鄧蘭　廖堃　何其英　范冬萍　馬莉　劉玲

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科, 四川 成都 610041)

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·論著·

高齡膀胱癌腹腔鏡根治術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理*

鄧蘭廖堃何其英范冬萍馬莉劉玲

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科, 四川 成都 610041)

目的分析高齡腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理效果，為此類患者的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。方法納入2010年1月至2015年7月于我院行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)且年齡在75歲以上的患者43例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗。結(jié)果年齡75～84 歲，中位年齡78 歲；患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食平均時間(3.57±2.31)d、下床活動時間(5.40±1.73)d、術(shù)后平均住院天數(shù)(12.71±1.18)d, 以及術(shù)后麻醉性止痛劑用量(27.62±9.33)mg。早期主要并發(fā)癥包括：不全性腸梗阻，肺部感染、腎盂腎炎、腎積水以及深靜脈血栓，均對癥治療后好轉(zhuǎn)，順利康復(fù)出院。另外，快速腸道康復(fù)方案與常規(guī)腸道準(zhǔn)備比較短期結(jié)果無顯著差異。結(jié)論圍手術(shù)期精心的護(hù)理工作，不僅可以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，還可以降低高齡腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

膀胱癌根治術(shù)；腹腔鏡；老年患者；圍手術(shù)期護(hù)理

我國60歲以上膀胱癌發(fā)病率居泌尿系惡性腫瘤發(fā)病第1位，85歲以上膀胱癌發(fā)病率高達(dá)69.77/10萬[1]。腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)在與開放手術(shù)療效相當(dāng)情況下，以創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點成為治療浸潤性或復(fù)發(fā)性膀胱癌常用術(shù)式[2]。而老年患者具有器官功能儲備差、基礎(chǔ)病多、麻醉風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥多和圍手術(shù)期病死率高等特點。因此，如何保證患者順利度過圍手術(shù)期是臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)關(guān)注的問題。筆者回顧分析2010年1 月至2015年7月我科43例高齡(≥75歲)腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組患者43例，均為男性，年齡75～84歲， 中位年齡78 歲，原位癌1例，非肌層浸潤性膀胱癌8例，肌層浸潤性膀胱癌34例，術(shù)前影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊咧饕喜⒏哐獕骸⑻悄虿?、心臟病、肺部疾病及腦血管疾病等，其中33例伴發(fā)高血壓，12例糖尿病，2例腎功能不全，2例冠心病。14例行快速腸道康復(fù)方案，29例行常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

1.2護(hù)理方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1心理護(hù)理針對患者病情及心理特點，通過認(rèn)知行為干預(yù)的心理護(hù)理，向患者解釋手術(shù)的目的、方法、安全性、療效與優(yōu)點，使其了解治療的方法及流程，以減輕緊張情緒，并從認(rèn)知上擺脫對疾病認(rèn)識的誤區(qū)。

1.2.1.2健康教育根據(jù)老年患者的生理及心理特點，因人而異制定個體化護(hù)理。①糖尿病患者，需重點了解患者的病因、飲食習(xí)慣、血糖控制情況等，應(yīng)給患者有針對性的、全面的糖尿病健康知識宣教，使其明白控制血糖的重要性，將血糖控制在正常范圍。②高血壓患者，告知患者遵醫(yī)囑按時口服降壓藥物，還應(yīng)做到“四定”定體位、定時間、定部位、定血壓計，將血壓控制在正常范圍。③肺功能不全及有吸煙史的患者，從膀胱癌病因?qū)W及預(yù)后方面對患者進(jìn)行宣教，督促患者戒煙，深呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者術(shù)前學(xué)會有效咳嗽咳痰，改善肺功能，提高手術(shù)耐受力。

1.2.1.3術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備期間需通過導(dǎo)瀉藥物降低腸道內(nèi)容物的含菌量，必要時術(shù)前予以抗生素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。高齡患者服用導(dǎo)瀉藥時，需少量多次進(jìn)行，同時要適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)及靜脈營養(yǎng)。高齡者常伴便秘，腸道對瀉藥的反應(yīng)差，因此該人群腸道準(zhǔn)備相對較早。我院對部分患者運用快速腸道康復(fù)方案：術(shù)前2天半流質(zhì)飲食，適當(dāng)靜脈營養(yǎng)；術(shù)前24小時清潔流質(zhì)飲食，適當(dāng)靜脈營養(yǎng)；手術(shù)當(dāng)天禁食，不留置胃管，適當(dāng)靜脈營養(yǎng)，手術(shù)預(yù)防性靜脈抗生素。

