柴海榮，趙興興，張素彥，付　楠

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，河北 石家莊 050000)

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·論著·

并聯(lián)流程對消毒供應(yīng)中心工作效率及器械清洗質(zhì)量的影響

柴海榮，趙興興，張素彥，付楠

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，河北 石家莊 050000)

目的對比串聯(lián)流程和并聯(lián)流程對消毒供應(yīng)中心工作效率及器械清洗質(zhì)量的影響。方法使用串聯(lián)流程對2014年1—12月消毒供應(yīng)中心物品進(jìn)行清洗滅菌，使用并聯(lián)流程對2015年1—12月消毒供應(yīng)中心物品進(jìn)行清洗滅菌，比較2種方法有效工作時間、不合格器械檢出率和臨床科室對器械清洗質(zhì)量及功能的滿意度。結(jié)果并聯(lián)流程與串聯(lián)流程比較，全部工作時間的8 h中，有效工作時間增加了1.5 h，清洗質(zhì)量及功能檢查時間增加了2.5 h，不合格器械檢出率提高，臨床科室對器械清洗質(zhì)量及功能的滿意度提高。結(jié)論并聯(lián)流程的使用為清洗質(zhì)量及功能檢查提供了充足的時間，為切實做到過程控制提供了客觀可能，保證了清洗、包裝各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。

熱力消毒；質(zhì)量控制；并聯(lián)流程

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.031

消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院內(nèi)各種無菌物品的供應(yīng)單位，擔(dān)負(fù)著醫(yī)療器械的清洗、包裝、滅菌和供應(yīng)工作，是整個醫(yī)院集中清洗消毒滅菌醫(yī)療用品的部門，也是整個醫(yī)院污染最集中、交叉感染發(fā)生率最高的科室[1]。隨著外科手術(shù)等侵入性操作的增加，醫(yī)院感染問題日益突出，并已成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素之一，選擇有效的清洗效果檢測方法[2]，對手工、機(jī)械清洗的手術(shù)器械進(jìn)行清洗效果監(jiān)測，確保手術(shù)器械的清洗質(zhì)量，提高醫(yī)院消毒供應(yīng)中心消毒滅菌質(zhì)量是降低醫(yī)院感染率的有效措施[3]。傳統(tǒng)的消毒供應(yīng)中心工作流程是各工種環(huán)節(jié)的串聯(lián)流程，由于各崗位工作環(huán)環(huán)相扣，上一環(huán)節(jié)的結(jié)束點是下一環(huán)節(jié)的起始點，上一環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量及效率直接影響下一環(huán)節(jié)的工作進(jìn)度。其流水線式的緊迫流程，器械清洗后至檢查包裝前的清洗質(zhì)量及功能檢查沒有時間徹底進(jìn)行，甚至做不到檢查，導(dǎo)致清洗質(zhì)量及功能不合格器械進(jìn)入包裝流程，易出現(xiàn)滅菌質(zhì)量不合格、器械功能不佳而使操作者使用不便，引發(fā)操作者不滿，影響診療操作的順利進(jìn)行，并造成患者的非正常附加傷害，從而引發(fā)糾紛。故改變現(xiàn)有的串聯(lián)流程，以串聯(lián)流程優(yōu)化為并聯(lián)流程，以生產(chǎn)出各項指標(biāo)均100%合格的滅菌包，從而建立科學(xué)的、可操作性強(qiáng)的保障體系，確保滿足臨床科室的需求，保障患者的醫(yī)療安全。

1　資料與方法

1.1研究方法采用整群抽樣法，2014年1—12月采用串聯(lián)流程進(jìn)行消毒滅菌，2015年1—12月采用并聯(lián)流程進(jìn)行消毒滅菌，比較2種方法的有效工作時間、不合格器械檢查率和臨床科室對器械清洗質(zhì)量及功能的滿意度。

