標(biāo)準(zhǔn)H19990281)成功麻醉后經(jīng)口插入胃鏡觀察靜脈曲張的情況并進(jìn)行分級，然后在胃鏡下進(jìn)行硬化套扎治療[5]。觀察組在手術(shù)前半小時(shí)除了和對照組服用同樣的藥物外，口服2%的泛影葡胺造影劑(金陵藥業(yè)股份有限公司，國藥字標(biāo)準(zhǔn)H330201004)500～800 mL，以充盈胃腔及小腸[6]。觀察組應(yīng)用我院影像科64層螺旋CT(德國西門子公司，SOMATOM) 自氣管分叉處到髂骨翼的上緣進(jìn)行平掃，對其獲取的圖像在圖像處理站進(jìn)行處理，對門靜脈系統(tǒng)以及曲張的食管胃底曲張的靜脈進(jìn)行三維重建，觀察食管，胃靜脈的血流動(dòng)力學(xué)方面的信息，然后確定位置后行無痛胃鏡下食管胃靜脈曲張?zhí)自不g(shù)[7]。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)前后患者套扎前后內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張的分級情況。根據(jù)食管胃靜脈曲張的形態(tài)及破裂出血的危險(xiǎn)程度分級(度)：①輕度：EV呈直線形或者略有迂曲(F1)，無紅色征，曲張靜脈橫徑小于3 mm；②中度；EV呈F1迂曲時(shí)有紅色征，EV呈蛇形迂曲隆起(F2)時(shí)無紅色征，曲張靜脈橫徑大于3 mm,小于6 mm；③重度：EV呈F2時(shí)有紅色征，EV呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(F3)時(shí)有或無紅色征，曲張靜脈橫徑大于6 mm[8]。治療后24周，48周對患者進(jìn)行隨訪復(fù)發(fā)率、出血率及并發(fā)癥。對所有患者進(jìn)行詳細(xì)問診，并進(jìn)行內(nèi)鏡下檢查，有嘔血，黑便史并且鏡下證實(shí)有活動(dòng)性出血或者出血灶為出血，鏡下有食管胃靜脈曲張，紅色征為復(fù)發(fā)，多普勒超聲檢查有血栓形成為并發(fā)癥發(fā)生[9]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

一、兩組患者治療前后食管胃靜脈曲張分級對比

觀察組治療前與對照組治療前食管靜脈曲張分級方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組與觀察組治療后較治療前相比均輕度比例增高，中度及重度比例降低，但觀察組治療后較對照組治療后相比上述指標(biāo)改善更加顯著(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者治療前后食管靜脈曲張分級對比[例(%)]

注：與治療前相比#P<0.05，與對照組相比，*P<0.05

二、兩組患者隨訪24周后復(fù)發(fā)率、出血率及并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組與對照組相比隨訪24周后復(fù)發(fā)率，出血率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

三、兩組隨訪48周復(fù)發(fā)率、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組與對照組相比隨訪48周后復(fù)發(fā)率，出血率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2　兩組患者隨訪24周后復(fù)發(fā)率、出血率及并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

表3　兩組治療后48周隨訪復(fù)發(fā)率、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

討　　論

在臨床上肝硬化食管胃靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥中最常見的并發(fā)癥，大量研究表明其臨床表現(xiàn)多缺乏特征性，在早期很難覺察到，部分患者出現(xiàn)的消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥最常見的并發(fā)癥和致死原因[10]。食管靜脈壁薄，曲張后脆性增加，在吞咽粗糙食物時(shí)易使食管破裂，而且靜脈曲張?jiān)矫黠@，出血的危險(xiǎn)性就越大，再出血率也高。目前治療方法主要是無痛胃鏡，藥物治療，介入治療以及脾切除加門腔分流術(shù)等。研究中發(fā)現(xiàn)在無痛胃鏡直視下可以了解曲張靜脈程度、條數(shù)、形態(tài)、及是否有紅色征、是否有活動(dòng)性出血等。肝硬化患者肝功能較差，對藥物的代謝比較緩慢，甚至?xí)又馗闻K的負(fù)擔(dān)，且介入治療及脾切除加門靜脈分流術(shù)，雖然在臨床治療中取得一些成就，但是屬于有創(chuàng)檢查，存在風(fēng)險(xiǎn)，沒有廣泛應(yīng)用。

但是在治療方案的選擇過程中全面了解曲張靜脈的范圍、部位、程度、供血血管的類型以及是否存在其它分流情況等，可以提高手術(shù)的成功率，減少復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥[11]。多層螺旋CT對門靜脈系統(tǒng)及食管胃靜脈進(jìn)行三維重建，可以觀察到胃腎和脾腎分流道情況及與周圍器官之間關(guān)系詳細(xì)的解剖信息，以及黏膜下、肌層、漿膜層或漿膜外層的曲張靜脈，并且可以清楚顯示門靜脈系統(tǒng)及其它側(cè)支循環(huán)的走形和分布情況，及其分支血管的形態(tài)、走向、精確測量門靜脈主干直徑等[12]。在臨床治療中結(jié)合無痛胃鏡與多層螺旋CT兩種方法治療肝硬化門靜脈高壓靜脈曲張，可以減少患者痛苦，縮短手術(shù)治療的時(shí)間，還可以鑒別其他病因引起的消化道出血，因而達(dá)到有效控制急性出血、降低再出血率，提高患者生活質(zhì)量的目的[13-14]。

綜上所述，多層螺旋CT聯(lián)合無痛胃鏡比單個(gè)無痛胃鏡表現(xiàn)出更佳的治療效果，主要表現(xiàn)為治療后患者食管胃靜脈曲張明顯減輕，患者的復(fù)發(fā)率，出血率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，提示在臨床治療肝硬化食管胃靜脈曲張可以推廣多層螺旋CT聯(lián)合無痛胃鏡[15]。此研究雖然具有一定價(jià)值，但也有不足之處，原因是多層螺旋 CT 不能直接觀察門靜脈系統(tǒng)的血流方向，有不同程度的的X線輻射。還由于醫(yī)院條件的限制在研究過程中選取的樣本量少，結(jié)果不具有普遍適用性，無法達(dá)到令臨床醫(yī)師滿意的效果，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長隨訪時(shí)間以獲得更加精確的結(jié)論。

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(本文編輯：易玲)

251100山東省齊河縣人民醫(yī)院

2015-12-14)