1.2.2術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1嚴(yán)密病情監(jiān)測和加強(qiáng)營養(yǎng)支持密切觀察患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，給予低流量吸氧，避免高碳酸血癥的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)和血常規(guī)，必要時行動脈血氣分析，根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。膀胱癌根治術(shù)后患者常規(guī)需禁食，因此需加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持。

1.2.2.2術(shù)后活動及預(yù)防深靜脈血栓告知患者及家屬早期活動的重要性， 幫助患者床上活動或床旁活動。由于患者年齡大，手術(shù)時間長，易致術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)的改變，血液處于高凝狀態(tài)。高凝血液是形成深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)重要原因。因此，術(shù)后早期適量活動不僅可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，還可防止術(shù)后DVT形成。

1.2.2.3引流管及造口的護(hù)理術(shù)后引流管較多，做好各管道標(biāo)記，妥善固定，防止管道打折、彎曲、脫落，避免引流袋位置高于膀胱。嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色及性狀，若引流異常需及時處理。觀察黏膜顏色、高度、水腫情況，術(shù)后3～7 d是造口水腫期，更換造口袋時，裁剪底盤時比造口直徑大1～2 mm。

1.2.2.4術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理高齡患者一般情況較差，應(yīng)激能力差，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。①疼痛：術(shù)前均使用鎮(zhèn)痛泵。良好鎮(zhèn)痛可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，如心血管等并發(fā)癥。②切口感染：患者腫瘤消耗，免疫能力下降，術(shù)前伴有低蛋白血癥、貧血、糖尿病等，術(shù)后安置多種導(dǎo)管，易發(fā)生切口感染。給予有效的抗生素，加強(qiáng)高營養(yǎng)治療，及時有效的傷口換藥。③肺部感染：患者術(shù)后臥床時間較長，加之術(shù)后切口疼痛不敢用力深咳，術(shù)后容易并發(fā)肺部感染。因此，術(shù)后按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素的同時，鼓勵患者2小時翻身、輔助排痰，若患者痰液粘稠，作霧化吸入稀釋痰液，通過“吹氣球”等方法增強(qiáng)患者肺活量促進(jìn)肺功能恢復(fù)。④下肢靜脈血栓：老年患者術(shù)后臥床期間應(yīng)用氣壓治療(需排除靜脈血栓)，輔以人工按摩，促進(jìn)循環(huán)，病情平穩(wěn)后督促患者下床活動。

1.3康復(fù)護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)患者適量飲水，保持尿量2000 mL/日；保持造瘺口清潔、通暢，避免發(fā)生逆行感染；減少彎腰及提重物，使用造口腹帶防止旁疝形成。衣著寬松，以免穿緊身衣褲壓迫摩擦，影響血運循環(huán)，并教會患者預(yù)防及處理并發(fā)癥的方法。

2　結(jié)果

2.1本文43例患者術(shù)前經(jīng)認(rèn)知行為干預(yù)均增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心并積極配合治療和護(hù)理，依從性好。術(shù)中術(shù)后輸血8例、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食平均時間(3.57±2.31)d、下床活動時間(5.40±1.73)d、術(shù)后平均住院天數(shù)(12.71±1.18)d以及術(shù)后麻醉性止痛劑用量(27.62±9.33)mg。早期主要并發(fā)癥包括：不全性腸梗阻2例，肺部感染4例、腎盂腎炎1例，腎積水2例，均對癥治療后好轉(zhuǎn)，順利康復(fù)出院。本組12例糖尿病患者(7例初診患者)，圍手術(shù)期血糖控制較好。1例發(fā)生逆行感染，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。1例患者在術(shù)后第3天發(fā)生DVT，治療9天后痊愈出院。

2.2常規(guī)腸道準(zhǔn)備組和快速腸道康復(fù)方案組術(shù)后腸道恢復(fù)情況，見表1。腸道功能恢復(fù)差，常規(guī)組7例，方案組2例，行中醫(yī)針灸或口服中藥調(diào)理后好轉(zhuǎn)。

表1常規(guī)腸道準(zhǔn)備組和快速腸道康復(fù)方案組術(shù)后腸道恢復(fù)情況比較

Table 1　Intestinal recovery after operation

3　討論

在社會人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇的環(huán)境下，越來越多的高齡膀胱癌患者需行根治手術(shù)。年齡并非是影響手術(shù)的絕對因素，然而高齡患者伴隨的基礎(chǔ)疾病多，器官生理機(jī)能儲備差，加之外科損傷造成患者免疫力下降，施行根治手術(shù)需要承擔(dān)的風(fēng)險遠(yuǎn)大于中年患者，其圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于年輕患者[3]。腹腔鏡膀胱癌根治手術(shù)在不改變傳統(tǒng)根治手術(shù)原則的前提下，其微創(chuàng)優(yōu)勢已得到廣泛的認(rèn)可，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，且在腫瘤治療方面與開放手術(shù)相當(dāng)[2]，對于高齡膀胱癌的臨床應(yīng)用可行性得到越來越多的認(rèn)可。但由于高齡患者由于基礎(chǔ)病較多，因此其圍手術(shù)期護(hù)理具有其特殊性。本文通過對43例高齡膀胱癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)，使我們認(rèn)識到，術(shù)前良好的準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，提高對高齡膀胱癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見能力和分析能力，是減少高齡膀胱癌患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

