李慶　錢沁佳　王霞

[摘要]目的：對(duì)硝酸咪康唑與制霉索治療妊娠合并念珠菌性陰道炎的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，指導(dǎo)臨床用藥。方法：將113例患者隨機(jī)分為兩組：A組患者在使用2%NaHCO₃溶液清洗外陰和陰道后采用硝酸咪康唑400mg置入陰道后穹窿，連續(xù)3晚；B組患者在使用2%NaHCO₃溶液清洗外陰和陰道后采用制霉索10萬U置入陰道后穹窿，連續(xù)3晚。觀察和比較兩組患者的一般情況、臨床療效、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率和新生兒娩出后皮膚真菌攜帶率。結(jié)果：兩組患者一般情況、臨床療效、復(fù)發(fā)率和新生兒皮膚真菌攜帶率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生率制霉索治療組高于硝酸咪康唑治療組（P<0.05），但兩組均未發(fā)現(xiàn)因不能耐受不良反應(yīng)而放棄治療的病例。結(jié)論：硝酸咪康唑和制霉索經(jīng)陰道局部給藥應(yīng)用于妊娠合并念珠菌性陰道炎的治療，其治療的有效性、安全性和復(fù)發(fā)率無明顯差異。且療效顯著，對(duì)胎兒無明顯影響，且可以降低胎兒感染幾率，同時(shí)降低新生兒皮膚真菌攜帶率，用藥方便，可以在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]硝酸咪康唑；制霉素；妊娠；念珠菌性陰道炎

[中圖分類號(hào)]R711.31 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

念珠菌性陰道炎是女性常見病，其中約80%以上由白色念珠菌引起。妊娠期間由于激素水平的改變，陰道黏膜發(fā)生一系列改變，同時(shí)陰道內(nèi)環(huán)境更適于白色念珠菌附著因而孕婦更容易感染念珠菌性陰道炎。我院于采用硝酸咪康唑和制霉索對(duì)人生合并念珠菌性陰道炎進(jìn)行治療，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2015年2月期間在我院就診的妊娠合并念珠菌性陰道炎患者113例，年齡21～39歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：妊娠15-32周，正常單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血壓、先天性心臟病、有藥物過敏史及其它不適合用藥的病例。所有患者均簽署知情同意書，同意治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀：外陰瘙癢、燒灼感，陰道分泌物增多，分泌物白色，黏稠，呈凝乳樣或豆渣樣；可伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征；查體：陰道黏膜紅腫，可見糜爛或淺表潰瘍；分泌物生物學(xué)檢查見孢子或假菌絲。

1.3 方法

將已明確診斷為妊娠合并念珠菌性陰道炎的患者隨機(jī)分為兩組：A組采用硝酸咪康唑治療：治療期間睡前用2%NaH-CO₃溶液清洗外陰和陰道后，將400mg硝酸咪康唑栓劑置入陰道后穹窿，連續(xù)應(yīng)用3d。B組采用制霉索治療：睡前用2%NaHCO₃溶液清洗外陰和陰道后，將制霉索10萬U置于陰道后穹窿，連續(xù)應(yīng)用3d。兩組均于治療完成后第3d進(jìn)行復(fù)查，以評(píng)定治療效果。治療期間禁止性生活。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：臨床癥狀、查體及分泌物生物學(xué)檢查均恢復(fù)正常。（2）顯效：臨床癥狀和局部檢查較治療前明顯好轉(zhuǎn)，分泌物生物學(xué)檢查未找到病原菌。（3）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和局部檢查較治療前明顯好轉(zhuǎn)，部分患者分泌物生物學(xué)檢查仍可找到病原菌，但數(shù)量較治療前減少。（4）無效：臨床癥狀、查體及分泌物生物學(xué)檢查未見好轉(zhuǎn)。以治愈和顯效作為有效。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的年齡、體重、孕周和病程等一般情況；（2）觀察記錄兩組患者的臨床療效；（3）觀察和記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率；（4）于治療結(jié)束后第4周和第6周進(jìn)行復(fù)查，觀察和記錄兩組患者復(fù)發(fā)率；（5）觀察和記錄兩組患者分娩方式及產(chǎn)后新生兒皮膚真菌攜帶情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率或者百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用行×列表資料的x²檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、體重、孕周和病程等一般情況的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效的比較，A組總有效率較B組略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者的不良反應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較、

