黃小亮，郭玉紅，李　蔚，胡文清

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050051)

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·論著·

膀胱尿壓視覺(jué)反饋訓(xùn)練在脊髓損傷后尿潴留患者中的應(yīng)用

黃小亮，郭玉紅，李蔚，胡文清*

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050051)

目的觀察脊髓損傷后尿潴留患者行視覺(jué)反饋膀胱訓(xùn)練的療效。方法選取脊髓損傷致尿潴留患者64例隨機(jī)分為研究組34例和對(duì)照組30例。對(duì)照組采用常規(guī)間歇導(dǎo)尿操作方法；研究組除常規(guī)清潔間歇導(dǎo)尿外，另行膀胱容量視覺(jué)反饋訓(xùn)練1次/d。比較2組恢復(fù)自行排尿情況、尿路感染和腎積水發(fā)生率。結(jié)果 2組排尿情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組尿路感染和腎積水發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用視覺(jué)反饋訓(xùn)練能提高患者的膀胱容量感知程度，避免膀胱容量過(guò)大，從而降低泌尿感染和腎積水的發(fā)生。

脊髓損傷；尿潴留；反饋，感覺(jué)

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.029

脊髓損傷后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，患者可發(fā)生尿失禁、腎功能損害、尿路感染、結(jié)石、生活質(zhì)量下降等一系列問(wèn)題[1-3]。神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練中清潔間歇導(dǎo)尿是目前公認(rèn)的、最有效的方法[4]。脊髓損傷后理想的膀胱狀態(tài)是保持低壓儲(chǔ)尿，且能徹底排空膀胱尿液，才能減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。筆者在臨床工作中探索使用膀胱測(cè)壓儀器監(jiān)測(cè)脊髓損傷后尿潴留患者間歇導(dǎo)尿，同時(shí)進(jìn)行視覺(jué)反饋訓(xùn)練，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年4月來(lái)我科治療且自愿參加本研究的脊髓損傷致尿潴留者64例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組30例，男性26例，女性4例；年齡18～62歲，平均(39.37±13.02)歲；其中頸椎損傷5例，胸髓損傷9例，腰髓損傷10例，馬尾損傷6例；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)殘損分級(jí)A級(jí)11例，B級(jí)7例，C級(jí)9例，D級(jí)3例；病程2周～8個(gè)月。研究組34例，男性30例，女性4例；年齡18～62歲，平均(38.24±12.44)歲；其中頸椎損傷8例，胸髓損傷9例，腰髓損傷13例，馬尾損傷4例；ASIA殘損分級(jí)A級(jí)11例，B級(jí)7例，C級(jí)13例，D級(jí)3例；病程2周～8個(gè)月。2組性別、年齡、疾病診斷、分級(jí)程度、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1準(zhǔn)備工作2組常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系B超，排除禁忌證后行清潔間歇導(dǎo)尿。應(yīng)用膀胱尿壓測(cè)定評(píng)定系統(tǒng)(江蘇連云港市醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))測(cè)量膀胱容量、壓力變化，確定膀胱類(lèi)型，并根據(jù)結(jié)果篩選病例。①先將0.9%氯化鈉注射液500 mL經(jīng)微波爐加溫至37 ℃，再將液體用一次性灌注用連接管接灌注通道及尿壓接口，連接管三通分別連接生理鹽水、導(dǎo)尿管及尿袋，檢查并確保系統(tǒng)的密閉狀態(tài)。②參數(shù)設(shè)置：系統(tǒng)默認(rèn)灌注容量500 mL，灌注速度為10 mL/min，校正初始膀胱壓力為零；開(kāi)始灌注時(shí)若患者膀胱壓力較高時(shí)可降低灌注速度，灌注過(guò)程中根據(jù)患者的適應(yīng)情況逐漸增加，常規(guī)灌注速度為20～30 mL/min。③灌注過(guò)程中告知患者放松腹部，觀察壓力-時(shí)間和容量-時(shí)間曲線(xiàn)，如為短暫的痙攣或咳嗽所致壓力升至40 cmH2O，暫停灌注，休息5～10 min后再減慢速度灌注，當(dāng)壓力超過(guò)40 cmH2O或尿道口有漏尿時(shí)(排除由痙攣所致)即停止灌注，如果在40 cmH2O以?xún)?nèi)時(shí)，灌注完500 mL鹽水即停止；操作結(jié)束后記錄患者的原始安全容量、基礎(chǔ)膀胱內(nèi)壓、最高膀胱內(nèi)壓、自排尿量、殘余尿量。

