王利民　侯倩男　羅丹　劉丹丹　劉星濤　唐冬梅　周輝　高嵐

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院　1.產(chǎn)科；2.放射科， 四川 成都 610091)

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·論著·

動脈栓塞鑲嵌式治療兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血的臨床研究*

王利民1侯倩男1羅丹1劉丹丹1劉星濤2唐冬梅1周輝1高嵐1

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院1.產(chǎn)科；2.放射科， 四川 成都 610091)

目的評價動脈栓塞鑲嵌式治療(AEHT)兇險型前置胎盤(PPP)產(chǎn)后出血的臨床療效。方法選取產(chǎn)后出血的PPP 患者26例，其中16例應用傳統(tǒng)的治療方法(TT)(對照組)，10例采用HT(觀察組)。比較兩種方法治療PPP產(chǎn)后出血的臨床療效。結(jié)果觀察組與對照組的子宮切除率(10.00% vs 50.00%)、胎盤娩出后術(shù)中出血量(1144.50±1054.70)mL vs (394.38±217.81)mL、輸紅懸量(7.8±3.49)U vs (4.81±3.48)U、住院費用(34671.58±12344.48)￥vs (21382.05±7785.31)￥、術(shù)后疼痛發(fā)生率(80.00% vs 37.50%)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后24小時出血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、新生兒1分鐘Apgar評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后抗生素使用時間、休克發(fā)生率、DIC發(fā)生率、其它并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛VAS評分、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率等，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論HT可作為PPP產(chǎn)后出血首選、安全、有效的綜合治療方法。

動脈栓塞鑲嵌式治療;兇險型前置胎盤；產(chǎn)后出血

兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)的概念最早由Chattopadhyay等于1993年提出，現(xiàn)多指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入[1]。據(jù)報道，瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增加了5倍，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10%，而兩次及兩次以上比例則高達59.2%，前置胎盤伴植入患者圍生期子宮切除率高達66%。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血指剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量>1000 mL者[2]。PPP高胎盤植入率和產(chǎn)后大出血是其兇險性的主要表現(xiàn)[3]，直接威脅著母嬰安全。PPP導致難治性產(chǎn)后出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血[4]，是孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的重要原因。PPP傳統(tǒng)的治療方法(traditional treatment,TT)為按摩子宮、加強宮縮、8字縫合、方塊縫合、Blynch縫合、宮腔填塞紗條或球囊、子宮動脈上行支/子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等。近年來，放射血管介入術(shù)在治療產(chǎn)后出血方面取得了較好療效。介入性技術(shù)和外科手術(shù)相結(jié)合，形成所謂的鑲嵌式治療(hybrid therapy,HT)模式[5]。目前國內(nèi)在產(chǎn)科領(lǐng)域，放射血管介入治療主要應用于產(chǎn)后，經(jīng)常規(guī)治療產(chǎn)后出血無法奏效而出血量多的產(chǎn)婦，考慮選擇動脈栓塞治療(artery embolization,AE)[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，HT逐漸成為一種新的治療模式[7]。我院既往對PPP產(chǎn)后出血的患者行TT，于2013年7月起對PPP產(chǎn)后出血的患者行動脈栓塞鑲嵌式治療(artery embolization hybrid therapy,AEHT)， 療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料和方法

1.1病例資料本研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會所制定的倫理學標準，得到該委員會批準，同時也征得患者及家屬知情同意。選取2012年03月～2014年12月在我院診治的PPP產(chǎn)后出血患者16例作為對照組，給予TT；2013年7月～2015年05月在我院診治的PPP產(chǎn)后出血患者10例作為觀察組，實施AEHT。觀察組患者均排除介入治療禁忌證：無凝血功能障礙、無嚴重內(nèi)外科疾病。所有病例均為單胎。兩組患者的年齡、孕周、孕次、既往清宮次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間、術(shù)前出血量方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般臨床資料比較±s)

1.2設備造影導管導絲[泰爾茂公司(TERUMO)株式會社]，碘帕醇注射液造影劑(江蘇恒瑞)，560～710μm直徑醫(yī)用明膠海綿顆粒栓塞劑或栓塞條(杭州艾力康公司)，Allure Xper FD 20數(shù)字減影X線造影機(荷蘭Philips公司)。

