李紅英，張會軍，李軍朋，黃建成， 李小兵，王　軍

(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院心外科，河北 石家莊 050031)

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·論著·

低體質(zhì)量嬰幼兒行經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)65例臨床分析

李紅英，張會軍，李軍朋，黃建成， 李小兵，王軍*

(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院心外科，河北 石家莊 050031)

目的觀察經(jīng)胸封堵術(shù)治療低體質(zhì)量嬰幼兒室間隔缺損的臨床療效。方法選取室間隔缺損的低體質(zhì)量嬰幼兒125例，分為采用經(jīng)胸封堵術(shù)(封堵組)65例和采用體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補術(shù)(手術(shù)組)60例。比較2組手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)監(jiān)護時間、術(shù)后心肌酶水平和輸血率。結(jié)果封堵組手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后ICU監(jiān)護時間、術(shù)后心肌酶水平和輸血率均明顯短于或低于手術(shù)組(P<0.01)。無死亡病例。結(jié)論經(jīng)胸封堵術(shù)治療低體質(zhì)量嬰幼兒室間隔缺損療效確切，安全可靠，明顯優(yōu)于體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補術(shù)。

室間隔缺損；經(jīng)胸封堵術(shù)；心內(nèi)直視修補術(shù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.024

我國先天性心臟病的發(fā)病率為0.7%～0.8%，每年新出生的先天性心臟病患兒達15萬左右。室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)是臨床上一種較為常見的先天性心臟病[1]。低體質(zhì)量嬰幼兒VSD尤其合并重度肺動脈高壓時，病情較重，手術(shù)風險較大[2]，目前主張盡早手術(shù)。經(jīng)胸封堵術(shù)是近年發(fā)展起來的一種治療VSD的新技術(shù)。本研究對收治的125例VSD患兒分別采用經(jīng)胸封堵術(shù)和開胸手術(shù)，并對2組手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)監(jiān)護時間、術(shù)后心肌酶水平及輸血情況進行比較，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月—2014年10月我科收治VSD患兒125例，根據(jù)缺損的大小和位置分為2組。經(jīng)胸封堵術(shù)(封堵組)65例，男性32例，女性33例，年齡3個月～1歲，平均(6.5±2.6)個月，體質(zhì)量2.5～10.0 kg，平均(6.8±0.6) kg，身高50～85 cm，平均(75.3±9.1) cm，VSD直徑3.2～7.4 mm，平均(5.3±1.1) mm，膜周部48例，肌部7例，漏斗部10例。體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補術(shù)(手術(shù)組)60例，男性29例，女性31例，年齡4個月～1歲，平均(6.8±2.7)個月，體質(zhì)量3.2～10.0 kg，平均(7.1±0.7) kg，身高55～89 cm，平均(77.1±11.3) cm，VSD基底部直徑>10 mm，距離主動脈右冠瓣<1 mm，干下型VSD不適合封堵、封堵失敗、滿足封堵條件但患兒家屬選擇手術(shù)治療者歸入手術(shù)組，VSD直徑7.0～12.0 mm，平均(8.1±0.8) mm，膜周部40例，干下型11例，漏斗部9例。所有患兒手術(shù)前有不同程度的臨床癥狀，如反復呼吸道感染、生長發(fā)育遲滯、心功能不全、肺動脈高壓、心臟擴大，需要早期治療。胸骨左緣第 3～4肋間可聞及2/6～4/6級收縮期雜音，肺動脈瓣第二心音亢進。術(shù)前血、尿、糞常規(guī)及生化、凝血檢查基本正常，胸部正位片：肺血增多，肺動脈段突出，心胸比率0.55～0.71,平均0.65±0.05；心電圖：竇性心律，電軸左偏或右偏，左、右心室高電壓或雙心室高電壓。2組性別、身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病等情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器Philips Sonos5500 彩色超聲多普勒診斷儀，雙面或多平面經(jīng)食管探頭(頻率4～7 MHz)；上海形狀記憶合金公司生產(chǎn)的鎳鈦合金VSD封堵器。