1.2.2飲水量控制間歇導(dǎo)尿過(guò)程中按要求[5]控制飲水量1 500～2 000 mL/d，于6：00～20：00根據(jù)患者飲水習(xí)慣平均分配，每次不超過(guò)400 mL，入睡前3 h盡量避免飲水。水量包括水、湯、果汁、粥、麥片等所有飲品。盡量避免飲用茶、咖啡、酒精等利尿性飲料，以免短期內(nèi)產(chǎn)生大量尿液，增加導(dǎo)尿次數(shù)且不好掌握導(dǎo)尿時(shí)機(jī)。認(rèn)真填寫(xiě)排尿日記登記表[5]，記錄每日飲水量、自排尿量、殘余尿量。

1.2.3對(duì)照組訓(xùn)練根據(jù)是否存在膀胱充盈感將對(duì)照組分為2組訓(xùn)練：①18例無(wú)膀胱充盈感的尿潴留患者，每3～4 h導(dǎo)尿1次，一般導(dǎo)尿4～6次/d；②12例膀胱充盈感存在的尿潴留患者根據(jù)其感覺(jué)導(dǎo)尿。所有患者每次導(dǎo)尿要嘗試自行排尿，如不能排尿，可輕叩膀胱區(qū)、觸摸大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛等尋找敏感點(diǎn)刺激尿液排出，如仍不能排尿，則行導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)出尿液。

1.2.4研究組訓(xùn)練間歇導(dǎo)尿方法與對(duì)照組相同。根據(jù)患者情況每日定時(shí)進(jìn)行視覺(jué)反饋訓(xùn)練。清潔導(dǎo)尿完成后，通過(guò)尿管連接尿壓測(cè)定儀器(方法同上測(cè)定容量壓力)，電腦顯示屏正對(duì)患者使其能夠觀察灌注過(guò)程中的膀胱容量壓力的變化。根據(jù)患者膀胱充盈感的感知能力進(jìn)行訓(xùn)練：①20例膀胱充盈感缺乏且不能自行排尿者，灌注液量依次設(shè)為安全容量80%～90%，達(dá)到指定灌注量后暫停5 min，讓患者觸摸下腹部膀胱區(qū)5～10次，多次訓(xùn)練患者感知膀胱充盈至接近安全容量的能力，并在儀器顯示的安全壓力(不超過(guò)40 cmH2O)下嘗試各種增加膀胱內(nèi)壓的方法(如屏氣、叩擊恥骨上膀胱區(qū)、刺激會(huì)陰部毛發(fā)或陰囊等)以促進(jìn)排尿；②14例存在膀胱充盈感尿潴留不能自行排尿者，訓(xùn)練時(shí)依據(jù)患者的膀胱感覺(jué)及膀胱內(nèi)壓力顯示調(diào)節(jié)灌注量，嘗試各種方法(如屏氣、叩擊恥骨上膀胱區(qū)、刺激會(huì)陰部毛發(fā)或陰囊等) 以促進(jìn)排尿。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組每日導(dǎo)尿次數(shù)、每次導(dǎo)尿量、殘余尿量。每周進(jìn)行尿常規(guī)檢查，2周行泌尿系B超檢查以觀察泌尿器官形態(tài)的變化，并統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)尿路感染、腎積水的患者例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2組排尿情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組尿路感染和腎積水發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組排尿情況、尿路感染及腎積水比較　(例數(shù)，%)