1.3治療方法對照組根據(jù)術(shù)中出血情況在加強宮縮基礎上進行按摩子宮、宮腔填塞紗條或球囊、8字縫合、方塊縫合、Blynch縫合、子宮動脈上行支/子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等傳統(tǒng)的治療方法，其中一種或多種方法聯(lián)合使用。觀察組經(jīng)TT治療產(chǎn)后出血無法奏效而出血量多的產(chǎn)婦，采用Seldinger’s技術(shù)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因0．1g局麻，穿刺雙側(cè)股動脈，植入動脈鞘，以導絲引導，插入C2導管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈。術(shù)中行子宮動脈/髂內(nèi)動脈栓塞。對于栓塞雙側(cè)子宮動脈后仍有出血者，用明膠海綿顆粒及海綿條栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈。術(shù)后造影示雙側(cè)子宮動脈閉塞(子宮動脈呈“殘根狀”或絕大部分子宮動脈末梢支不顯影)，髂內(nèi)動脈其余分支未見確切異常，撤管拔鞘，并加壓包扎雙側(cè)腹股溝穿刺點。將患者轉(zhuǎn)至ICU。雙下肢制動平臥8小時。觀察雙側(cè)穿刺點有無出血及足背動脈搏動情況。

1.4觀察指標及隨訪觀察兩組患者子宮切除率、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、胎盤娩出后術(shù)中出血量、術(shù)后24小時出血量、輸紅懸量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、新生兒1分鐘Apgar評分、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后抗生素使用時間、休克發(fā)生率、DIC發(fā)生率、術(shù)后疼痛發(fā)生率、其它并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛VAS評分、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率。對所有患者電話隨訪:停止哺乳后月經(jīng)恢復情況、卵巢功能，子宮復舊情況，惡露量，B超復查子宮及雙附件區(qū)，隨訪時間0.6～2年。

1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料采用2檢驗，檢驗水準α(雙側(cè))=0.05。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1觀察組子宮切除率明顯低于對照組，胎盤娩出后術(shù)中出血量、輸紅懸量、住院費用、術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、術(shù)后24小時出血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、新生兒1分鐘Apgar評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后抗生素使用時間、休克發(fā)生率、DIC發(fā)生率、其它并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛VAS評分、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率差比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其它并發(fā)癥：觀察組出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征1例，肺不張1例；子宮切除腹腔殘端血腫1例，對照組發(fā)生膀胱損傷1例，缺血再灌注損傷2例。見表2、3、4。

2.2兩組產(chǎn)婦(子宮切除者除外)產(chǎn)后42天隨訪，子宮復舊均良好，惡露量少，B超復查子宮雙附件區(qū)均未見明顯異常，均于停止哺乳后1～3個月月經(jīng)恢復正常。

表2　兩組患者術(shù)中情況比較

表3　兩組患者術(shù)后情況比較±s)

表4　兩組患者并發(fā)癥比較

3　討論

產(chǎn)后出血是分娩的嚴重并發(fā)癥，在產(chǎn)婦死亡原因中占首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，其中前置胎盤是其重要原因[8]。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生率也逐漸增加[1]。Sumigama等報道，胎盤前置合并穿透性胎盤或植入的發(fā)生率為0.039%，有子宮手術(shù)史者達99.7%[1，9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率進一步增加[10]。PPP導致的胎盤粘連和胎盤植入是引起產(chǎn)后出血的主要原因[11]。近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升，PPP的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，而其引起的產(chǎn)后大出血常導致子宮切除甚至危及患者生命[12]。WHO統(tǒng)計資料顯示，我國2007～2008年的剖宮產(chǎn)率為46.2%，遠遠高于發(fā)達國家和其他亞洲國家[13-14]。

3.1傳統(tǒng)的PPP 產(chǎn)后出血治療方法確診為PPP的患者，一般選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。然而難治性產(chǎn)后出血和高子宮切除率一直是PPP剖宮產(chǎn)術(shù)難以解決的問題。文獻報道，PPP通過按摩子宮、應用宮縮劑等方法不能有效加強宮縮、減少出血，則予TT：子宮胎盤創(chuàng)面縫合、宮腔填紗、宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、胎盤植入部位子宮肌層切除術(shù)、B-Lynch外科縫合術(shù)以及子宮切除等治療方法，其中一種或多種方法聯(lián)合使用[15]。產(chǎn)科重度出血性疾病TT是保守治療，無效時行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)。雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)治療創(chuàng)傷大，技術(shù)難度高，手術(shù)失敗率大于50%[16-17]。子宮動脈結(jié)扎術(shù)或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)有效率僅約為50%，且并發(fā)癥多[18]。PPP患者容易出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，占全球女性死亡原因的25%。PPP患者出現(xiàn)大出血是因為常常合并胎盤植入。有專家認為，PPP合并胎盤植入者，剖宮產(chǎn)后應常規(guī)切除子宮以減少發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的風險[19-20]。以往對于PPP合并胎盤植入的治療多為子宮切除，產(chǎn)后出血患者多為20～40歲婦女，切除子宮可影響卵巢的內(nèi)分泌功能，影響婦女的身心健康，而孕婦切除子宮、過早的失去生育能力及相應功能，往往難以接受。因此，保留子宮是諸多患者的強烈愿望，而介入治療使得這些意愿有可能實現(xiàn)。