1.1.1串聯(lián)流程現(xiàn)有的串聯(lián)流程為：器械、器具及物品回收(8:00-9:00)，機(jī)器及手工清洗(9:01-10:30)，清洗質(zhì)量及功能檢查(10:31-10:40)，備物、包裝(10:41-12:00)，完成滅菌(14:00-15:20)，發(fā)放滅菌物品(15:30以后)。器械清洗后、包裝前的清洗質(zhì)量及功能檢查，是整個處理過程中的重中之重，沒有合格的器械清洗質(zhì)量就沒有合格的滅菌質(zhì)量。在緊張的流水線作業(yè)過程中完成器械、器具、物品的清洗質(zhì)量檢查，器械和診療用品種類、規(guī)格、數(shù)量準(zhǔn)確無誤的配備，雙層雙次包裝、滅菌指示膠帶固定，標(biāo)注粘貼包外信息以及裝載滅菌一系列工作程序。這些工作需在限定時間內(nèi)準(zhǔn)確完成，環(huán)環(huán)相扣。但在現(xiàn)實工作中，每日包裝工作都是在當(dāng)日清洗完成后，即刻進(jìn)入檢查包裝環(huán)節(jié)，檢查包裝環(huán)節(jié)涉及器械清洗質(zhì)量及功能的檢查、器械包裝配、治療巾包裝、包皮包裝、封包、粘貼標(biāo)簽等環(huán)節(jié)，由于時間緊任務(wù)重，都是在緊張的過程中完成，否則將延誤下一環(huán)節(jié)滅菌工作的正常進(jìn)行。

1.1.2并聯(lián)流程①統(tǒng)計1周內(nèi)所有使用的器械、器具、物品的總量，然后計算出每日的平均使用量。②根據(jù)每日的平均使用量，申請增加每日平均使用量2倍的周轉(zhuǎn)用器械、器具與物品。③將所有的周轉(zhuǎn)用器械、器具、物品全部進(jìn)行清洗、消毒干燥，檢查好清洗質(zhì)量及功能無誤后，放入75%酒精擦拭消毒的儲物柜中備用。④每晨下收器械、器具及物品的同時，檢查包裝區(qū)工作人員按崗位職責(zé)及操作流程，對已可以使用備用的器械進(jìn)行當(dāng)日的包裝工作，在保證配包質(zhì)量的情況下，上午即可結(jié)束當(dāng)日的診療器械包裝工作；回收的器械、器具物品可在上午的時間充分進(jìn)行清洗消毒干燥。⑤下午檢查包裝區(qū)工作人員將上午回收的全部器械、器具與物品，充分進(jìn)行清洗質(zhì)量及功能的檢查并清點數(shù)量，如清洗質(zhì)量不合格，再返回去污區(qū)處理；功能不能滿足使用要求的，進(jìn)行維修或更換；還可將次日使用量大的診療器械提前進(jìn)行裝配但不包裝；對儲物柜進(jìn)行擦拭消毒，將已檢查質(zhì)量與功能合格的器械及裝配好的診療器械放入儲物柜，登記儲物柜中存放的所有器械、器具與物品的種類、規(guī)格及數(shù)量。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1有效工作時間全部工作時間的8 h中，因增加了器械的周轉(zhuǎn)量，無需等待當(dāng)日回收的器械清洗后進(jìn)行檢查包裝，故將原來等待清洗過程的無效工作時間1.5 h變?yōu)樘崆芭浒b的有效工作時間1.5 h。

2.2清洗質(zhì)量及功能檢查時間因原來的串聯(lián)流程中，器械清洗后即刻配包、包裝，以保證滅菌進(jìn)度，故客觀上無清洗質(zhì)量及功能檢查的時間。器械增加后，器械清洗與質(zhì)量、功能檢查的過程由串聯(lián)變?yōu)椴⒙?lián)流程，清洗后的器械上午無需立即包裝，待下午包裝主班人員完成下送任務(wù)后，于15:00-17:30徹底進(jìn)行完清洗質(zhì)量及功能檢查合格后儲存，備次日配包使用。故檢查時間確保增加了固定的2.5 h。

2.3不合格器械檢出率比較并聯(lián)流程不合格器械檢出率較串聯(lián)流程明顯提高(P<0.01)，見表1。

表1　2種流程不合格器械檢查率比較　(器械數(shù)，%)

