鄧蘭　廖堃　何其英　范冬萍　馬莉　劉玲

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科, 四川 成都 610041)

?

·論著·

高齡膀胱癌腹腔鏡根治術患者圍手術期的護理*

鄧蘭廖堃何其英范冬萍馬莉劉玲

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科, 四川 成都 610041)

目的分析高齡腹腔鏡膀胱癌根治術圍手術期的護理效果，為此類患者的護理干預提供依據(jù)。方法納入2010年1月至2015年7月于我院行腹腔鏡膀胱癌根治術且年齡在75歲以上的患者43例，對其臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)其圍術期護理經(jīng)驗。結(jié)果年齡75～84 歲，中位年齡78 歲；患者術后恢復進食平均時間(3.57±2.31)d、下床活動時間(5.40±1.73)d、術后平均住院天數(shù)(12.71±1.18)d, 以及術后麻醉性止痛劑用量(27.62±9.33)mg。早期主要并發(fā)癥包括：不全性腸梗阻，肺部感染、腎盂腎炎、腎積水以及深靜脈血栓，均對癥治療后好轉(zhuǎn)，順利康復出院。另外，快速腸道康復方案與常規(guī)腸道準備比較短期結(jié)果無顯著差異。結(jié)論圍手術期精心的護理工作，不僅可以促進患者術后恢復，還可以降低高齡腹腔鏡膀胱癌根治術患者術后并發(fā)癥發(fā)生。

膀胱癌根治術；腹腔鏡；老年患者；圍手術期護理

我國60歲以上膀胱癌發(fā)病率居泌尿系惡性腫瘤發(fā)病第1位，85歲以上膀胱癌發(fā)病率高達69.77/10萬[1]。腹腔鏡根治性膀胱切除術在與開放手術療效相當情況下，以創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點成為治療浸潤性或復發(fā)性膀胱癌常用術式[2]。而老年患者具有器官功能儲備差、基礎病多、麻醉風險大、術后并發(fā)癥多和圍手術期病死率高等特點。因此，如何保證患者順利度過圍手術期是臨床醫(yī)護工作者應關注的問題。筆者回顧分析2010年1 月至2015年7月我科43例高齡(≥75歲)腹腔鏡下膀胱癌根治術的圍手術期護理，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組患者43例，均為男性，年齡75～84歲， 中位年齡78 歲，原位癌1例，非肌層浸潤性膀胱癌8例，肌層浸潤性膀胱癌34例，術前影像學檢查排除遠處轉(zhuǎn)移?；颊咧饕喜⒏哐獕?、糖尿病、心臟病、肺部疾病及腦血管疾病等，其中33例伴發(fā)高血壓，12例糖尿病，2例腎功能不全，2例冠心病。14例行快速腸道康復方案，29例行常規(guī)術前腸道準備。

1.2護理方法

1.2.1術前準備

1.2.1.1心理護理針對患者病情及心理特點，通過認知行為干預的心理護理，向患者解釋手術的目的、方法、安全性、療效與優(yōu)點，使其了解治療的方法及流程，以減輕緊張情緒，并從認知上擺脫對疾病認識的誤區(qū)。

1.2.1.2健康教育根據(jù)老年患者的生理及心理特點，因人而異制定個體化護理。①糖尿病患者，需重點了解患者的病因、飲食習慣、血糖控制情況等，應給患者有針對性的、全面的糖尿病健康知識宣教，使其明白控制血糖的重要性，將血糖控制在正常范圍。②高血壓患者，告知患者遵醫(yī)囑按時口服降壓藥物，還應做到“四定”定體位、定時間、定部位、定血壓計，將血壓控制在正常范圍。③肺功能不全及有吸煙史的患者，從膀胱癌病因?qū)W及預后方面對患者進行宣教，督促患者戒煙，深呼吸訓練，指導患者術前學會有效咳嗽咳痰，改善肺功能，提高手術耐受力。