3.2PPP產(chǎn)后出血的產(chǎn)科與介入科AEHT治療方法近年研究顯示， 因TT需行子宮切除術(shù)的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)病例的40%～60%[21]。1979年Brown等首次將放射介入治療技術(shù)應用于難治性產(chǎn)后出血的治療[22]， 保留了子宮， 效果優(yōu)于手術(shù)治療，這是介入治療技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病治療領(lǐng)域中獲得認可的第1個疾病， 現(xiàn)在有條件的醫(yī)院將介入治療作為難治性產(chǎn)后出血治療的首選。 目前盆腔內(nèi)AE技術(shù)治療產(chǎn)科重度出血性疾病已在國內(nèi)外廣泛應用， 成功率高達 90%～100%[23]。2002年Hjortal等率先提出聯(lián)合應用外科治療和介入治療相結(jié)合， 即鑲嵌手術(shù)的理念[24]。 隨著介入治療在婦產(chǎn)科中的廣泛應用， AE已越來越多地應用于PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后止血的治療[25]。PPP產(chǎn)后出血保守治療無效可行選擇性動脈栓塞， 減少術(shù)中出血[26]。選擇性動脈栓塞有兩種術(shù)式[27]， 即經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(internal iliacartery embolization， IIAE)與雙子宮動脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization， UAE)。雙側(cè)子宮動脈栓塞后，能有效閉塞出血動脈， 控制出血；栓塞后子宮內(nèi)的動脈壓及血流量明顯下降， 血流緩慢利于血栓形成； 同時子宮供血減少， 子宮平滑肌纖維缺血缺氧而導致收縮加強， 進一步控制出血。有時無法做到超選擇性子宮動脈栓塞， 或者因為病情需要， 也可進行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。臨床對于產(chǎn)后大量出血的危重病情, 大部分產(chǎn)婦處于休克狀態(tài), 為爭取時間, 可不必強求僅選擇栓塞子宮動脈, 栓塞髂內(nèi)動脈前干一樣可達到止血目的[28]。單獨實施單側(cè)或者雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎的成功率僅為 83%， 而髂內(nèi)動脈前干栓塞術(shù)成功率大約為 90%～100%， 具有適應范圍廣、創(chuàng)傷小、能準確發(fā)現(xiàn)出血部位進行靶向栓塞， 治療并發(fā)癥低， 可重復應用；不影響任何其他止血措施， 動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)在栓塞治療之后， 仍可進一步實施；髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞治療可以避免二次剖腹帶來的創(chuàng)傷和風險[29]。介入治療具有操作簡便、創(chuàng)傷小、重復性強特點。HT能發(fā)揮各自的優(yōu)勢， 揚長避短， 不失為一種最優(yōu)化的治療方案[30]。本研究PPP產(chǎn)后出血患者啟用HT往往在常規(guī)治療效果差/無效之后較晚，而且產(chǎn)后大出血、 血壓處于休克狀態(tài)下， 難以觸摸股動脈搏動， 給快速穿刺、 置管帶來困難， 需改為透視下無脈穿刺法[31]。對于PPP患者，術(shù)中盡早啟用AEHT或動脈預置管HT可明顯減少術(shù)中出血量、輸紅懸量及降低住院費用[32]。尤其對于年輕PPP產(chǎn)后出血患者適時、盡早AEHT保留了生育功能， 是治療PPP產(chǎn)后出血的一種全新、 安全、 有效的方法。

