張志功　伍明　周文武等

摘要：目的 比較不同呼吸參數(shù)對(duì)室間隔缺損合并中重度肺動(dòng)脈高壓低體重患兒體外循環(huán)術(shù)后血?dú)饧胺蝿?dòng)脈壓力變化的影響。方法 前瞻性將60例隨機(jī)分組，應(yīng)用不同呼吸頻率及潮氣量組合的呼吸參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣支持，比較各組間血?dú)庵笜?biāo)及肺動(dòng)脈壓力的變化。結(jié)果 三種通氣模式對(duì)部分血流動(dòng)力學(xué)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)CVP、MAP、PaO2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05，對(duì)患者PaCO2、pH值、ΔPAMP有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。結(jié)論 稍高頻率合適潮氣量的機(jī)械通氣對(duì)室間隔缺損合并中重度肺動(dòng)脈高壓低體重患兒術(shù)后血?dú)饧胺蝿?dòng)脈壓降低是有效的。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；室間隔缺損；中重度肺動(dòng)脈高壓；低體；體外循環(huán)

中圖分類(lèi)號(hào)： 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Abstract：Objective To compare the influence of different respiratory parameters on ventricular septal defect with moderate-severe pulmonary arterial pressure and low weight children after cardiopulmonary bypass on blood gas and pulmonary artery pressure changes. Methods A prospective randomized 60 patients， using different parameters respiratory rate and tidal volume combination of mechanical ventilator support， changes in blood gas and pulmonary artery pressure comparison between groups. Results Three ventilation modes on the part of hemodynamics and arterial blood gas CVP， MAP， PaO2 was no statistically significant P> 0.05， the patients‘ PaCO2， pH value， ΔPAMP statistically significant P<0.05. Conclusion The higher the frequency of appropriate tidal volume mechanical ventilation in the postoperative ventricular septal defect with low birth weight infants with severe pulmonary hypertension and pulmonary blood pressure reduction is effective.

Key words：Ventilation；Ventricular septal defect；Moderate-severe pulmonary hypertension； Low weight； Cardiopulmonary bypass

對(duì)于無(wú)法行介入治療且有中重度肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary arterial hypertension，PAH）的室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）患者，當(dāng)前的體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass， CPB）下手術(shù)矯治是最終的治療[1]。但是，在CPB中肺經(jīng)歷了缺血再灌注過(guò)程， 在目前的臨床條件下不可避免的引起了肺泡組織及內(nèi)皮損害， 而術(shù)后又必需進(jìn)行機(jī)械輔助通氣[2]。目前國(guó)內(nèi)外提倡的保護(hù)性肺通氣合并肺復(fù)張（Recruitment Maneuver，RM）策略推薦小潮氣量，適度高的呼吸末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）對(duì)潮氣量，PEEP都有廣泛研究[3]，但對(duì)提高呼吸頻率對(duì)此類(lèi)患者的研究國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性隨機(jī)選取2009年1月～2014年6月本院行體外循環(huán)CPB手術(shù)且體質(zhì)量低于10 kgVSD合并中重度PAH患者（肺/體循環(huán)壓力比值>0.46）共60例， 其中男34例， 女26例， 年齡1.2～3歲， 平均1.5歲， 平均體質(zhì)量8.5 kg。術(shù)前行常規(guī)檢查，排除有基礎(chǔ)肺疾病的患兒。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法與觀(guān)察及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.2.1由同組CPB手術(shù)組成員按照統(tǒng)一的CPB手術(shù)操作 完成CPB手術(shù)， 術(shù)畢進(jìn)監(jiān)護(hù)病房， 由同臺(tái)呼吸機(jī)（Maquet servo-i， 瑞典）進(jìn)行機(jī)械通氣，連接呼吸監(jiān)護(hù)儀（Maquet servo-i， 瑞典）設(shè)定并監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)等， 多導(dǎo)監(jiān)護(hù)儀（GE Dash3000， 美國(guó)）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度SaO2等；每2h抽動(dòng)脈血測(cè)定并記錄以下指標(biāo)：①由血?dú)夥治鰴C(jī)（Osmetech opti CCA， 美國(guó)）分析動(dòng)脈血?dú)?，回監(jiān)護(hù)室后24h內(nèi)肝素化動(dòng)脈血標(biāo)本，統(tǒng)計(jì)并計(jì)算PaO2（mmHg）及PaCO2（mmHg）；②床旁超聲心動(dòng)圖測(cè)量并計(jì)算術(shù)后回監(jiān)護(hù)室當(dāng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓（ PAMP 0h）及術(shù)后24h肺動(dòng)脈平均壓（ PAMP 24h），統(tǒng)計(jì)并計(jì)算肺動(dòng)脈平均壓差ΔPAMP（ PAMP 0h～ PAMP 24h）。

