栗愛珍，齊科雷*，王　堅，張　琦，周偉利

(1.河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050041；2.河北省行唐縣人民醫(yī)院超聲科，河北 行唐 050699;3.河北省胸科醫(yī)院功能科，河北 石家莊 050041)

?

·論著·

應(yīng)變率成像對縮窄性心包炎患者左心房功能的評估價值

栗愛珍1，齊科雷1*，王堅2，張琦3，周偉利3

(1.河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050041；2.河北省行唐縣人民醫(yī)院超聲科，河北 行唐 050699;3.河北省胸科醫(yī)院功能科，河北 石家莊 050041)

目的探討采用應(yīng)變率成像技術(shù)評價縮窄性心包炎患者左心房功能的臨床價值。方法選取縮窄性心包炎(constrictive pericardium，CP)患者(CP組)18例，正常受試者(對照組)16例，常規(guī)進(jìn)行超聲心動圖檢查，測量胸骨旁左心長軸切面左心房最大徑。應(yīng)用二維Simpson面積法測量左心房最大容積、左心房最小容積，計算左心房主動射血分?jǐn)?shù)及被動射血分?jǐn)?shù)。采用應(yīng)變率成像技術(shù)測量左心房各壁中間段收縮期、舒張早期、舒張晚期應(yīng)變率峰值，并計算其均值。結(jié)果CP組左心房最大徑、左心房最大容積、左心房最小容積較對照組顯著增大，而左心房主動射血分?jǐn)?shù)、被動射血分?jǐn)?shù)較對照組顯著減低(P<0.01)；CP組左心房壁舒張早期應(yīng)變率峰值、收縮期應(yīng)變率峰值較對照組顯著減低，而舒張晚期應(yīng)變率峰值較對照組增高(P<0.01)。結(jié)論應(yīng)變率成像技術(shù)可準(zhǔn)確評價CP患者左心房功能。

心包炎，縮窄性；超聲心動描記術(shù)；心房功能，左

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.025

縮窄性心包炎(constrictive pericardium，CP)患者臟壁層心包膜的增厚和鈣化一定程度上限制了左心室的舒張功能，使得左心房射血后負(fù)荷增加，進(jìn)一步影響左心房功能。因此，對CP患者的左心房功能進(jìn)行評估對于患者的治療和預(yù)后有著重要的臨床價值。近年來隨著超聲新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，尤其是應(yīng)變率成像(strain rate imaging，SRI)技術(shù)克服了傳統(tǒng)M型及二維超聲一些應(yīng)用上的缺陷，已成為定量評價心臟整體收縮、舒張功能以及判斷心肌運(yùn)動和功能的一種新方法。本研究采用SRI技術(shù)觀察CP患者左心房功能是否存在損害性改變，旨在為臨床提供更準(zhǔn)確評價左心房功能的方法和指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年2月—2015年7月在河北省胸科醫(yī)院就診的CP患者18例，男性11例，女性7例，年齡20～66歲，平均(42±13)歲。11例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，16例有明確結(jié)核病史。除外標(biāo)準(zhǔn)：①各種嚴(yán)重心律失常，包括心房顫動、心房撲動、房性心動過速、多發(fā)房性期前收縮及起搏器心律；②臨床診斷為高血壓性心臟病、冠心病、糖尿病、嚴(yán)重腎功能不全患者；③各種心臟瓣膜病變及機(jī)械瓣置換術(shù)患者。對照組(正常受試者)16例，男性10例，女性6例，年齡18～64歲，平均(39±16)歲。2組性別、年齡相匹配(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法應(yīng)用飛利浦IE33超聲心動圖診斷儀，S5-1探頭，配置QLAB定量分析軟件。受試者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。常規(guī)進(jìn)行二維超聲心動圖檢查，測量胸骨旁左心長軸切面左心房最大徑(left atrial max diameters，LAMD)。分別于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面、兩腔心切面、左心室長軸觀充分顯示最大范圍的左心房壁后，采集二維及組織多普勒模式下4個心動周期動態(tài)圖像便于脫機(jī)分析。

