王鳳杰　陳顯兵　劉錦紅　向希　劉昕

摘 要：臨床病理討論是在對尸體進(jìn)行解剖的基礎(chǔ)上明確疾病診斷，探討死亡原因；結(jié)合現(xiàn)代教學(xué)新模式—翻轉(zhuǎn)課堂的形式充分展開課堂內(nèi)外討論，提出問題并課堂上分析解決問題，可更好培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的綜合能力，提高學(xué)習(xí)興趣，是法醫(yī)病理教學(xué)的一大亮點(diǎn)，值得借鑒。

關(guān)鍵詞：臨床病理討論；翻轉(zhuǎn)課堂；法醫(yī)病理

臨床病理討論會（Clinical pathological conference，CPC）始創(chuàng)于20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病或有學(xué)術(shù)價值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、討論，可以幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，病理聯(lián)系臨床，鞏固加深對病理學(xué)知識的理解，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和分析判斷的能力。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不適應(yīng)時代發(fā)展的需要，改革法醫(yī)病理教學(xué)內(nèi)容和授課方法才能拓寬學(xué)生知識面，使其成為兼?zhèn)淅碚摶A(chǔ)與實(shí)踐能力的高素質(zhì)復(fù)合型人才[1]。因此在教學(xué)內(nèi)容的安排中我們緊密結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，對與臨床醫(yī)學(xué)工作聯(lián)系緊密的法醫(yī)病理學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)講述，改革教學(xué)模式，以激發(fā)學(xué)生思維積極性，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

一、教學(xué)對象與方法

（一）研究對象

隨機(jī)抽取我校2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四個小班學(xué)生，分為對照班和實(shí)驗(yàn)班兩個大班。對照班78人，實(shí)驗(yàn)班80人，兩大班學(xué)生在年齡、性別、前期病理學(xué)成績及綜合測評成績等方面均無明顯差異，具有可比性。

（二）教學(xué)方法

根據(jù)湖北民族學(xué)院法醫(yī)病理教學(xué)大綱安排，兩組學(xué)生教材、授課計劃、學(xué)時數(shù)及任課教師均相同。

1.對照班：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即多媒體教學(xué)，學(xué)生聽課、復(fù)習(xí)、考試，最終教師評價。

2.實(shí)驗(yàn)班：采用新型的翻轉(zhuǎn)課堂（Flipping Classroom）教學(xué)模式，過程：首先，教師根據(jù)教材內(nèi)容選擇臨床中典型尸體解剖案例的臨床資料。錄制微視頻，一般10分鐘左右；其次將微視頻上傳至事先建立的QQ或微信群，并設(shè)置思考問題，學(xué)生可邊看視頻邊思考，然后分組討論。本次教學(xué)中選擇了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死、產(chǎn)后羊水栓塞死亡、外傷誘發(fā)腦動脈瘤破裂死亡、感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)肺動脈栓塞及敗血癥死亡共四個案例進(jìn)行臨床病理討論。最后課堂教學(xué)中主要對相關(guān)病例問題進(jìn)行討論及提問；教師結(jié)合教材相關(guān)章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行解析。

（三）評價指標(biāo)

一是病理學(xué)、法醫(yī)病理及臨床內(nèi)科學(xué)考試成績評價，評定標(biāo)準(zhǔn)：≥85分為優(yōu)秀，70-84分為良好；60-69分為合格，<60分為不合格；二是制定教學(xué)效果評價表作為問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、對臨床課程學(xué)習(xí)的幫助、臨床思維能力、綜合分析問題能力、自學(xué)能力、是否喜歡翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式六方面。

（四）統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、教學(xué)效果評估

（一）兩組學(xué)生病理學(xué)成績情況

抽取兩組學(xué)生大二學(xué)年病理學(xué)課程成績分析，發(fā)現(xiàn)兩組學(xué)生的病理學(xué)成績優(yōu)良率無明顯差別（χ2=0.08，P>0.05）。

（二）兩組學(xué)生法醫(yī)病理成績情況

學(xué)生在案例教學(xué)討論課的表現(xiàn)記入平時成績：在法醫(yī)病理期末考核中，注重綜合能力的考核，其中案例式考題占卷面總分的60%，基礎(chǔ)理論知識占40%。結(jié)果顯示兩班學(xué)生總成績優(yōu)良率相比具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=7.37，P<0.01）。

（三）兩班學(xué)生內(nèi)科學(xué)成績情況

結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)班內(nèi)科學(xué)成績的優(yōu)良率明顯高于對照班，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.60，P<0.05）。

（四）問卷調(diào)查

共發(fā)放問卷158份，收回問卷158份，有效回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示：與對照班學(xué)生相比，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高了臨床思維能力，及大學(xué)生自學(xué)能力和綜合分析問題能力。