2.4臨床科室對2種流程滿意度比較每月向所有臨床科室發(fā)放1份對器械使用滿意程度的調(diào)查表，將各科室滿意度結(jié)果匯總，計算平均數(shù)。臨床科室對并聯(lián)流程的滿意度提高，見表2。

表2　臨床科室對器械使用滿意度統(tǒng)計　(%)

3　討論

3.1串聯(lián)式操作流程存在問題較多

3.1.1清洗質(zhì)量檢查不徹底①常規(guī)器械的檢查：各種直尖剪、彎剪、組織剪、線剪，要檢查表面無血漬、污漬、銹漬。②帶齒牙、齒縫的器械：如敷料鑷、組織鑷、直血管鉗、彎血管鉗的齒縫有無血漬、污漬、銹漬等。③結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特殊器械：各種穿刺針如腰穿針、胸穿針、髂骨穿刺針、骨髓活檢針等，需要將針與外套管分開，并拆解到最小單位，檢查有無血漬、污漬、銹漬等。④器皿類：如治療碗、彎盤、藥杯等，除檢查有無血漬、污漬、銹漬外，對碗口、盤口的翻折外沿應(yīng)用酒精棉簽擦拭有無油斑。上述4大類每日使用量近千把(個)，如一人完成清洗質(zhì)量檢查，至少需要2 h時間。而串聯(lián)流程，根本使操作者無暇檢查或至少匆匆看過，并無真正意義的檢查，導(dǎo)致清洗質(zhì)量不合格的器械未經(jīng)過返洗而進(jìn)入包裝環(huán)節(jié)。醫(yī)療器械清洗質(zhì)量對于患者的康復(fù)及醫(yī)院治療效果具有重要意義，是醫(yī)院控制感染的有效手段，也是醫(yī)院控制交叉感染的基本方法[4-5]。消毒供應(yīng)中心是保障醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]，應(yīng)運(yùn)用流程化管理模式,制定一系列措施,結(jié)合醫(yī)院實際滲透到質(zhì)量、安全、效率、人員素質(zhì)等各個層面[7]，依據(jù)流程管理理論對消毒供應(yīng)中心的工作程序進(jìn)行流程規(guī)范、優(yōu)化和再造[8]。

3.1.2器械功能檢查不到位①常規(guī)器械的功能檢查：各種直尖剪、彎剪、組織剪、線剪，應(yīng)檢查軸節(jié)靈活無松動；尖剪及線剪的尖端1 cm處，要借用手術(shù)縫線、紗布試用鋒利度，如線剪不斷、紗布剪不開，應(yīng)返修或淘汰。②帶齒牙、齒縫的器械：如敷料鑷、組織鑷、直血管鉗、彎血管鉗，應(yīng)用尖端夾取手術(shù)縫線，如夾取有力抻拉不脫線，則視為功能正?？捎茫蝗缁?，應(yīng)返修或淘汰。③結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特殊器械：各種穿刺針如腰穿針、胸穿針、髂骨穿刺針、骨髓活檢針等，應(yīng)在帶光源的放大鏡下檢查，針與外套管應(yīng)配套，針尖與外套管平齊，針尖銳利，如銳利度欠佳，應(yīng)用磨石研磨；針尖斷裂的，應(yīng)淘汰。④器皿類：如治療碗、彎盤、藥杯等，有無變形、砂眼、裂隙等，如有應(yīng)維修或淘汰。通過分析目前醫(yī)院醫(yī)療器械管理與日常維護(hù)所存在問題，強(qiáng)調(diào)管理與日常維護(hù)的重要性，提出相關(guān)措施，使醫(yī)院醫(yī)療器械管理與日常維護(hù)得到進(jìn)一步完善[9]，規(guī)范操作流程,并從制度上持續(xù)改進(jìn)消毒供應(yīng)中心質(zhì)量[10]。

3.1.3包內(nèi)物品種類、規(guī)格、數(shù)量發(fā)生錯誤種類差異、規(guī)格不符、數(shù)量多少等現(xiàn)象頻出，嚴(yán)重影響了臨床的正常使用，甚至引發(fā)糾紛。應(yīng)有效清點及追回[11]。

