張陳彥，肖學(xué)茹，劉　慧，韓新宏，張立新

(河北省石家莊市第一醫(yī)院產(chǎn)一科，河北 石家莊 050011)

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·論著·

胎兒臍動脈舒張末期血流缺失與母嬰結(jié)局的病情觀察與分析

張陳彥，肖學(xué)茹，劉慧，韓新宏，張立新

(河北省石家莊市第一醫(yī)院產(chǎn)一科，河北 石家莊 050011)

目的通過觀察妊娠中期胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或反向血流速度異常(absent or reversed end-diastolic velocity,AREDV)病情發(fā)展趨勢及母嬰結(jié)局，探討妊娠中期臍血流消失或反流與妊娠母嬰結(jié)局的相關(guān)性。方法產(chǎn)前常規(guī)應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)行胎兒臍動脈血流頻譜檢測，確診為AREDV孕婦17例，分析AREDV與妊娠母嬰結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果17例孕婦中，12例發(fā)生合并癥或并發(fā)癥。12例患者中，子癇前期3例，妊娠期糖尿病3例，胎兒生長受限6例，羊水少4例，多囊卵巢綜合征2例。結(jié)論妊娠中期臍血流消失與對妊娠不良結(jié)局密切相關(guān)，故監(jiān)測懷孕中期胎兒的血流動力學(xué)，可為評估胎兒健康及妊娠結(jié)局提供重要信息。

臍動脈；胎兒窘迫；妊娠結(jié)局

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.028

多普勒測速技術(shù)的進(jìn)步和在產(chǎn)科的應(yīng)用具有革命性的意義，其使研究體內(nèi)胎兒胎盤循環(huán)變成現(xiàn)實(shí)，通過評估血流阻力可間接地反映胎兒的宮內(nèi)缺氧水平。臍動脈血流舒張末期缺失或反向血流速度異常(absent or reversed end-diastolic velocity，AREDV)在懷孕期間是一個(gè)胎盤功能不全的強(qiáng)有力證據(jù)。臍動脈血流是影響圍產(chǎn)兒發(fā)病率或結(jié)局的重要預(yù)測指標(biāo)?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，應(yīng)用臍動脈多普勒測速儀對女性高危妊娠如先兆子癇、妊娠期高血壓疾病和胎兒宮內(nèi)生長受限等進(jìn)行評估可降低圍產(chǎn)兒病死率[1]。本研究選擇應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)行胎兒臍動脈血流頻譜檢測，于妊娠14～27+6周確診為AREDV孕婦17例，觀察分析隨孕周增加其發(fā)展及結(jié)局，旨在探討孕中期臍動脈舒張末期血流缺失與妊娠合并癥、妊娠結(jié)局的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年8月—2014年2月在河北省石家莊市第一醫(yī)院門診確診的孕14～27+6周AREDV孕婦17例，年齡21～34歲，平均(27.8±2.8)歲，其中初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。孕前均無其他合并癥(除外多囊卵巢綜合征)。

1.2方法應(yīng)用飛利蒲公司生產(chǎn)的HDl 5000型超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz。超聲檢測方法:受檢者取仰臥位，常規(guī)檢查胎兒身體各部位，然后測量臍帶根部距離臍帶胎盤出口處臍動脈血流的臍動脈血流收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度(S/D)值，連續(xù)超聲波探測胎兒臍動脈血流，至出現(xiàn)理想的臍動脈波形，描記血流頻譜圖。固定屏幕測量S/D值，取連續(xù)5個(gè)以上收縮期末峰值高度相同、舒張期末峰值未受其他血流圖像遮蓋的血流速率，測算各波S與D兩峰值之比，取各波比值的平均值即S/D值。將連續(xù)出現(xiàn)5個(gè)周期以上的臍動脈AREDV確診為AREDV病例，共17例。

2　結(jié)　　果

17例中死胎7例(胎兒宮內(nèi)死亡發(fā)生在發(fā)現(xiàn)AREDV 1～10 d內(nèi))，剖宮產(chǎn)7例，順產(chǎn)3例，新生兒無死亡發(fā)生。17例孕婦中，有合并癥或并發(fā)癥12例(70.6%)，子癇前期(preeclampsia,PE)3例(17.6%)，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)3例(17.6%)，胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)6例(35.3%)，羊水少4例(23.5%)，多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)2例(11.8%)，見表1。

表1　病例資料分析表

3　討　　論

胎兒的先天性異常對家庭與社會可產(chǎn)生重大影響。彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確地檢測母胎和子宮胎盤循環(huán)的變化，它有助于監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危，可及時(shí)采取措施給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，從而防止有可能出現(xiàn)的高危妊娠胎兒的不良結(jié)果[2]。