3.3產(chǎn)科與介入科鑲嵌式治療PPP產(chǎn)后出血的并發(fā)癥HT治療 PPP 產(chǎn)后出血通常并不引起嚴重的的近遠期并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)子宮切除術(shù)后卵巢功能逐漸衰退， 其原因可能與卵巢缺血有關(guān)[33]：子宮切除術(shù)切除了來自子宮動、 靜脈的卵巢支，卵巢血流量減少， 卵巢血管變異，或術(shù)后卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)、 粘連,影響卵巢的血運， 使卵巢慢性營養(yǎng)不良， 改變排卵及其他激素的活性， 卵巢功能減退， 出現(xiàn)似絕經(jīng)狀態(tài)。 由于盆腔器官的特殊性， 雙側(cè)子宮動脈栓塞后子宮體的正常血供可通過側(cè)支循環(huán)來供血， 不會造成子宮的缺血壞死， 影響月經(jīng)及再次妊娠；AE用無毒的明膠海綿將大部分子宮螺旋動脈末梢栓塞，10～ 21 d后明膠海綿可被組織血管吸收, 被栓塞的血管可復通, 不影響卵巢子宮的供血[34]，故無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[28]。當卵巢所受輻射量為2～3 Gy時， 1%～5%的患者在5年出現(xiàn)卵巢損傷； 當卵巢所受輻射劑量為 6.25～12 Gy 時，25%～50%的患者在5年內(nèi)出現(xiàn)卵巢損傷； 卵巢去勢療法所需劑量為20～30 Gy[35]。 介入治療術(shù)中卵巢所受X線輻射劑量遠遠低于上述損傷劑量[36]，結(jié)果顯示孕婦所受的X線輻射劑量是安全的[37-38]。文獻報道， 介入治療時卵巢血供暫時性減少后很快恢復供血， 介入治療時的輻射量遠低于卵巢損傷量， 子宮動脈栓塞術(shù)后卵巢功能隨防并無卵巢功能低下表現(xiàn)[39-40]。介入治療可導致栓塞相關(guān)副反應與并發(fā)癥的發(fā)生：惡心、 嘔吐、 發(fā)熱、 疼痛、 過敏、 神經(jīng)損傷、 血腫及感染等， 一般不需要特殊處理。異位栓塞是最嚴重并發(fā)癥， 與栓塞劑選擇不當、 導管前端未能完全插入供血動脈、 注入栓塞劑時用力過大致栓塞劑反流有關(guān)， 可能引起非靶器官(如直腸、膀胱、 卵巢等)栓塞、 缺血、 壞死[41]。栓塞時應熟悉盆腔血管解剖， 在盆腔動脈栓塞時， 避免臀部和下肢栓塞。據(jù)多數(shù)文獻報道使用明膠海綿顆粒栓塞術(shù)后一過性下肢感覺障礙、 低熱及疼痛等較為常見[42]。本研究除了術(shù)后腹痛、 臀部疼痛及低熱等反應外均無嚴重不良反應與并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后疼痛一般不需特殊處理， 均能自行緩解。PPP 剖宮產(chǎn)手術(shù)中的平均失血量為 3000～5000 mL， 圍生期子宮切除率高達 66%， 常伴有膀胱及輸尿管損傷[43]，PPP極易導致產(chǎn)科嚴重出血、 泌尿系統(tǒng)和腸道損傷甚至死亡等嚴重并發(fā)癥[44]。產(chǎn)后出血患者多為年輕婦女, 手術(shù)切除意味著子宮的永久喪失, 而子宮不僅僅是一個生育器官, 還具有重要的內(nèi)分泌功能, 卵巢血供 50%～70% 來源于子宮動脈的卵巢支, 切除子宮勢必影響卵巢的內(nèi)分泌功能, 影響婦女的身心健康。髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后出血, 其止血迅速、 操作時間短、 并發(fā)癥少和能保留子宮等, 被較多的應用于臨床。尤其對年輕患者避免了子宮切除, 保留了生育功能, 即使休克或合并 DIC的患者, 在糾正休克和凝血功能障礙的同時, 完全可以耐受手術(shù), 是治療難治性產(chǎn)后出血的一種全新、 有效的方法[28]。

4　結(jié)論

AEHT能有效降低PPP產(chǎn)后出血子宮切除率，減少對卵巢功能的影響，保留了生育功能，降低了泌尿系統(tǒng)損傷，適時、盡早的實施AEHT可作為 PPP 產(chǎn)后出血者的首選、安全、有效的綜合治療方法。

[1]Chattopadhyay SK， Kharif H， Sherbeeni MM． Placenta previa and accreta after previous caesarean section[J]． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 1993， 52(3):151-156.

[2]謝幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學[M]．第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：211.