3.1.4包外名稱與包內(nèi)容物不符①包外標(biāo)示的滅菌包名稱與包內(nèi)的實際物品不符，造成臨床的資源浪費(fèi)，增加處理成本，影響臨床科室的使用；②做穿刺操作時，已為患者做好局部麻醉，打開診療包，發(fā)現(xiàn)包外名稱與包內(nèi)實際物品不符的情況，易造成安全隱患，引發(fā)糾紛。

3.1.5應(yīng)包裝數(shù)量與實際包裝數(shù)量不吻合下送組回收后需要與清洗組交接清點，將各組的回收數(shù)量進(jìn)行匯總統(tǒng)計，因時間不足無法進(jìn)行統(tǒng)計核對，致使按統(tǒng)計數(shù)據(jù)配包的數(shù)額與實際回收的各種包數(shù)據(jù)不符，導(dǎo)致庫存?zhèn)渲苻D(zhuǎn)的器械、器具與物品的總量不統(tǒng)一，增加了額外的消耗支出。

3.1.6串聯(lián)流程等待時間過長因包裝區(qū)工作人員需等待當(dāng)日回收后的器械清洗消毒后，方可進(jìn)行檢查包裝，要白白浪費(fèi)近1.5 h的等待時間，造成了“等待時無事做，做事時無時間”的不良性循環(huán)，使工作人員產(chǎn)生不滿、急躁的工作情緒，并導(dǎo)致工作質(zhì)量下滑，存在極大的安全隱患。去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)人員，因等待器械清洗的過程，包裝進(jìn)度延后，導(dǎo)致情緒急躁，經(jīng)常催促上一工作環(huán)節(jié)，影響三區(qū)良好工作人際關(guān)系的建立與保持。

3.2串聯(lián)式操作流程問題原因分析客觀上，消毒供應(yīng)中心各工作環(huán)節(jié)類似工廠化的流水作業(yè)形式，環(huán)環(huán)相扣。器械清洗時，包裝崗位空等待，浪費(fèi)寶貴的清洗質(zhì)量檢查及功能檢查的時間；器械清洗結(jié)束后，因急于包裝滅菌，使器械的清洗質(zhì)量檢查及功能檢查不徹底或無清洗質(zhì)量檢查及功能檢查。這是因為各種器械、器具與物品未提前準(zhǔn)備足夠的周轉(zhuǎn)量，未提前進(jìn)行清洗質(zhì)量與功能的檢查，使包裝質(zhì)量及器械質(zhì)量無法保證，給包裝崗位的工作質(zhì)量埋下了極大的隱患。主觀上，檢查包裝區(qū)工作人員未做到認(rèn)真嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，只是“做了”，但未“做到、做好、做標(biāo)準(zhǔn)”。查對環(huán)節(jié)各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)未具體明確；科室管理方面，對崗位職責(zé)中各環(huán)節(jié)的操作及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定不具體明確，使操作者工作不順暢。各環(huán)節(jié)的“5W2H”規(guī)定，即誰檢查(who)?何時查對(when)?查對什么(what)？查哪里(where)?為什么查(why)?如何查對(how)?耗費(fèi)什么(how much)？要求說明不詳細(xì)具體。針對上述存在的問題及相關(guān)的原因，如何優(yōu)化流程、明確流程中各個環(huán)節(jié)的崗位的職責(zé)，即工作人員如何認(rèn)真負(fù)責(zé)地執(zhí)行流程，是本研究的主要目的和內(nèi)容。存在的問題主要包括：操作人員的責(zé)任心、操作方法、清洗劑的選擇、器械結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性等。結(jié)論：工作人員必須嚴(yán)格遵守操作流程,提高認(rèn)識,主動發(fā)現(xiàn)工作中的問題,尋找原因及解決問題的方法,保證器械的清洗質(zhì)量。