術(shù)前有針對性健康教育，強(qiáng)化患者對控制血糖、血壓及肺功能鍛煉等治療護(hù)理措施重要性的認(rèn)知，對提高患者依從性及手術(shù)耐受力具有深遠(yuǎn)意義。術(shù)前對患者有效情感的干預(yù)，可改善和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。另外，高齡膀胱癌患者由于長期血尿，常存在低蛋白血癥、貧血和營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，故術(shù)前應(yīng)給予營養(yǎng)和代謝支持以增強(qiáng)機(jī)體免疫力、改善營養(yǎng)狀況，維持器官功能，提高組織修復(fù)能力，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[5]。術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備是預(yù)防吻合口漏、感染等并發(fā)癥的有效措施[6]，高齡患者腸道調(diào)節(jié)功能較差，術(shù)后促進(jìn)腸道快速恢復(fù)顯得尤為重要，根據(jù)以往經(jīng)驗，術(shù)前常需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，患者不適感明顯，且圍手術(shù)期患者需要較長時間的腸外營養(yǎng)支持以及臥床休息，我科對基礎(chǔ)條件較好的高齡患者選擇快速腸道康復(fù)方案。已有研究證實快速腸道康復(fù)方案與常規(guī)腸道準(zhǔn)備方案比較并無明顯差異，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率且減少患者手術(shù)造成的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激[7]。

高齡、肥胖、惡性腫瘤、術(shù)前合并心腦血管疾病、糖尿病以及術(shù)前有深靜脈血栓既往史的患者，術(shù)后DVT的風(fēng)險明顯增加[8-9]。術(shù)后除盡早活動外，建議給予氣壓治療[10]。另外，術(shù)后48 h高凝患者檢出率較其他時段高，是護(hù)理觀察的重點階段。

老年患者慢性阻塞性肺病多見，術(shù)后肺部感染風(fēng)險大。研究顯示，留置鼻胃管的時間長也能增加患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險[11]，鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)腸道功能快速恢復(fù)，早期拔出胃管。

為預(yù)防患者過度緊張的心理、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我們給予患者術(shù)前必要的心理護(hù)理和健康教育，術(shù)后加強(qiáng)臨床觀察，注重引流管的護(hù)理、生活護(hù)理以及實施針對性的預(yù)防措施，鼓勵患者早期活動。通過以上相關(guān)護(hù)理措施，本組患者均順利康復(fù)出院。

4　結(jié)論

對于需行根治術(shù)的高齡膀胱癌患者，腹腔鏡術(shù)式是安全可行的，術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病以及加強(qiáng)圍手術(shù)期處理是提高高齡患者圍手術(shù)期安全性和遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵。通過給予患者及時的心理疏導(dǎo)、健康教育和認(rèn)真細(xì)致耐心的護(hù)理，對高齡膀胱癌患者術(shù)后康復(fù)有重要意義。

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Perioperative nursing of patients older than 75 years with bladder cancer with laparoscopic radical cystectomy

DENG Lan,LIAO Kun,HE Qiying,et al

(DepartmentofUrology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo explore the perioperative nursing methods for elderly patients (≥75 years) with bladder cancer undergoing laparoscopic radical cystectomy. MethodsClinical data of 43 patients older than 75 years with bladder cancer undergoing laparoscopic radical cystectomy from January，2010 to July,2015 were retrospectively analyzed. Results 43 patients were included with a median age of 79 years. The mean time to resumption of oral intake was 3.57±2.31 days. The mean time for postoperative activity was 5.40±1.73 days. The mean postoperative length of stay was 12.71±1.18 days. The mean analgesic requirement was 27.62±9.33 mg. Early stage postoperative complications included incomplete ileus, pulmonary infection, pyelonephritis, hydronephrosis and deep venous thrombosis. A1l the patients suffered from postoperative complications were cured and discharged with rigorous perioperative nursing care.ConclusionThe careful nursing in perioperation of laparoscopic radical cystectomy for elderly patients not only promote postoperative recovery, but also avoid adverse events.

Radical cystectomy; Laparoscope; Elderly; Postoperative nursing

國家自然科學(xué)基金青年基金(81200551)

何其英，18980606085

R 737.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.035

2015-11-03； 編輯：張翰林)