[3]周胤健. 兇險型前置胎盤 22 例臨床分析[ J]．浙江醫(yī)學，2008，30(12):1379-1381.

[4]Shrivastava V， Nageotte M， Major C，etal． Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta[ J] ． Am J Obstet Gynecol， 2007， 197 (4):401- 402.

[5]于連慧，劉和平，孟繁超，等．小兒復雜先天性心臟病鑲嵌治療2例報告[ J]．吉林醫(yī)學，2008，29(21)：1981-1982.

[6]付敏， 郭靖．急診動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的臨床觀察[ J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2007，16(6):469- 470.

[7]莫緒明，左維嵩，張儒舫，等.小兒先天性心臟病的鑲嵌治療[J].中華胸心血管外科雜志,2007,23(2):92-93.

[8]曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學 [M]．北京： 人民衛(wèi)生出版社，1999：398.

[9]Sumigama S，Itakura A，Ota T，etal．Placenta previa increta/percreta in Japan a retrospective study of ultrasound findings management and clinical course[J]．J Obstet Gynaecol Res，2007，33(5):606-611.

[10] 嚴小麗， 陳誠， 常青， 等． 兇險性前置胎盤 20 例[J] ．實用婦產(chǎn)科雜志， 2013， 29(9):704-707.

[11] Publications Committee， Society for Maternal-Fetal Medicine， Belfort MA． Placenta accreta[ J] ． Am J Obstet Gynecol， 2010， 203(5):430- 439.

[12] 路思思， 鄒麗． 兇險性前置胎盤致產(chǎn)后大出血的防范[ J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2014， 30(4):256- 259.

[13] 廖予妹, 耿正惠. 中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠期影響 [J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 26(8): 630-632.

[14] 廖軼尼，應豪．兇險型前置胎盤合并死胎及致死性胎兒畸形的處理[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(12)：939-940.

[15] 杜蓮芳，黃芳，陳婉． 前置胎盤的病因與防治[J]．中國婦幼保健,2010,25(11):1490-1491.

[16] Jarapuemada JM． Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only[J] ． Am J Gynecol， 2000， 182(2):252- 256.

[17] Wa HH， Yeh GP． Uterine cavity synechiae after hemostatic squaresuturing techneque[J] ． Obstet Gynecol，2005， 105(5):1176- 1178.

[18] 陳春林， 李小毛， 李國梁， 等． 介入治療在重度產(chǎn)后出血中的應用[ J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2001， 17 (2):84.

[19] Tobias A,Gregory G,Tim H,etal.Surgical management of placenta accreta:a cohort series and suggested approach[J].Am J Obstet Gynecol,2010,202(1):31-38.

[20] Settings D． Committee opinion no． 529:placenta accreta [ J] ． Obstet Gynecol， 2012， 120(1):207- 211.

[21] Gurol- Urganci I， Cromwell DA， Edozien LC，etal． Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section:a population-based study and meta-analysis [J] ．BMC Pregnancy Childbirth， 2011，11(1):95.

[22] Brown BJ， Heaston DK， Poulson AM，etal． Uncontrollable postpartum bleeding:a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization[J]．Obstet Gynecol， 1997， 54(2):361- 365.

[23] 周琦， 趙友萍． 產(chǎn)后出血血管性介入治療進展[ J]． 實用婦產(chǎn)科雜志， 2005， 22(4):197- 199.

[24] Hjortdal VE，Redington AN，Leval MRD，etal．Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery[J]．Eur J Cardiothorac Surg，2002，22(6):885-90.

[25] 陳春林， 劉萍．血管性介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應用 [J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2007， 23(8)： 594-596.

[26] Vegas G． Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric hemorrhage[J] ． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2006， 127(1):68- 72.

[27] 張甲年， 鐘世鎮(zhèn)． 腹盆部血管解剖學[M] ． 廣東科技出版社， 1997:145- 148.

[28] 莫鴻忠，覃德河，何達蓮．選擇性動脈栓塞介入治療產(chǎn)后大出血的臨床應用 [J]．中外醫(yī)學研究，2011，9(10)：36-37.

[29] 文秀芬，孟祥志，李江紅．髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞與子宮動脈結(jié)扎治療產(chǎn)后出血的對比研究 [J]． 河北醫(yī)藥，2012，34(21)：3289-3290.

[30] 林玲，張志輝，韋海珠， 等．兒童先天性心臟病鑲嵌治療 6 例[J]． 臨床小兒外科雜志，2008，7(6)：70.