兩組患者復(fù)發(fā)率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組新生兒真菌攜帶情況比較

兩組患者分娩后新生兒皮膚真菌攜帶情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)新生兒皮膚真菌攜帶情況相比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）。見表4。

3 討論

念珠菌性陰道炎是婦科的常見病和多發(fā)病。其病原菌多為陰道正常菌群，其中以白色念珠菌為主。該病主要表現(xiàn)為白帶增多且稠厚、白帶多為豆腐渣或凝乳狀、外陰及陰道有瘙癢和燒灼感、發(fā)生黏膜水腫等。病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康。妊娠期孕婦雌激素分泌增加，陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原轉(zhuǎn)化為乳糖，使陰道內(nèi)環(huán)境改變，pH值下降，有利于念珠菌生長(zhǎng)。當(dāng)菌群平衡被打破以后，白色念珠菌大量繁殖生長(zhǎng)，最終成為病原菌。因此，妊娠期婦女更容易感染念珠菌性陰道炎。念珠菌性陰道炎臨床癥狀嚴(yán)重者容易造成孕婦感覺不適，心理壓力增大，情緒波動(dòng)強(qiáng)烈，生活質(zhì)量下降。除了對(duì)孕婦的影響外，妊娠合并念珠菌性陰道炎容易導(dǎo)致病原體上行感染所致胎兒感染、胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎等疾病，因此需要積極治療。同時(shí)，因?yàn)樵袐D的特殊性，在治療藥物和用藥方式的選擇上，必須考慮胎兒的安全性。

經(jīng)陰道局部給藥治療陰道炎很早就為人們所認(rèn)識(shí)，在局部發(fā)揮抗菌作用時(shí)能安全的用于治療多種生理和病理期的陰道感染，是妊娠合并念珠菌性陰道炎的首選用藥途徑。將藥物直接置于陰道后穹窿可以在局部產(chǎn)生較高的藥物濃度，直接作用于病原菌，起到抗菌作用。同時(shí)藥物直接經(jīng)黏膜吸收入血，避免了肝臟的首過效應(yīng)。但是，孕周小于12周時(shí)經(jīng)陰道用藥有流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議妊娠12周之前經(jīng)陰道用藥。endprint

2%～4%的NaHCO₃是堿性液體，可改善孕期陰道內(nèi)的酸性環(huán)境，升高陰道內(nèi)環(huán)境的pH值，起到抑制念珠菌生長(zhǎng)的作用。是以本研究將其用作抗菌藥物的輔助治療，以增強(qiáng)藥物的抗菌作用。

硝酸咪康唑是人工合成的唑類抗真菌藥物，局部用藥后皮膚和黏膜的吸收較少，一般在藥量的1.4%左右，屬于美國FDA規(guī)定的圍生期B類用藥，可以用于妊娠期婦女。硝酸咪康唑使用方便，目前有多種劑型和劑量的藥物。硝酸咪康唑?qū)﹃幍鲤つo損傷，且可以重復(fù)用藥，用藥后未觀察到對(duì)胎兒有不良影響，是妊娠合并念珠菌性陰道炎的常用藥物之一。多項(xiàng)研究表明，硝酸咪康唑?qū)θ焉锖喜⒛钪榫躁幍姥椎目傆行试?2%以上，這與本研究結(jié)果相同。張麗等的研究證明，硝酸咪康唑3日療法療效優(yōu)于1日療法，因此本研究采用3日療法對(duì)患者進(jìn)行治療，治療的總有效率達(dá)到98.2%。硝酸咪康唑的不良反應(yīng)一般為外陰灼燒感、陰道刺激和外陰瘙癢。不良反應(yīng)嚴(yán)重者影響患者持續(xù)用藥。本研究中，使用硝酸咪康唑治療組總體不良反應(yīng)發(fā)生率為7.3%，因單次用藥量較小，持續(xù)用藥時(shí)間不長(zhǎng)，不良反應(yīng)的程度也較輕。因此，未發(fā)生因不良反應(yīng)而放棄治療的病例。