1.2.1SRI圖像分析應(yīng)用QLAB軟件分析系統(tǒng)SQ定量分析軟件,調(diào)節(jié)取樣框容積線大小適宜分別置于房間隔及左心房側(cè)壁、下壁、前壁、后壁各壁心肌中間段，調(diào)節(jié)取樣容積的寬度與房壁厚度相符合，動態(tài)追蹤并進(jìn)一步觀察取樣容積線與房間隔中間段相符合程度。機(jī)器即可自動得出組織速度及應(yīng)變率曲線，分別測量心肌收縮期應(yīng)變率峰值(peak systolic strain rate，SSR)、舒張早期應(yīng)變率峰值(early diastolic strain rate，ESR)、舒張晚期的應(yīng)變率峰值(late diastolic strain rate，ASR)，并計算其均值。

1.2.2二維圖像分析選取心尖四腔心切面，采用二維Simpson法測量左心房容積，選取3個取樣點(diǎn)自動瞄記左心房內(nèi)壁曲線，手動調(diào)節(jié)曲線與左心房的內(nèi)壁吻合。儀器自動計算左心房最大容積(maximal left atrial volume，LAVmax)即二尖瓣即將開放時左心房的最大容積、最小容積(minimal left atrial volume,LAVmin)即R波頂點(diǎn)時左心房容積、P容積(P volume，LAVp)即心電圖P波起始左心房開始收縮時的左心房容積。計算左心房主動射血分?jǐn)?shù)(left atrial active ejection fraction,LAAEF)、左心房被動射血分?jǐn)?shù)(left atrial passive ejection fration,LAPEF)，LAAEF=(LAVp- LAVmin)/LAVp，LAPEF=(LAVmax-LAVp)/LAVmax 。

2　結(jié)　　果

2.12組二維超聲參數(shù)比較CP組LAMD、LAVmax、LAVmin較對照組顯著增大，而LAPEF、LAAEF較對照組顯著減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

組別例數(shù)LAMD(mm)LAVmax(mL)LAVmin(mL)LAPEF(%)LAAEF(%)對照組1631.58±3.1031.68±6.236.43±2.130.55±0.110.57±0.13CP組 1844.33±10.8863.63±20.8928.13±12.280.41±0.110.25±0.15t4.1995.8606.9603.6106.524P0.0000.0000.0000.0010.000

2.22組應(yīng)變率峰值比較CP組ESR、SSR較對照組顯著減低，ASR較對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

組別例數(shù)ESRASRSSR對照組161.45±0.190.98±0.231.10±0.18CP組 180.87±0.271.36±0.170.88±0.17t7.0495.3833.611P0.0000.0000.001

3　討　　論

SRI技術(shù)是基于組織多普勒成像(tissue Doppler imagirg， TDI)基礎(chǔ)上的一種新技術(shù)，能可靠而全面地評估心肌功能，且能區(qū)分局部心肌的主動和被動運(yùn)動，對早期發(fā)現(xiàn)心肌功能障礙具有較高敏感度。已有學(xué)者將該項新技術(shù)早期應(yīng)用于左心房功能的研究，發(fā)現(xiàn)其較常規(guī)超聲心動圖評價左心房功能更敏感、客觀[1-4]。因左心房形態(tài)不規(guī)則，傳統(tǒng)的心功能指標(biāo)容易受血壓、心率等因素的影響[5]，故SRI技術(shù)已經(jīng)成為近年來準(zhǔn)確評價左心房早期整體及局部功能的可靠方法，研究結(jié)果認(rèn)為在傳統(tǒng)評價左心舒張功能障礙的超聲指標(biāo)還沒改變之前，SRI參數(shù)就已經(jīng)發(fā)生了變化[6-9]。這對早期評價左心房功能具有重要的臨床價值。