3　討　　論

神經(jīng)源性膀胱是一類(lèi)由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和(或)尿道功能障礙[即儲(chǔ)尿和(或)排尿功能障礙]，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱(chēng)[6]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，神經(jīng)源性膀胱可分為尿失禁、尿潴留、潴留和失禁混合3種類(lèi)型。我科收治的大部分是脊髓損傷術(shù)后患者，以尿潴留為主，患者迫切需要解決排尿問(wèn)題。我們嘗試不同方法改善患者的膀胱功能，常用的訓(xùn)練方法是骶尾部體表電刺激、間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、針灸[7-8]，降低了初次感染率、二次感染率和反復(fù)感染率。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，針對(duì)部分缺失感知膀胱不同充盈程度能力的患者，只單純根據(jù)時(shí)間間隔導(dǎo)尿，可能存在膀胱內(nèi)儲(chǔ)存的尿量超過(guò)其安全容量，增加輸尿管反流和腎積水的風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者膀胱內(nèi)壓力較低(<20 cmH2O)導(dǎo)致無(wú)法啟動(dòng)排尿反射而影響膀胱尿液的徹底排空，這些可增加尿路感染的發(fā)生率。尿路感染是脊髓損傷患者間歇導(dǎo)尿最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，延遲患者出院，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中對(duì)照組尿路感染發(fā)生率為20.0%，與王麗芳[9]報(bào)道的19.4%接近。因此正確、合理管理脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱，減少患者尿路感染，保持泌尿器官形態(tài)和功能至關(guān)重要。

視覺(jué)反饋的原理是借助簡(jiǎn)易連接管或各種電子儀器描記人體的內(nèi)臟變化情況，以圖像和數(shù)據(jù)等簡(jiǎn)單形式顯示，讓患者直接參與訓(xùn)練，通過(guò)觀察鏡像或圖像變化有意識(shí)地改變訓(xùn)練方法，進(jìn)而達(dá)到某種治療效果。近年來(lái)，視覺(jué)反饋訓(xùn)練方法較多應(yīng)用于脊髓損傷、腦卒中、帕金森患者[10-11]。陳嬋等[12]報(bào)道對(duì)40例腦卒中尿失禁患者進(jìn)行視覺(jué)反饋訓(xùn)練，日均排尿次數(shù)由(21.70±5.37)次減少為(9.97±4.78)次，最大膀胱容量和首次排尿感容量均有所增加。自2011年起我科應(yīng)用膀胱尿壓測(cè)定儀器在間歇導(dǎo)尿前期評(píng)估患者的膀胱安全容量及壓力，便于指導(dǎo)患者合理導(dǎo)尿，規(guī)范了間歇導(dǎo)尿流程。在間歇導(dǎo)尿過(guò)程中，我們觀察到患者無(wú)法感知正確的容量和壓力，增加了導(dǎo)尿的風(fēng)險(xiǎn)。研究組中我們借鑒諸多專(zhuān)家的研究方案[11-14]，考慮采用膀胱尿壓測(cè)定儀器對(duì)脊髓損傷尿潴留患者進(jìn)行間歇導(dǎo)尿視覺(jué)反饋訓(xùn)練，目的是為了增加患者的膀胱內(nèi)壓力及提高膀胱容量感知能力，促進(jìn)患者排空膀胱內(nèi)尿液，減少尿路感染的發(fā)生。研究組中尿路感染發(fā)生率僅為2.9%，可能與視覺(jué)反饋干預(yù)有關(guān)，提高患者感知膀胱容量的能力，且在膀胱尿壓測(cè)定儀的壓力監(jiān)測(cè)下患者能使用各種增加壓力的方法，避免了膀胱內(nèi)壓力過(guò)高造成輸尿管反流的發(fā)生，研究組中沒(méi)有1例患者發(fā)生腎積水。正常人膀胱容量為300～500 mL，膀胱順應(yīng)性為20～40 cmH2O[15]，脊髓損傷后大多數(shù)尿潴留患者膀胱順應(yīng)性降低，膀胱壓力<20 cmH2O，筆者考慮在安全壓力情況下提高患者膀胱壓力以促進(jìn)排尿的恢復(fù)。研究組根據(jù)患者的導(dǎo)尿習(xí)慣安排不同的視覺(jué)反饋訓(xùn)練時(shí)間，待患者膀胱充盈后插入尿管排空尿液后再連接膀胱壓力儀器進(jìn)行，無(wú)需增加導(dǎo)尿次數(shù)，不改變患者的導(dǎo)尿間隔時(shí)間，患者可接受。該訓(xùn)練是在床旁進(jìn)行，保證患者在放松的狀態(tài)下訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間一般為10～30 min，不影響患者的其他康復(fù)訓(xùn)練，且由固定的護(hù)士指導(dǎo)患者訓(xùn)練，避免因人員變動(dòng)對(duì)研究結(jié)果的影響。訓(xùn)練過(guò)程中患者能觀察膀胱內(nèi)壓力的變化，醫(yī)護(hù)人員在床旁對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)、強(qiáng)化訓(xùn)練，使其恢復(fù)信心并積極配合嘗試不同方法，最終找到提高自身膀胱內(nèi)壓的方法，從而盡快恢復(fù)自主排尿。對(duì)于不完全性脊髓損傷的患者，早期因排尿期膀胱內(nèi)壓不夠高無(wú)法啟動(dòng)排尿發(fā)生尿潴留，這可能是損傷后內(nèi)臟神經(jīng)功能失調(diào)所致，筆者認(rèn)為給予適當(dāng)?shù)脑俳逃笃浠謴?fù)自主排尿的概率較大。值得注意的是，對(duì)于高位脊髓損傷的患者，膀胱內(nèi)壓過(guò)高會(huì)有誘發(fā)痙攣、自主神經(jīng)過(guò)反射以及輸尿管反流的危險(xiǎn)，所以護(hù)士在進(jìn)行視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練過(guò)程中要密切觀察患者的情況，如患者出現(xiàn)心悸、大汗、頭痛、發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)停止該訓(xùn)練。