1.3手術(shù)方式

1.3.1經(jīng)胸VSD封堵術(shù)氣管插管，全身麻醉。置入食管超聲探頭，胸骨正中劍突上約3 cm的小切口進胸，懸吊心包，1 mg/kg肝素化。在食管超聲配合下于右心室面震顫最明顯處縫一荷包，定位穿刺點，依次置入套管針、導絲及鞘管，鞘管內(nèi)裝有封堵器，緩慢推送封堵器自鞘管中先釋出左心室面?zhèn)惚P，回拉使左傘面緊貼室間隔左心室面，繼續(xù)回撤鞘管退入右心室腔內(nèi)，釋放出封堵器腰部和右心室面?zhèn)惚P，輕輕推拉封堵器使傘盤塑形滿意，檢查封堵器穩(wěn)固度，觀察封堵效果。若VSD上緣距主動脈瓣在1～2 mm選擇偏心型封堵器，>2 mm時選擇對稱型封堵器。封堵組有1例患兒術(shù)中出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，通過收回封堵器，調(diào)整角度重新放置后恢復竇性心律。用食管超聲觀察有無殘余分流及并發(fā)癥，效果滿意后釋放封堵器，收緊荷包后打結(jié)，放置心包引流管后逐層關(guān)胸。術(shù)后口服阿司匹林(3～5 mg/kg)6個月。

1.3.2體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補術(shù)胸骨正中入路，3 mg/kg全身肝素化，常規(guī)行主動脈及上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)并降溫，阻斷升主動脈，灌注心肌保護液，待心臟停跳后，切開右心房或右心室，修補VSD，根據(jù)缺損的大小，選取滌綸補片或直接縫閉，開放主動脈，心臟復跳，輔助循環(huán)，待血壓、心率平穩(wěn)后停體外循環(huán)，止血，放置引流管，鋼絲或胸骨釘固定胸骨，逐層縫合切口。

1.4觀察指標統(tǒng)計2組手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后ICU監(jiān)護時間，手術(shù)次日晨起查心肌酶，記錄心肌酶數(shù)值。2組術(shù)后1個月、3個月及半年隨訪，行常規(guī)心臟彩色超聲、心電圖及胸部正位片等檢查，觀察VSD有無殘余分流、有無心律失常、各瓣膜有無反流、心胸比等。

1.5統(tǒng)計學方法應(yīng)用SAS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后ICU監(jiān)護時間和術(shù)后24 h心肌酶比較2組均無死亡病例，療效肯定。封堵組平均手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間及ICU監(jiān)護時間明顯短于手術(shù)組(P<0.01)，封堵組術(shù)后24 h心肌酶(肌酸肌酶、肌酸激酶同工酶)水平低于手術(shù)組(P<0.01)，見表1。

組別例數(shù)術(shù)后手術(shù)時間(min)術(shù)后機械通氣時間(h)術(shù)后ICU監(jiān)護時間(d)術(shù)后術(shù)后24h肌酸激酶(U/L)術(shù)后24h肌酸激酶同工酶(U/L)封堵組6540.5±14.23.4±1.01.5±0.6104.6±23.721.1±3.2手術(shù)組60150.0±30.812.9±3.66.4±2.4503.2±75.734.8±9.5t3.5913.3194.7066.1143.304P0.0000.0010.0000.0000.001

2.2術(shù)中輸血封堵組2例患兒術(shù)中出血稍多，血壓不穩(wěn)定給予輸血100 mL，其余均未輸血；手術(shù)組患者均需輸血，因為體外循環(huán)管道需血液預充。每例患者平均輸血(500±75) mL。2組輸血率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=117.246,P<0.01)。

2.3術(shù)后隨訪2組術(shù)后1個月、3個月及半年隨訪，2組均無心包積液、胸腔積液、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常、溶血、主動脈瓣或三尖瓣反流等；左心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈壓、心胸比均較術(shù)前有不同程度的好轉(zhuǎn)。隨訪期間，封堵組有1例發(fā)生封堵器移位，出現(xiàn)殘余分流2處，分別為2 mm和2.5 mm，可能是VSD較大、邊緣較薄，封堵器嵌入室間隔膨出瘤內(nèi)，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)后，順利出院。