制霉索是多烯類抗真菌藥，有廣譜抗真菌作用，對(duì)念珠菌最敏感，局部外用不被皮膚和黏膜吸收，同樣是美國FDA規(guī)定的圍生期B類藥物，可以用于妊娠期婦女。目前部分醫(yī)院也將其作為治療妊娠合并念珠菌性陰道炎的常用藥物之一。蘇麗、吳畏等的研究表明，制霉素對(duì)念珠菌性陰道炎的治療效果明顯。在本研究中制霉索治療的總有效率為96.6%，與前述學(xué)者的結(jié)果相同。有學(xué)者認(rèn)為，制霉素對(duì)念珠菌性陰道炎的療效不如硝酸咪康唑，本研究結(jié)果顯示，兩組患者用藥后的總有效率雖然存在差異，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與兩個(gè)研究中治療和觀察的病例數(shù)差異、患者病情嚴(yán)重程度及所用制劑生產(chǎn)工藝等方面存在差異有關(guān)。制霉素的多發(fā)不良反應(yīng)與硝酸咪康唑相似。本研究中制霉索治療組的總體不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)10.3%，高于硝酸咪康唑治療組（P<0.05），但未出現(xiàn)因不能耐受不良反應(yīng)而放棄治療的病例。因此，制霉索治療妊娠合并念珠菌性陰道炎同樣是安全有效的，這與國外一些學(xué)者的研究結(jié)果相同。

本研究中，經(jīng)過兩種藥物治療的患者在治療后4周內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，6周內(nèi)復(fù)發(fā)率相似（P>0.05）。但由于部分患者孕周較大，本研究未能進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的追蹤檢查，因此無法明確硝酸咪康唑和制霉索是否能在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)預(yù)防妊娠合并念珠菌性陰道炎的復(fù)發(fā)，這有待今后更進(jìn)一步的研究。

孕婦感染念珠菌性陰道炎后，新生兒皮膚真菌攜帶率極高。少數(shù)病例顯示妊娠期內(nèi)念珠菌可以經(jīng)宮頸逆行上行，穿透胎膜使胎兒感染，從而引起胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊膜炎及胎膜早破等多種病理情況的發(fā)生。多數(shù)病例中，不論是經(jīng)陰道分娩還是行剖宮產(chǎn)時(shí)，胎兒均可能被念珠菌感染，引起口腔念珠菌病，甚至發(fā)生新生兒肛門周圍念珠菌性皮炎。在行剖宮產(chǎn)的病例中，產(chǎn)婦術(shù)后感染的發(fā)生率也高于正常產(chǎn)婦。

本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后無論何種分娩方式，兩組患者分娩出的新生兒皮膚真菌攜帶率均無明顯差異。這說明，（1）新生兒皮膚真菌攜帶率與采用何種分娩方式無關(guān)。這一結(jié)論與張麗等的研究結(jié)果相同。（2）經(jīng)治療后，兩種藥物均能有效降低新生兒皮膚真菌攜帶率。

綜上所述，硝酸咪康唑和制霉索經(jīng)陰道局部給藥應(yīng)用于妊娠合并念珠菌性陰道炎的治療，其治療的有效性、安全性和復(fù)發(fā)率無明顯差異。兩種藥物對(duì)于妊娠合并念珠菌性陰道炎的療效顯著，對(duì)胎兒無明顯影響，且可以降低胎兒感染幾率，同時(shí)降低新生兒皮膚真菌攜帶率，用藥方便，可以在臨床推廣使用。

（收稿日期：2015-07-16）endprint