廣東省珠海市慢性病防治中心（519000）梁麗娟 胡榮冰 肖冰

結(jié)核?。═uberculosis，TB）是一種結(jié)核分枝桿菌（M.tuberculosis，MTB）感染引起的傳染病。我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率、死亡率、發(fā)病與死亡總數(shù)都居世界前列，其中約90%為肺結(jié)核，保守估計(jì)MTB攜帶者約5億人，近年來(lái)肺結(jié)核病呈現(xiàn)地區(qū)流行趨勢(shì)，現(xiàn)存肺結(jié)核存活患者約500萬(wàn)例，年死亡13萬(wàn)例，結(jié)核病死亡患者總數(shù)是其它傳染性感染疾病死亡總數(shù)的2倍以上[1]。結(jié)核病治療方法基本成熟，但抗結(jié)核治療存在療程長(zhǎng)、中斷治療率高等不足。直接督導(dǎo)下的短程化療（DOTS）是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的控制結(jié)核病最有效的治療管理方法，其中直接面視下服藥（DOT）是DOTS最關(guān)鍵要素，督導(dǎo)員在DOT管理中發(fā)揮重要作用[2]。我國(guó)絕大多數(shù)肺結(jié)核患者來(lái)自于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，住院治療比率低，缺乏全程醫(yī)務(wù)督導(dǎo)條件，選擇具有一定文化程度、長(zhǎng)期與患者一起居住，有責(zé)任心的家庭成員作為督導(dǎo)員是開(kāi)展DOT的首選方案。近年來(lái)，以手機(jī)為代表的現(xiàn)代通訊技術(shù)發(fā)展迅速，普及率高，為遠(yuǎn)程督導(dǎo)創(chuàng)造了條件。我中心于2013年3月24日起，開(kāi)始將電話(huà)、短信、微信、視頻通話(huà)等技術(shù)應(yīng)用于家庭DOT管理之中，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 以2013年3月～2014年3月，珠海市慢性病防治結(jié)核病門(mén)診收治肺結(jié)核病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診，符合1999年肺結(jié)核?、笮驮\斷標(biāo)準(zhǔn)；②新發(fā)患者，初次治療。共納入患者90例，觀察組與對(duì)照組各納入患者45例，脫落10例，各完成實(shí)驗(yàn)42例、38例。觀察組患者，男26例、女16例，年齡16～77歲、平均（39.8±16.7）歲，文化水平：文盲10例、中學(xué)32例。對(duì)照組，其中男24例、女14例，年齡14～74歲，平均（38.8±14.2）歲，文化水平：文盲7例、中學(xué)31例。兩組患者性別、年齡等一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 >方法 兩組患者均采用WHO結(jié)核病控制項(xiàng)目規(guī)定的初始化治療方案（2HRZE/4HR），觀察組與對(duì)照組分別采用強(qiáng)化以及普通家庭督導(dǎo)方案。

1.2.1 對(duì)照組 主要包括：①知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)核病國(guó)內(nèi)外流行趨勢(shì)、危害，結(jié)核病病因傳播、一般癥狀，規(guī)范治療重要性，治療五大原則——早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，規(guī)范治療的意義、方法，國(guó)家相關(guān)政策；②知識(shí)培訓(xùn)：先評(píng)估家屬對(duì)知識(shí)的接受、理解能力，分析完成規(guī)范治療的困難可能因素，分析督導(dǎo)質(zhì)量影響因素，制定培訓(xùn)計(jì)劃，主要包括發(fā)放結(jié)核病防治手冊(cè)、簽訂知情同意書(shū)，利用周末時(shí)間集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)患者及其家屬一起參加，通過(guò)多媒體技術(shù)宣教，強(qiáng)調(diào)6～9個(gè)月治療的重要性，用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況、自我鑒別以及及時(shí)就診，禁止擅自停藥，按要求復(fù)查，傳授正確的留取痰標(biāo)本方法，最后鼓勵(lì)相互交流，回憶教育內(nèi)容、交流經(jīng)驗(yàn)。

附表 觀察組與對(duì)照組痰檢查陽(yáng)性率與用藥、咨詢(xún)情況對(duì)比[n(%)]