1.2.2分組 術(shù)后根據(jù)隨機(jī)分組原則，將患兒分為三組，每組各20人。其中①A組，呼吸頻率30～35次/min，潮氣量8～10ml/kg體重；②B組，呼吸頻率35～40次/min，潮氣量7～9 ml/kg體重；③C組，呼吸頻率40～45次/min，潮氣量6～8 ml/kg體重。通氣方式： 吸呼比均為1：1.8，容量控制壓力支持+呼吸末正壓通氣（PEEP）模式，壓力支持8～10cmH2O， PEEP設(shè)置4cmH2O。在患者清醒準(zhǔn)備脫機(jī)拔管前呼吸模式改為同步間歇指令通氣SIMV、PSV模式通氣。研究期間其他治療原則措施相同。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以（x±s）表示， 采用SPSS19.0， 采用q檢驗(yàn)組間比較， 多組比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

三種通氣模式的PaCO2、pH值、ΔPAMP有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05， 表1）；部分血流動(dòng)力學(xué)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)CVP、MAP、PaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05， 表1）。

3 結(jié)論

適度提高呼吸頻率（呼吸頻率35～40次/min，潮氣量7～9 ml/kg）對(duì)VSD合并中重度PAH 10kg以下患兒改善呼吸功能，降低肺動(dòng)脈壓是有好處的。

4 討論

目前國(guó)內(nèi)外，對(duì)于體外循環(huán)術(shù)后的患者目前主張保護(hù)性肺通氣及肺復(fù)張策略RM， RM要求較高的PEEP壓力（35～45 cm H2O通氣壓力，持續(xù)時(shí)間20～40 s或10 個(gè)呼吸周期，PEEP通常15～20 cm H2O[4-5]，但對(duì)于合并有中重度PAH的低體重患兒一次實(shí)驗(yàn)性高PEEP對(duì)右心功能的影響往往是致命的。所以中重度PAH患兒是RM的禁忌[6]，而保護(hù)性肺通氣要求的小潮氣量、限壓通氣可有效避免了肺泡的過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致的氣壓傷和容積傷；合適程度的PEEP 可防止肺泡不張， 減輕剪切力及萎陷傷的發(fā)生等策略， 可明顯的減少了肺損傷的發(fā)生，但低潮氣量帶來(lái)的CO2潴留又是中重度PAH患兒肺動(dòng)脈高壓危險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。因此，在合適的范圍提高呼吸頻率降低PaCO2成為必然選擇。這在我們?cè)囼?yàn)證實(shí)提高呼吸頻率不僅對(duì)PaCO2，pH值有好處，對(duì)直接降低PAMP也是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。當(dāng)然，實(shí)驗(yàn)也說(shuō)明過(guò)度提高呼吸頻率對(duì)血?dú)庵笜?biāo)及PAMP作用也是有限的，反而可能增加肺泡反復(fù)開(kāi)合引起的剪切傷。

當(dāng)然，對(duì)于VSD合并中重度PH低體重患兒機(jī)械通氣還有諸多參數(shù)，進(jìn)一步尋找合適的參數(shù)譬如PEEP有待更多研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Liu J，Wang XF，Wang Y，et al.The incidence rate， high-risk factors， and short- and long-term adverse outcomes of fetal growth restriction：a report from Mainland China[J].Medicine （Baltimore），2014，93（27）.

[2]Wang G，Xiao S，Gao C，et al. The effects of cardiopulmonary bypass on pulmonary function during robotic cardiac surgery[J].Perfusion，2015，30（3）：213-218.

[3]張志功，周慶，劉一騏，等.初探三種不同呼吸模式對(duì)體質(zhì)量15kg以下體外循環(huán)術(shù)后患兒的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2008，30（3）.

[4]Heinze H，Eichler W，Karsten J， et al. Functional residual capacity guided alveolar recruitment strategy after endotracheal suctioning in cardiac surgery patients[J].Crit Care Med，2011，39（5）：1042-1049.

[5]Unzueta C，Tusman G，Suarez-Sipmann F，et al. Alveolar recruitment improves ventilation during thoracic surgery： a randomized controlled trial[J].Br J Anaesth，2012，108（3）：517-524.

[6]Herbst- Rodrigues MV，Carvalho VO，Abrahao LH，et al. Alveolar recruitment maneuver in refractory hypoxemia and lobar atelectasis after cardiac surgery：a case report[J].JCardiothorac Surg，2012，7：58.

編輯/馮焱