3　討　　論

3.1經(jīng)胸封堵術(shù)的優(yōu)勢VSD經(jīng)胸封堵術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)及放射線引導下經(jīng)皮封堵術(shù)有明顯優(yōu)勢。傳統(tǒng)治療VSD的方法是體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補，效果肯定，手術(shù)病死率已逐漸降至1%以下[3-4]。且適用于各種類型的VSD。但體外循環(huán)對機體的不利影響不容忽視，在實施小兒心臟直視手術(shù)的過程中往往需要進行血液稀釋，而大量附加低膠體滲壓液體長時間的循環(huán)很容易引起并發(fā)癥，常見的是水腫[5]。尤其是對年齡≤1歲、體質(zhì)量≤10 kg的嬰幼兒這樣一組特殊群體，各臟器發(fā)育尚未成熟，避免使用體外循環(huán)可降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。隨著介入水平的提高，臨床已采用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療VSD，操作簡單，肝素用量小，手術(shù)出血少[6]。雖然VSD有一定的自愈率，但本研究患兒均有明顯的臨床癥狀，故應(yīng)給予早期手術(shù)干預。經(jīng)胸封堵術(shù)結(jié)合了傳統(tǒng)修補術(shù)與介入封堵術(shù)的優(yōu)點，具有一定優(yōu)勢。食道超聲輔助下VSD封堵術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、切口美觀，也避免了體外循環(huán)帶來的并發(fā)癥。與經(jīng)皮介入途徑相比，該術(shù)式不需暴露在放射線環(huán)境中，術(shù)中能清楚顯示封堵全過程，無需 X 線引導，避免了長時間 X 線輻射及攝入造影劑[7]，嬰幼兒還處在器官、組織的生長階段，因此其對X線照射更加敏感。同時還避免了股動脈穿刺，由于傳統(tǒng)VSD輸送鞘管較粗、較硬(均在6F以上)，可能會對患兒的動脈造成更大的損傷[8]。

3.2經(jīng)胸VSD封堵術(shù)無明顯心肌受損血漿心肌酶的檢測已被廣泛用于心肌損傷的診斷。體外循環(huán)手術(shù)時，心肌受到損害，導致血漿心肌酶含量發(fā)生變化。在體外循環(huán)術(shù)中，由于手術(shù)損傷致使心肌細胞結(jié)構(gòu)破壞，酶從細胞內(nèi)大量釋放到血液中，導致心肌酶活性顯著上升，其活性的高低與損傷程度呈正相關(guān)。本研究中病例均為嬰幼兒，嬰幼兒未成熟心肌在結(jié)構(gòu)、功能及生化上與成熟心肌存在差異，心臟手術(shù)時心臟停跳將不可避免地使心肌受到缺血-再灌注損傷，心肌酶是心肌細胞損傷的重要指標并與預后密切相關(guān)[9]，長時間的主動脈阻斷更加重了心肌的缺血缺氧性損害[10]。本研究封堵組與手術(shù)組術(shù)后24 h血漿中肌酸激酶與肌酸激酶同工酶的含量變化比較，不難得出，VSD封堵術(shù)對心肌損傷程度明顯低于體外循環(huán)下的VSD修補術(shù)。

3.3經(jīng)胸VSD封堵術(shù)可避免輸血風險體外循環(huán)下的VSD修補術(shù)，絕大部分需要輸血，其在補充血容量改善循環(huán)的同時，也帶來了溶血反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、循環(huán)超負荷、免疫抑制及感染性疾病傳播等不良反應(yīng)。其中以溶血反應(yīng)及感染性疾病傳播尤為嚴重。雖然輸血傳播疾病的發(fā)生率較低，約為百萬分之一[11-12]，但難以避免輸血不良反應(yīng)或由此引發(fā)的輸血傳染性疾病的發(fā)生[13]。外科手術(shù)減少輸血甚至達到“無血”手術(shù)方能最大減低或消滅感染性疾病對患者的威脅。本研究封堵組患兒輸血率為3%，大大低于手術(shù)組患兒100%的輸血率。經(jīng)胸VSD封堵術(shù)，通常不需要輸血治療，可大大降低或避免患兒輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2組患者在術(shù)后1個月、3個月及半年均給予隨訪。在隨訪期間，2組均無心包腔積液、胸腔積液、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常、溶血、主動脈瓣或三尖瓣反流等； 左心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈壓、心胸比均較術(shù)前有不同程度的好轉(zhuǎn)，療效肯定。封堵組發(fā)生封堵器移位1例，出現(xiàn)殘余分流2處，分別為2 mm和2.5 mm，封堵器與室間隔有一定的夾角，考慮與VSD較大、邊緣較薄以及封堵器嵌入室間隔膨出瘤內(nèi)有關(guān)，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)后，順利出院。其他未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落、血栓形成，但是封堵傘屬于金屬異物，且靠近傳導束和主動脈瓣，本研究患兒低齡、低體質(zhì)量，術(shù)后心房及心室較前縮小明顯，其遠期影響尚需隨訪觀察。我們認為，在認真把握手術(shù)適應(yīng)證、合理選擇封堵器材和熟練操作的基礎(chǔ)上，微創(chuàng)經(jīng)胸VSD封堵術(shù)用于治療嬰幼兒VSD是安全、有效的，但仍需要不斷積累經(jīng)驗并進一步觀察其遠期療效。

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(本文編輯：許卓文)

2015-06-11；

2016-05-10

李紅英(1979-)，女，河北遷安人，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事心臟外科疾病診治研究。

。E-mail: wangjunyisheng@sina.com

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