研究組1例完全性脊髓損傷患者不能恢復(fù)自行排尿，其膀胱充盈感缺失，但通過(guò)訓(xùn)練形成反射性膀胱，使患者能夠通過(guò)觸摸膀胱區(qū)感知不同容量的變化，能準(zhǔn)確掌握導(dǎo)尿時(shí)間，避免膀胱尿液儲(chǔ)存過(guò)多對(duì)膀胱和上尿路的損害。對(duì)照組中5例完全性脊髓損傷患者膀胱充盈感缺失，僅通過(guò)觸摸膀胱區(qū)或4～6 h導(dǎo)尿1次，B超檢查結(jié)果均顯示不同程度的腎積水，臨床發(fā)現(xiàn)其連續(xù)2周導(dǎo)尿量超過(guò)600 mL(1～2次/d)，可能由于輸尿管反流導(dǎo)致腎積水的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用膀胱尿壓儀器準(zhǔn)確觀察患者膀胱內(nèi)壓力變化，可使患者在安全容量下進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，避免膀胱容量過(guò)大，減輕膀胱的負(fù)擔(dān)，降低泌尿感染和腎積水的發(fā)生，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。但本研究存在一定局限性，如病例數(shù)較少，患者的文化程度不一，其理解能力可能存在偏差，少數(shù)患者在訓(xùn)練過(guò)程中不能很好配合，這些都可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，短期效果雖較明顯，但長(zhǎng)期效果尚待進(jìn)一步跟蹤調(diào)查。

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(本文編輯：趙麗潔)

2015-09-11；

2015-10-15

河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目(Gl2012045)

黃小亮(1982-)，女，壯族，廣西南寧人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

。E-mail:13313012905@163.com

R651.21;R694.55

B

1007-3205(2016)08-0978-04