3.1AREDV與胎兒窘迫多普勒監(jiān)測胎兒胎盤循環(huán)指標(biāo)如產(chǎn)婦子宮動脈、臍動脈和胎兒的血液循環(huán)等，已在臨床中被用來識別哪些胎兒風(fēng)險(xiǎn)較大，以便密切監(jiān)測。胎兒AREDV是胎兒宮內(nèi)環(huán)境惡化的重要指標(biāo)[3-4]。

本研究孕18～28周臍血流消失的17例孕婦中剖宮產(chǎn)7例，順產(chǎn)3例，新生兒無死亡發(fā)生；發(fā)生胎死宮內(nèi)7例，均發(fā)生在發(fā)現(xiàn)AREDV 1～10 d內(nèi)，其概率較高。表明AREDV提示胎盤功能不全和胎兒窘迫,增加了圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。

3.2AREDV與子癇前期高危妊娠如子癇前期和妊娠期高血壓可誘發(fā)血管阻力增加，從而減少子宮胎盤的灌注[5]。這種有缺陷的血管反應(yīng)可以用多普勒超聲來測量，常用的有阻力指數(shù)、收縮壓/舒張壓比或搏動指數(shù)[6]。早期舒張末期臍血流持久性缺失或反流是孕24周后發(fā)生子癇前期或胎兒生長受限的征兆。舒張末期臍血流缺失或反流多提示胎兒生長受限出現(xiàn)不良結(jié)局[7]。有研究證實(shí)評估孕中期子宮動脈血流對子癇前期發(fā)病有預(yù)測價(jià)值[8]。

本研究在孕18～22周時(shí)發(fā)現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失2例，給予改善微循環(huán)治療后恢復(fù)正常。臍動脈波速度是預(yù)測孕婦子癇前期或妊娠期高血壓疾病的圍產(chǎn)期結(jié)局的重要指標(biāo)。對于監(jiān)測到臍動脈舒張末期血流消失患者應(yīng)加強(qiáng)孕期管理，臨床上應(yīng)用臍動脈多普勒測速儀及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，予以早期干預(yù)，可降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。

3.3AREDV與胎兒生長受限胎兒生長受限與臍動脈血流舒張末期缺失密切相關(guān)。胎兒AREDV標(biāo)志著胎盤血管內(nèi)的阻力異常升高[9]。妊娠20～23周臍動脈血流舒張末期缺失，將使圍產(chǎn)兒死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[10]。

本研究中胎兒生長受限6例。合并子癇前期2例，合并羊水過少2例，單純合并胎兒生長受限2例。胎兒生長受限胎死宮內(nèi)引產(chǎn)4例，早產(chǎn)1例，孕足月1例。在出現(xiàn)胎兒生長受限后臍血流逐漸消失2例，直至胎死宮內(nèi)。合并羊水過少胎死宮內(nèi)后引產(chǎn)2例。早產(chǎn)者于22+4周時(shí)發(fā)現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失，妊娠34周并發(fā)了胎盤早剝及子癇前期。孕足月者于19周發(fā)現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失，妊娠37+周并發(fā)了子癇前期。以上病例分析提示胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或反流在并發(fā)胎兒生長受限時(shí)與胎兒死亡和并發(fā)癥顯著相關(guān)。尤其對于孕中期，即使沒有發(fā)生胎死宮內(nèi)，若長期處于缺氧狀態(tài)，有可能增加新生兒缺血缺氧性腦病及腦癱的發(fā)生率，目前對于新生兒遠(yuǎn)期的隨訪還欠缺臨床資料，需進(jìn)一步研究。