CP患者由于多種原因造成心包增厚、纖維化、臟壁層粘連甚至完全融合，心包腔消失，限制了心室充盈。近年研究認(rèn)為CP患者心臟縱向運(yùn)動功能減低,心肌存在損傷，心臟的整體收縮和舒張功能受限[10]。左心房結(jié)構(gòu)的變化往往發(fā)生在左心室結(jié)構(gòu)變化之前，是直接影響左心室舒張功能的重要環(huán)節(jié)[11]。左心房功能與結(jié)構(gòu)的受損也會導(dǎo)致發(fā)生心房顫動及舒張期心力衰竭危險性的增加，對評估心血管危險性及預(yù)后指導(dǎo)治療具有重要的意義[12]。本研究應(yīng)用SRI技術(shù)評價CP患者的左心房功能，為避免二尖瓣處心房肌受心室運(yùn)動牽拉的影響，本研究選擇避開瓣環(huán)部位，選取左心房各壁中間段以排除心室運(yùn)動的干擾。

左心房在心動周期中具有3個功能，分別為左心室收縮期的存儲功能、舒張早期血流管道功能、舒張晚期的心房主動收縮功能。這3個重要的功能可以通過SRI曲線顯示。分別表示為收縮期的SSR，為心室收縮期正向波群曲線，代表左心房的儲存儲備功能；心室舒張早期的ESR，為心室舒張早期向下負(fù)向波群，代表左心房的管道功能；心室舒張晚期的ASR，為舒張晚期向下的負(fù)向波群曲線，代表左心房的主動收縮功能。

本研究CP組SSR、ESR、LAPEF、LAAEF均較對照組明顯減低。提示CP患者左心房被動牽拉的能力亦即心房儲備能力減低。在心室舒張早期，由于左心室的主動舒張產(chǎn)生由心房至心室的抽吸力，其產(chǎn)生的動力源于左心室主動舒張的抽吸力，心房主要行使其血流管道功能。左心室舒張功能減低，心室的主動舒張的抽吸力減低，導(dǎo)致左心房管道功能進(jìn)一步減低，左心房的射血力減低，推測其原因：①與CP患者房室環(huán)內(nèi)收、左心房增大及心房心肌重構(gòu)或心房的彈性纖維分布減少等因素有關(guān)；②心房的儲存功能是指左心房將肺靜脈回流的血液暫時儲存起來的能力，其能力降低考慮為CP患者心包僵硬，是導(dǎo)致左心房儲備能力及管道功能降低的重要因素；③CP患者病生理改變?yōu)樾氖业某溆芟藓托氖议g依賴性增高，在舒張早期心房快速充盈到心室的血容量超過失去順應(yīng)性的心包的極限時，可致左心室壓急劇上升使得左心房充盈時間縮短，儲備及管道能力受限，導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)下降；④堅硬的心包外殼使得心腔內(nèi)的壓力不再受呼吸引起的胸腔內(nèi)壓力變化的影響，可使得左心房充盈血量減低，左心房儲備功能受限；⑤CP患者由于病變心包的慢性炎癥，長期包繞及鈣化刺損傷所致的心肌細(xì)胞萎縮，冠狀動脈受壓導(dǎo)致的血流量減少均會使心肌細(xì)胞受損而影響心臟功能[13]。

本研究與以往研究結(jié)果略有不同之處：CP組ASR顯示較對照組增高，推測原因為本研究僅限于房壁的中間段，遠(yuǎn)離粘連嚴(yán)重的瓣環(huán)及房頂部，心房主動收縮期房壁局部早期可通過代償性機(jī)制保證心室充盈，但左心房壁與心包膜的粘連牽拉也會進(jìn)一步影響左心房的收縮功能，導(dǎo)致左心房泵功能的減低。提示CP患者主要是由于增厚的心包膜影響了左心房的儲備能力，管道能力，導(dǎo)致泵功能受損，左心房功能受損。