1.2.2 觀察組 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施強(qiáng)化家庭督導(dǎo)方案，主要內(nèi)容集中在培訓(xùn)內(nèi)容的強(qiáng)化：①了解患者及其家屬知識(shí)掌握程度，指出需注意要點(diǎn)，在聯(lián)系卡上重點(diǎn)圈出，或配以文字說(shuō)明，若患者不識(shí)字，要求家庭督導(dǎo)員負(fù)責(zé)配藥、看藥入口；②強(qiáng)化治療期2～3個(gè)月，條件方便者，家庭督導(dǎo)員每周返院報(bào)告治療情況，偏遠(yuǎn)地區(qū)電話(huà)確認(rèn)，鞏固治療期4～6個(gè)月內(nèi)每月報(bào)告；③責(zé)任護(hù)士或醫(yī)師，據(jù)督導(dǎo)員反饋情況，分析焦點(diǎn)問(wèn)題、落實(shí)困難的原因，對(duì)于督導(dǎo)工作不到位的個(gè)別家庭，組建醫(yī)護(hù)小隊(duì)家訪，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察、一對(duì)一交流，幫助解決個(gè)體化問(wèn)題；④強(qiáng)化日常督導(dǎo)，利用手機(jī)的新工具與督導(dǎo)員建立聯(lián)系，如QQ群、微信群，通過(guò)系統(tǒng)提示用藥、復(fù)診、痰檢等信息，專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)收集信息、答疑解惑，對(duì)于無(wú)QQ群、微信群服務(wù)家庭督導(dǎo)員，采用電話(huà)、短信提醒，專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)匯總，分析督導(dǎo)情況、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，將收集信息反饋給專(zhuān)職醫(yī)生，當(dāng)面協(xié)調(diào)解決問(wèn)題，利用QQ群、微信群等工具群發(fā)功能，定時(shí)傳遞宣教信息，以鞏固督導(dǎo)員認(rèn)識(shí)水平，提高督導(dǎo)員重視程度。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后，2個(gè)月、5月末痰檢轉(zhuǎn)陰率。若2次均為陰性則為治愈。治療期間，有不合理用藥行為（延服、少服或多服、漏服，與其它可能存在干擾的藥物同服等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用Fisher檢驗(yàn)，以P＜0.05表示檢驗(yàn)水平。

2 結(jié)果

觀察組2月末痰檢陽(yáng)性率、有不合理用藥行為率低于對(duì)照組，主動(dòng)咨詢(xún)率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)附表）。

3 討論

肺結(jié)核是一種慢性傳感病，盡管其治療方法基本成熟，理論上若能規(guī)范治療，堅(jiān)持“聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程”的用藥規(guī)律，肺結(jié)核治愈率可接近100%，但實(shí)際情況是肺結(jié)核復(fù)治率、耐藥率居高不下，這與初期治療、家庭治療管理質(zhì)量不佳有關(guān)。常見(jiàn)的家中用藥不良事件有不遵醫(yī)囑、不定時(shí)定量服藥、濫用激素、生活管理不到位等。為此，WHO提出DOTS方案，鼓勵(lì)家庭督導(dǎo)，旨在提高短程治療療效，在我國(guó)具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究表明兩組患者采用家庭督導(dǎo)短程化療5月末痰檢均轉(zhuǎn)陰，療效較顯著。但對(duì)照組中出現(xiàn)不合理用藥行為，可能影響治療效果，且痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰也不代表肺結(jié)核得到根治。

健康教育是投入與產(chǎn)出獲益最高的衛(wèi)生策略，近年來(lái)現(xiàn)代通信技術(shù)普及，為開(kāi)展治療過(guò)程中的健康教育、家庭督導(dǎo)創(chuàng)造了條件。強(qiáng)化家庭督導(dǎo)主要優(yōu)勢(shì)：①?gòu)?qiáng)化服藥的規(guī)范性，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員在用藥指導(dǎo)上的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)定時(shí)提醒督促用藥，強(qiáng)化規(guī)范用藥；②起到了階段性健康教育作用，根據(jù)時(shí)間記憶曲線(xiàn)，患者及督導(dǎo)員在醫(yī)院獲得的知識(shí)在出院后，隨著時(shí)間的推移，會(huì)逐漸遺忘，埋下隱患，通過(guò)現(xiàn)代通信技術(shù)，群發(fā)信息，起到了一定的再教育作用，增強(qiáng)了家庭督導(dǎo)員對(duì)疾病與治療的認(rèn)識(shí)、重視程度，進(jìn)而影響其督導(dǎo)行為，許多研究均顯示患者行為與認(rèn)知存在相關(guān)性；③加強(qiáng)了督導(dǎo)員與醫(yī)院的聯(lián)系，有助于及時(shí)了解治療過(guò)程中的問(wèn)題，如不遵醫(yī)、不良反應(yīng)，及時(shí)處理這些問(wèn)題，同時(shí)健康教育還有助于增強(qiáng)督導(dǎo)員的自我保護(hù)意識(shí)，降低被感染風(fēng)險(xiǎn)；④強(qiáng)化隱私管理，通信群通過(guò)匿名聯(lián)系，可消除督導(dǎo)員顧慮，增強(qiáng)治療依賴(lài)性。此次研究因納入病例較少，且脫落率達(dá)到11%，結(jié)果論證不足，缺乏更多的量化指標(biāo)，今后有必要開(kāi)展大規(guī)模樣本研究，以獲得更充足的論證，改進(jìn)督導(dǎo)策略。