3.3并聯(lián)流程更加科學(xué)合理并聯(lián)流程縮短了全部工作的總時間：由原來的串聯(lián)流程改為并聯(lián)流程，使包裝、滅菌工作環(huán)節(jié)提前2.5 h，取消了包裝前的等待時間。器械清洗結(jié)束后無需立即包裝，客觀上保證有足夠的檢查時間，增加了3 h的清洗質(zhì)量檢查及功能檢查、配包后雙人二次核對的時間，使包裝環(huán)節(jié)的配包、首次包裝、二次包裝、封包、粘貼標(biāo)識等環(huán)節(jié)均可按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有效進(jìn)行，保證了質(zhì)量[12]，提高了工作效率。穩(wěn)定了工作人員的工作情緒，促進(jìn)了各崗位的團(tuán)結(jié)配合。流程管理實施后包裝質(zhì)量大幅提高,減少和控制了包裝質(zhì)量缺陷的發(fā)生[13]。由于串聯(lián)流程中時間短、任務(wù)急、工作量大，要求在每一個包裝循環(huán)最少4人同時分布在流程中不同的環(huán)節(jié)點上，才能在有限的時間內(nèi)完成清洗質(zhì)量及功能檢查、配包、雙人核對、雙次包裝、粘貼膠帶、粘貼包外標(biāo)識、裝載網(wǎng)籃等工作。實行并聯(lián)流程后，由于器械的清洗質(zhì)量及功能檢查工作已提前進(jìn)行，所以為包裝的整個流程節(jié)約了時間，在工作量相同的情況下，減少了人員配備數(shù)量亦可以保質(zhì)保量完成工作，特殊情況下1人即可完成全部環(huán)節(jié)工作，而不耽誤后續(xù)的滅菌工作環(huán)節(jié)。器械流程化管理,不僅為器械的清洗滅菌質(zhì)量提供了保障,而且提高了手術(shù)室的工作效率、工作滿意度和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[14]。精益管理在消毒供應(yīng)中心操作流程中的應(yīng)用，促進(jìn)了消毒供應(yīng)中心效率與品質(zhì)的改善[15]。工作人員必須嚴(yán)格遵守操作流程,提高認(rèn)識,主動發(fā)現(xiàn)工作中的問題,尋找原因及解決問題的方法，以保證器械的清洗質(zhì)量[16]。

隨著醫(yī)療工作的飛速發(fā)展，消毒供應(yīng)中心作為一個獨立的專業(yè)學(xué)科，承擔(dān)著全院的消毒工作，為各科室提供無菌醫(yī)療器械、敷料等用品，其工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全[17]。將器械包裝的串聯(lián)流程改為并聯(lián)流程，取消器械包裝前的等待時間，增加器械的清洗質(zhì)量及功能檢查時間，確保了待滅菌包質(zhì)量，提高了工作效率。將手術(shù)器械納入消毒供應(yīng)中心“標(biāo)準(zhǔn)化”管理流程，統(tǒng)籌管理手術(shù)器械[18]，通過增加器械的周轉(zhuǎn)量，提前做好器械清洗后清洗質(zhì)量及功能檢查，無需等待器械清洗后立即包裝而影響清洗質(zhì)量及功能檢查，為清洗質(zhì)量及功能檢查提供了充足的時間；明確流程中各節(jié)點的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保了包裝前器械、器具的各項質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。由串聯(lián)流程改為并聯(lián)流程，使包裝、滅菌工作環(huán)節(jié)提前2.5 h，縮短了工作時間。通過1年半的實際應(yīng)用，此方法切實可行，其細(xì)化了各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高了工作效率。并聯(lián)流程的使用，為切實做到過程控制提供了客觀可能，保證了清洗、包裝各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。落實醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范化,加強(qiáng)過程管理,是醫(yī)院感染預(yù)防和控制的關(guān)鍵[19]。 通過分析研究，找到關(guān)鍵的問題及環(huán)節(jié)，制定科學(xué)、合理、操作性強(qiáng)的優(yōu)化流程，以提升消毒供應(yīng)中心器械包裝工作質(zhì)量，節(jié)約人力成本，降低職業(yè)暴露風(fēng)險與清洗成本[20]，從而讓患者放心，讓臨床科室滿意。

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(本文編輯：許卓文)

2016-06-07；

2016-07-05

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20130498)

柴海榮(1972-)，女，河北東光人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，從事手術(shù)器械清洗滅菌及規(guī)范化管理研究。

R187.5

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1007-3205(2016)08-0984-04