三、討論

在當(dāng)今這個“微時代”環(huán)境下，短時間內(nèi)讓學(xué)生掌握幾節(jié)課的教學(xué)重點(diǎn)，這要求老師掌握更多專業(yè)信息及視頻制作技術(shù)[2]，我們采用微視頻模式及微信平臺進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，學(xué)生易接受。在兩組學(xué)生的病理學(xué)基礎(chǔ)及綜合測評成績無差別的基礎(chǔ)上進(jìn)行法醫(yī)病理教學(xué)改革，可排除病理學(xué)基礎(chǔ)對后期教學(xué)的影響。有調(diào)查[3]顯示，85.0%的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)，大部分學(xué)生有興趣學(xué)習(xí)或選修這門課，但僅9.1%的學(xué)生認(rèn)為通過學(xué)習(xí)可能對以后的工作有幫助，顯示學(xué)生并未充分認(rèn)識到作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)的重要性和實(shí)用性，這可能是大部分醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)的現(xiàn)況。因此改革教學(xué)方法是教學(xué)重點(diǎn)，我們在實(shí)驗(yàn)班采取臨床病理討論和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式綜合應(yīng)用，探討其教學(xué)效果。融入尸體解剖討論后，有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，師生交流互動增多，課堂效果明顯好轉(zhuǎn)；教學(xué)后期教師要求學(xué)生自己在網(wǎng)上搜索自己感興趣的臨床疑難病例，設(shè)計討論問題，制作PPT，進(jìn)行教與學(xué)的角色互換，讓學(xué)生在課堂中給全班同學(xué)講解，老師組織教學(xué)，最后全班討論，這讓大多數(shù)學(xué)生表現(xiàn)出了更濃厚的學(xué)習(xí)興趣，也切實(shí)激發(fā)相關(guān)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和提高其綜合分析問題的能力，但畢竟參與學(xué)生有限，其余學(xué)生還是得不到真正鍛煉。在期末考試的案例分析題中，與對照班學(xué)生相比，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生成績的優(yōu)良率明顯提高，大多數(shù)學(xué)生分析解決問題的思路清楚，敘述完整。這與報道[4]案例教學(xué)結(jié)合模擬法庭教學(xué)法效果一致，都是切實(shí)可行的嶄新教學(xué)方法。內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的骨干課程，涉及的疾病眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，需要記憶內(nèi)容多，易混淆，致使學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，教學(xué)效果差[5]，我們結(jié)合臨床病理討論教學(xué)提高了學(xué)生內(nèi)科學(xué)成績，證明這種教學(xué)模式可以提高學(xué)生臨床思維及分析解決問題的能力，可能為以后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

選取法醫(yī)病理內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，不可能面面俱到，通過合理安排教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，同時加強(qiáng)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，重點(diǎn)講述與臨床疾病密切相關(guān)的內(nèi)容，如醫(yī)療事故的處理、猝死等。其中，肺動脈栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）易發(fā)生猝死，是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征。早期臨床癥狀不典型，以致診斷不夠明確，容易造成漏診與誤診[6]，而且死亡過程短，往往來不及搶救，由此容易引起醫(yī)療糾紛。討論時可涉及到法醫(yī)學(xué)中機(jī)械性損傷、窒息、猝死、尸體現(xiàn)象、醫(yī)療糾紛等章節(jié)內(nèi)容，范圍廣泛，聯(lián)系實(shí)際，學(xué)生興趣明顯提高。而且當(dāng)今社會醫(yī)患關(guān)系錯綜復(fù)雜，醫(yī)療糾紛逐年增多，臨床專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)醫(yī)療事故鑒定等內(nèi)容顯得非常有必要，通過學(xué)習(xí)不僅能提高自身診治水平，而且可以合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。我們利用在民大醫(yī)院進(jìn)行尸體解剖錄制相關(guān)視頻并提出問題，還組織了部分學(xué)生參與尸體解剖，通過全面系統(tǒng)解剖，學(xué)生可以更直觀的觀察人體解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及某些病理改變，這與系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)操作課相比，病理尸體解剖標(biāo)本新鮮，病變特點(diǎn)與臨床實(shí)際病患特點(diǎn)更接近，有助于培養(yǎng)學(xué)生操作能力。課堂總結(jié)中注重對學(xué)生感興趣的知識點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)充延伸，盡可能將相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)如生理學(xué)、病理學(xué)，及臨床學(xué)科內(nèi)容柔和進(jìn)來，真正做到醫(yī)學(xué)知識的貫通融合。

為了讓更多學(xué)生參與到課堂討論中來，我們教學(xué)中將學(xué)生分成小組，大約每組10人，組內(nèi)討論激發(fā)大家興趣；課前大家在興趣討論微信群中已充分發(fā)表自己見解，課堂中可以對學(xué)生的問題進(jìn)行解答分析。調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分同學(xué)認(rèn)為這種教學(xué)模式可以提高學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力。不足之處在于學(xué)生人數(shù)眾多，在課堂討論過程中，還不能保證每位學(xué)生均可以參與到實(shí)際問題討論中，往往每班只有一些較活躍的同學(xué)可以參與進(jìn)來，而少數(shù)學(xué)生參與度差，達(dá)不到教學(xué)效果；在教學(xué)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式對教師的要求也很高，學(xué)生的提問往往不僅局限于本專業(yè)內(nèi)容，感興趣的也可能是臨床疾病的診治手段及方法，因此教師們也收獲頗豐。

總之，在法醫(yī)病理教學(xué)中融合臨床病理討論及翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)取得了很好的效果，得到廣大學(xué)生認(rèn)可，并且提升了教師教學(xué)水平，是一種實(shí)用的教學(xué)模式。

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（作者單位：王鳳杰，陳顯兵，向希/湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院；王鳳杰，向希/湖北民族學(xué)院科技學(xué)院；劉錦紅，劉昕/湖北民族學(xué)院民大醫(yī)院）