3.4AREDV與胎盤功能多普勒超聲廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前診斷，檢測臍動脈和血流速度的波形是預(yù)測胎盤功能和新生兒發(fā)病率的一個(gè)良好指標(biāo)[11]。AREDV是懷孕期間胎盤功能不全的一個(gè)強(qiáng)烈信號。胎盤功能不全是圍產(chǎn)期并發(fā)癥子癇前期、胎兒生長受限以及產(chǎn)婦發(fā)病率和病死率的主要原因。正常妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲螺旋動脈使血管管徑擴(kuò)大，形成子宮胎盤低阻力循環(huán)，以滿足胎兒生長發(fā)育的需求[12]。胎盤功能不全時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞異常浸入子宮動脈，使胎盤血管阻力增多。胎盤功能不全可導(dǎo)致羊水過少，多伴隨著胎兒宮內(nèi)生長受限。羊水過少而無其他疾病提示胎兒窘迫,當(dāng)它伴隨著胎兒宮內(nèi)生長遲緩，圍產(chǎn)兒預(yù)后差[13]。嚴(yán)重的胎盤功能不全與新生兒不良結(jié)局密切相關(guān)，主要有發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、缺氧和早產(chǎn)。其遠(yuǎn)期后果是造成胎兒腦細(xì)胞壞死、發(fā)育不良，最終釀成弱智兒。當(dāng)臍動脈AREDV發(fā)生在29孕周前，有必要告知胎兒父母胎兒的智力發(fā)育有可能預(yù)后較差。本研究孕20+2周時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水過少1例，孕23周發(fā)現(xiàn)臍動脈血流舒張末期缺失，伴隨胎兒生長發(fā)育受限，1周后胎死宮內(nèi)。27+1周發(fā)現(xiàn)羊水極少1例，同時(shí)伴有臍動脈血流舒張末期缺失及胎兒生長發(fā)育受限，10 h后胎心消失胎死宮內(nèi)。胎盤血管阻力增加臍動脈舒張期血流降低，直至臍動脈舒張末期血流消失，并最終逐步惡化反流。當(dāng)產(chǎn)前發(fā)生AREDV時(shí)應(yīng)密切隨訪或及時(shí)終止妊娠。

3.5AREDV與臍帶纏繞臍帶纏繞是產(chǎn)科常見的合并癥，繞頸1周或2周在足月分娩中可達(dá)到25%[14]。本研究于16周時(shí)發(fā)現(xiàn)臍血流消失1例，予以支持治療后，臍血流未恢復(fù)，胎心逐漸消失后予以引產(chǎn)，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸4.5周，臍帶呈串珠樣改變。推測其原因有可能是臍帶被纏繞過緊，臍血流受阻，直至中斷，影響胎兒的血氧交換，造成胎兒循環(huán)障礙，臨床上出現(xiàn)胎心率的持續(xù)下降直至胎心消失，胎死宮內(nèi)。于孕20+4周發(fā)現(xiàn)臍血流消失1例，予以營養(yǎng)支持改善微循環(huán)治療后，臍血流恢復(fù)，直至順利分娩后，臍帶繞頸1周，臍帶有輕度扭轉(zhuǎn)。推測其臍血流消失的原因可能是臍帶一過性受壓所致，提示對于臨床上發(fā)現(xiàn)臍帶纏繞者，應(yīng)密切關(guān)注胎動情況，異常者應(yīng)積極干預(yù)。故監(jiān)測臍動脈血流變化情況可間接了解胎兒胎盤循環(huán)的狀況，從而了解胎兒的宮內(nèi)狀態(tài)，并對圍產(chǎn)兒的結(jié)局有一定的預(yù)測性。

3.6PCOS對臍血流的影響PCOS是常見的內(nèi)分泌紊亂綜合征，與妊娠并發(fā)癥密切相關(guān)[15]。PCOS患者妊娠期娠糖尿病(40%～50%)、妊娠期高血壓疾病(5%)的發(fā)生率較高[16]。其發(fā)生基礎(chǔ)可能是因肥胖而導(dǎo)致糖代謝改變，干擾子宮動脈血流。本研究中有2例PCOS孕婦均并發(fā)了妊娠期糖尿病，1例同時(shí)并發(fā)重度子癇前期。其原因有可能與其并發(fā)癥造成的血管病變關(guān)系密切，具體機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。提示對高危妊娠孕婦，應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，監(jiān)測孕期胎兒的血流動力學(xué)，可為評估胎兒健康及妊娠結(jié)局提供重要信息。

總之，妊娠中期臍血流消失與妊娠母嬰不良結(jié)局有密切關(guān)系，彩色多普勒超聲對臨床診斷及改善不良結(jié)局有重要價(jià)值。多數(shù)AREDV在妊娠孕晚期被確認(rèn)，可以指導(dǎo)臨床及時(shí)終止妊娠，但對已既定造成的不良結(jié)局意義不大。因本研究為回顧性分析，且病例數(shù)量有限，故無法預(yù)測哪些特點(diǎn)的臍血流缺失將有良好結(jié)局。但應(yīng)用多普勒以微創(chuàng)方式研究懷孕中期胎兒的血流動力學(xué)，加強(qiáng)孕期管理，可為評估胎兒健康及妊娠結(jié)局提供重要信息，以利于早期診斷及防治。

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(本文編輯：劉斯靜)

2015-08-31；

2016-07-19

石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(131462643)

張陳彥(1983-),女,河北行唐人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

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1007-3205(2016)08-0975-04