1.2.1.3術前腸道準備術前準備期間需通過導瀉藥物降低腸道內(nèi)容物的含菌量，必要時術前予以抗生素進行腸道準備。高齡患者服用導瀉藥時，需少量多次進行，同時要適當補充電解質(zhì)及靜脈營養(yǎng)。高齡者常伴便秘，腸道對瀉藥的反應差，因此該人群腸道準備相對較早。我院對部分患者運用快速腸道康復方案：術前2天半流質(zhì)飲食，適當靜脈營養(yǎng)；術前24小時清潔流質(zhì)飲食，適當靜脈營養(yǎng)；手術當天禁食，不留置胃管，適當靜脈營養(yǎng)，手術預防性靜脈抗生素。

1.2.2術后護理

1.2.2.1嚴密病情監(jiān)測和加強營養(yǎng)支持密切觀察患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，給予低流量吸氧，避免高碳酸血癥的發(fā)生。術后常規(guī)監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)和血常規(guī)，必要時行動脈血氣分析，根據(jù)情況給予相應處理。膀胱癌根治術后患者常規(guī)需禁食，因此需加強靜脈營養(yǎng)支持。

1.2.2.2術后活動及預防深靜脈血栓告知患者及家屬早期活動的重要性， 幫助患者床上活動或床旁活動。由于患者年齡大，手術時間長，易致術后循環(huán)系統(tǒng)的改變，血液處于高凝狀態(tài)。高凝血液是形成深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)重要原因。因此，術后早期適量活動不僅可促進腸道功能恢復，還可防止術后DVT形成。

1.2.2.3引流管及造口的護理術后引流管較多，做好各管道標記，妥善固定，防止管道打折、彎曲、脫落，避免引流袋位置高于膀胱。嚴密觀察引流液的量、顏色及性狀，若引流異常需及時處理。觀察黏膜顏色、高度、水腫情況，術后3～7 d是造口水腫期，更換造口袋時，裁剪底盤時比造口直徑大1～2 mm。

1.2.2.4術后常見并發(fā)癥的觀察和護理高齡患者一般情況較差，應激能力差，術后應加強護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。①疼痛：術前均使用鎮(zhèn)痛泵。良好鎮(zhèn)痛可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，如心血管等并發(fā)癥。②切口感染：患者腫瘤消耗，免疫能力下降，術前伴有低蛋白血癥、貧血、糖尿病等，術后安置多種導管，易發(fā)生切口感染。給予有效的抗生素，加強高營養(yǎng)治療，及時有效的傷口換藥。③肺部感染：患者術后臥床時間較長，加之術后切口疼痛不敢用力深咳，術后容易并發(fā)肺部感染。因此，術后按醫(yī)囑應用有效抗生素的同時，鼓勵患者2小時翻身、輔助排痰，若患者痰液粘稠，作霧化吸入稀釋痰液，通過“吹氣球”等方法增強患者肺活量促進肺功能恢復。④下肢靜脈血栓：老年患者術后臥床期間應用氣壓治療(需排除靜脈血栓)，輔以人工按摩，促進循環(huán)，病情平穩(wěn)后督促患者下床活動。

1.3康復護理術后指導患者適量飲水，保持尿量2000 mL/日；保持造瘺口清潔、通暢，避免發(fā)生逆行感染；減少彎腰及提重物，使用造口腹帶防止旁疝形成。衣著寬松，以免穿緊身衣褲壓迫摩擦，影響血運循環(huán)，并教會患者預防及處理并發(fā)癥的方法。

2　結(jié)果

2.1本文43例患者術前經(jīng)認知行為干預均增強了戰(zhàn)勝疾病的信心并積極配合治療和護理，依從性好。術中術后輸血8例、術后恢復進食平均時間(3.57±2.31)d、下床活動時間(5.40±1.73)d、術后平均住院天數(shù)(12.71±1.18)d以及術后麻醉性止痛劑用量(27.62±9.33)mg。早期主要并發(fā)癥包括：不全性腸梗阻2例，肺部感染4例、腎盂腎炎1例，腎積水2例，均對癥治療后好轉(zhuǎn)，順利康復出院。本組12例糖尿病患者(7例初診患者)，圍手術期血糖控制較好。1例發(fā)生逆行感染，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。1例患者在術后第3天發(fā)生DVT，治療9天后痊愈出院。