有學(xué)者對17例CP患者的LAMD、LAVmax、LAVmin、LAVp和左心房功能結(jié)構(gòu)功能進(jìn)行MRI檢查，結(jié)果顯示CP組左心房二腔心長徑和四腔心、三腔心前后徑較正常組明顯增大, LAVmax、LAVmin、LAVp較正常組明顯增大, LAEF較正常組明顯減弱[14]。本研究與其結(jié)果一致。

超聲心動圖作為一種非侵入性評價心臟功能的技術(shù)，方便無創(chuàng)，具有其他臨床診斷技術(shù)無可比擬的優(yōu)勢。但本研究也有一定的局限性，如樣本量小、SRI取樣及TDI本身的局限性，均有待于在以后的研究中加以改進(jìn)。總之，左心房二維超聲定量結(jié)合SRI技術(shù)能夠客觀評價左心房功能，可為CP患者臨床診斷及預(yù)后提供更加豐富的信息。

[1]Vinna-Pinton R,Moreno CA,Baxter CM,et al. Two-dimensional Speckle-tracking echocardiography of the left atrium:feasibility and regional contraction and relaxation differences in normal Subjects[J]. J Am Soc Echocardiogr,2009,22:299-305.

[2]Saraiva RM,Demirkol S,BuakhanSri A,et al. Left atrial Strain measured by two-dimensional speckle tracking represents a new tool to evaluate left atrial fuction[J]. J Am Soc Echocardiogr,2010,23:172-180.

[3]夏國志，范迪，姚曉偉，等.應(yīng)變率成像評價左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者左心房功能[J].臨床薈萃，2010，25(22)：1930-1933.

[4]姚磊，韓若凌.超聲斑點(diǎn)追蹤成像在心臟疾病中的診斷價值[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014,35(2)：243-245.

[5]龍凌云，劉艷華，劉雪梅，等.測量胎兒心臟Tei指數(shù)對妊娠期高血壓疾病胎兒心功能評定的應(yīng)用價值[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34(7)：828-829.

[6]趙映，李治安，孫琳，等.二維斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變率技術(shù)研究正常人節(jié)段性左心房功能評價[J].心肺血管病雜志，2011,30(5)：399-402.

[7]徐麗芳，吳棘，郭盛蘭，等.應(yīng)變率成像技術(shù)評價肥厚型心肌病左心房功能的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011,6(4)：298-300.

[8]劉爽，馬春燕，任衛(wèi)東，等.組織多普勒評價縮窄性心包炎患者左心房功能[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009,25(5)：793-795.

[9]邱瓊，楊莉，方思華，等.速度向量成像評價原發(fā)性高血壓患者左心房功能[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012,28(11)：1999-2002.

[10]劉琨，張玉紅，鄧又斌，等.組織多普勒定量評價縮窄性心包炎患者的瓣環(huán)運(yùn)動[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22(3)：268-269.

[11]陳燕，陳愛華.高血壓心臟病左心房結(jié)構(gòu)及功能的超聲評估進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(8)：1721-1722.

[12]蘇軍芳，張軍，王銀，等.應(yīng)用應(yīng)變率成像技術(shù)對尿毒癥患者左心房功能的評價[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015,31(8)：719-721.

[13]劉琨，鄧又斌，孫杰，等.超聲二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)評價縮窄性心包炎患者術(shù)后心臟功能的改變[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(1)：26-28.

[14]陳曉榮，胡紅杰，錢玉娥，等.縮窄性心包炎左心房功能的MRI評估[J].實(shí)用放射科雜志，2014，30(9)：1477-1479，1489.

(本文編輯：劉斯靜)

2015-08-31；

2015-09-17

栗愛珍(1973-)，女，河北石家莊人，河北省胸科醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

R542.11

B

1007-3205(2016)08-0966-03