[31] 李麟蓀， 賀能樹， 周英華． 介入放射學- 基礎與方法[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社， 2005:116.

[32] 王利民，羅丹，周輝，等.動脈序貫介入治療對兇險型前置胎盤的療效評價[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2015，24(11)：823-827.

[33] 鐘升院，應錦華，庾漢華，等．子宮切除與子宮動脈栓塞對卵巢功能影響的對比研究[J]. 當代醫(yī)學，2013，19(36)：76-77.

[34] 陳春林， 馬奔， 方藝川， 等． 導管動脈栓塞術(shù)在難治性產(chǎn)后出血中的應用[J] ． 中華婦產(chǎn)科雜志， 2001， 36 (3):133- 136.

[35] 賀曉菊，劉淮.放射性血管介入治療兇險型前置胎盤臨床應用[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(12):928-932.

[36] 劉萍, 陳春林, 梁立志, 等. 婦產(chǎn)科疾病介入治療安全性的評估 [J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2001, 17(10): 603-605.

[37] 耿霞， 楊正強， 施海彬， 等. 兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中輔助子宮動脈栓塞的X線劑量研究 [J]. 南通大學學報(醫(yī)學版)，2013, 33(5): 382-384.

[38] Li Q, Yang ZQ, Mohammed W,etal. Prophylactic uterine artery embolization assisted cesarean section for the prevention of intrapartum hemorrhage in high-risk patients[J].Cardiovasc intervent Radiol，2014, 37(6):1-6.

[39] 司少臣． 急診動脈栓塞治療產(chǎn)后大出血的臨床療效觀察[J] ． 中國介入放射學， 2008， 2(4):310- 311.

[40] 姜陵,笪堅,柯要軍,等.選擇性子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤 62例臨床研究[ J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2000, 16(3): 160-162.

[41] 劉洪慶． 難治性產(chǎn)后出血介入治療的應用進展[J]．當代醫(yī)學， 2010， 16(5):117- 118.

[42] Eriksson LG， Mulic-Lutvica A， Jangland L，etal． Massive postpartum hemorrhage treated with transcatheter arterial embolization:technicalaspects and long-term effects on Fertility and menstrual cycle[J]． Acta Radiol， 2007， 48(6):635- 642.

[43] American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Committee Opinion No． 266． Placenta accreta [ J] ． Obstet Gynecol， 2002， 99(1):169- 170.

[44] 陳兢思，李映桃． 兇險型前置胎盤診治進展[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2012，21(9)：722-724.

Clinical study of arterial embolization embolization hybrid therapy on placenta previa postpartum hemorrhage

WANG Limin, HOU Qiannan, LIU Dandan,et al

(1.DepartmentofObstetrics,ChengduWomen′sandChildren′sCentralHospital,Chengdu610091,China；2.DepartmentofRadiology,ChengduWomen′sandChildren′sCentralHospital,Chengdu610091,China)

ObjectiveTo arterial embolization embolization hybrid therapy (HT) on placenta previa postpartum hemorrhage (PPPPH). Methods26 women with PPPPH were include this study. 16 cases were treated with traditional treatment (TT) as control group.10 cases with HT as treatment group. Related obstetrics clinical data were collected to compare the effect of the two treatments. ResultsThe significant difference was found between HT and TT group among hysterectomy rate (10.00% vs. 50.00%), placental blood loss after delivery(1144.50±1054.70)ml vs (394.38±217.81)ml, blood transfusion(7.8±3.49)U vs. (4.81±3.48)U, treatment costs (34671.58±12344.48)￥ vs. (21382.05±7785.31)￥, incidence of postoperative pain (80.00% vs. 37.50%) (allP<0.05). There were no difference of blood loss after cesarean section, blood loss after cesarean section for 24 hours, cesarean time, Apgar score for 1 min, hospitalized time, time of postoperative antibiotics, the incidence of shock, DIC, postoperative infection, fever and other complications and VAS pain scores between the two groups (allPvalues >0.05).ConclusionHT is a preferred, safe and effective therapy for woman with PPPPE.

Hybrid therapy; Pernicious placenta previa; Uterine artery embolization; Internal iliac artery embolization

國家科技支撐計劃項目(2014BAI05B00,2014BAI 05B05)；成都市衛(wèi)生科研基金項目(2014061)

羅丹,E-mail:271833248@qq.com

R 714.46+1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.024

2016-04-01； 編輯： 張翰林)