2.2常規(guī)腸道準備組和快速腸道康復方案組術后腸道恢復情況，見表1。腸道功能恢復差，常規(guī)組7例，方案組2例，行中醫(yī)針灸或口服中藥調(diào)理后好轉(zhuǎn)。

表1常規(guī)腸道準備組和快速腸道康復方案組術后腸道恢復情況比較

Table 1　Intestinal recovery after operation

3　討論

在社會人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇的環(huán)境下，越來越多的高齡膀胱癌患者需行根治手術。年齡并非是影響手術的絕對因素，然而高齡患者伴隨的基礎疾病多，器官生理機能儲備差，加之外科損傷造成患者免疫力下降，施行根治手術需要承擔的風險遠大于中年患者，其圍手術期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于年輕患者[3]。腹腔鏡膀胱癌根治手術在不改變傳統(tǒng)根治手術原則的前提下，其微創(chuàng)優(yōu)勢已得到廣泛的認可，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，且在腫瘤治療方面與開放手術相當[2]，對于高齡膀胱癌的臨床應用可行性得到越來越多的認可。但由于高齡患者由于基礎病較多，因此其圍手術期護理具有其特殊性。本文通過對43例高齡膀胱癌腹腔鏡根治術圍手術期護理經(jīng)驗總結(jié)，使我們認識到，術前良好的準備，術后嚴密觀察病情變化，提高對高齡膀胱癌患者術后并發(fā)癥的預見能力和分析能力，是減少高齡膀胱癌患者術后并發(fā)癥的關鍵。

術前有針對性健康教育，強化患者對控制血糖、血壓及肺功能鍛煉等治療護理措施重要性的認知，對提高患者依從性及手術耐受力具有深遠意義。術前對患者有效情感的干預，可改善和提高患者術后生活質(zhì)量[4]。另外，高齡膀胱癌患者由于長期血尿，常存在低蛋白血癥、貧血和營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，故術前應給予營養(yǎng)和代謝支持以增強機體免疫力、改善營養(yǎng)狀況，維持器官功能，提高組織修復能力，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[5]。術前充分的腸道準備是預防吻合口漏、感染等并發(fā)癥的有效措施[6]，高齡患者腸道調(diào)節(jié)功能較差，術后促進腸道快速恢復顯得尤為重要，根據(jù)以往經(jīng)驗，術前常需進行腸道準備，患者不適感明顯，且圍手術期患者需要較長時間的腸外營養(yǎng)支持以及臥床休息，我科對基礎條件較好的高齡患者選擇快速腸道康復方案。已有研究證實快速腸道康復方案與常規(guī)腸道準備方案比較并無明顯差異，不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率且減少患者手術造成的生理及心理的創(chuàng)傷應激[7]。

高齡、肥胖、惡性腫瘤、術前合并心腦血管疾病、糖尿病以及術前有深靜脈血栓既往史的患者，術后DVT的風險明顯增加[8-9]。術后除盡早活動外，建議給予氣壓治療[10]。另外，術后48 h高凝患者檢出率較其他時段高，是護理觀察的重點階段。

老年患者慢性阻塞性肺病多見，術后肺部感染風險大。研究顯示，留置鼻胃管的時間長也能增加患者術后發(fā)生肺部感染的風險[11]，鼓勵患者早期下床活動，促進腸道功能快速恢復，早期拔出胃管。

為預防患者過度緊張的心理、術后并發(fā)癥的發(fā)生，我們給予患者術前必要的心理護理和健康教育，術后加強臨床觀察，注重引流管的護理、生活護理以及實施針對性的預防措施，鼓勵患者早期活動。通過以上相關護理措施，本組患者均順利康復出院。

4　結(jié)論

對于需行根治術的高齡膀胱癌患者，腹腔鏡術式是安全可行的，術前積極治療基礎疾病以及加強圍手術期處理是提高高齡患者圍手術期安全性和遠期生存率的關鍵。通過給予患者及時的心理疏導、健康教育和認真細致耐心的護理，對高齡膀胱癌患者術后康復有重要意義。

[1]Han S, Zhang S, Chen W,etal. Analysis of the status and trends of bladder cancer incidence in China[J]. Oncol Prog, 2013, 11(1): 89-95.

[2]Lin T, Fan X, Zhang C,etal. A prospective randomised controlled trial of laparoscopic vs open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and oncologic outcomes with 5-year follow-up[J]. Br J Cancer, 2014,110(4):842-849.

[3]Schiffmann J, Gandaglia G, Larcher A,etal. Contemporary 90-day mortality rates after radical cystectomy in the elderly[J]. Eur J Surg Oncol, 2014,40(12):1738-1745.

[4]宋敏，吳晶，徐艷，等. 負性情緒對中晚期肺癌患者氬氦刀術后生活質(zhì)量的影響[J]. 西部醫(yī)學, 2015, 27(1):23-26.

[5]吳國豪. 惡性腫瘤病人惡病質(zhì)發(fā)生機制及營養(yǎng)治療[J]．外科理論與實踐, 2012, 17(2):98-101.

[6]俞芳. 聚乙二醇電解質(zhì)散在膀胱癌根治術中的應用[J]. 中南醫(yī)學科學雜志, 2015, 43(4):479-480.

[7]Aslan G, Baltaci S, Akdogan B,etal. A prospective randomized multicenter study of Turkish Society of Urooncology comparing two different mechanical bowel preparation methods for radical cystectomy[J]. Urol Oncol,2013, 31(5):664-670.

[8]Levine MN, Gu C, Liebman HA,etal. A randomized phase II trial of apixaban for the prevention of thromboembolism in patients with metastatic cancer[J]. J Thromb Haemost. 2012,10(5):807-814.

[9]溫雅琴，付鳳齊. 老年患者圍術期下肢靜脈血栓形成預防及護理[J]. 齊魯護理雜志, 2013, 19(6):60-61.

[10] 常紅，劉淑珍，岳鵬，等. 間歇式充氣壓力泵預防缺血性腦卒中后下肢 DVT形成的護理[J].中華護理雜志, 2011,46(7):714-715.

[11] 董明，董彥君，周麗紅. 老年腹部手術患者肺部感染的圍手術期危險因素分析及護理對策[J]. 西部醫(yī)學, 2015, 27(1):135-138.

Perioperative nursing of patients older than 75 years with bladder cancer with laparoscopic radical cystectomy

DENG Lan,LIAO Kun,HE Qiying,et al

(DepartmentofUrology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo explore the perioperative nursing methods for elderly patients (≥75 years) with bladder cancer undergoing laparoscopic radical cystectomy. MethodsClinical data of 43 patients older than 75 years with bladder cancer undergoing laparoscopic radical cystectomy from January，2010 to July,2015 were retrospectively analyzed. Results 43 patients were included with a median age of 79 years. The mean time to resumption of oral intake was 3.57±2.31 days. The mean time for postoperative activity was 5.40±1.73 days. The mean postoperative length of stay was 12.71±1.18 days. The mean analgesic requirement was 27.62±9.33 mg. Early stage postoperative complications included incomplete ileus, pulmonary infection, pyelonephritis, hydronephrosis and deep venous thrombosis. A1l the patients suffered from postoperative complications were cured and discharged with rigorous perioperative nursing care.ConclusionThe careful nursing in perioperation of laparoscopic radical cystectomy for elderly patients not only promote postoperative recovery, but also avoid adverse events.

Radical cystectomy; Laparoscope; Elderly; Postoperative nursing

國家自然科學基金青年基金(81200551)

何其英，18980606085

R 737.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.035

2015-11-03； 編輯：張翰林)