魏忠榮，陳　濤，靳國(guó)偉，戴維思，馬潔雨（玉溪市人民醫(yī)院CT室，云南653100）

多層螺旋CT血管成像對(duì)腸系膜靜脈病變?cè)\斷價(jià)值的探討

魏忠榮，陳濤，靳國(guó)偉，戴維思，馬潔雨（玉溪市人民醫(yī)院CT室，云南653100）

目的探討多層螺旋CT血管成像（MSCTA）對(duì)腸系膜靜脈（MV）血管性病變的診斷價(jià)值。方法回顧分析12例MV病變患者的CTA資料（平掃、增強(qiáng)、血管成像）。結(jié)果栓塞性病例11例：平掃腸系膜上靜脈（SMV）管腔增粗、密度增高9例，小腸腸壁密度增高2例、積氣1例；增強(qiáng)見(jiàn)管腔偏心性、鑄型充盈缺損并管腔不同程度狹窄至閉塞，管壁呈環(huán)形輕-中度強(qiáng)化；血管重建后處理技術(shù)包括容積再現(xiàn)（VR）及最大密度投影（MIP）見(jiàn)SMV及腸系膜下靜脈（IMV）狹窄、中斷、不顯影；曲面重組（CPR）清晰顯示栓子情況及范圍、周?chē)応P(guān)系；SMV主干破裂并血栓形成1例：平掃胰頭下方血腫影，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化，SMV未充盈；血管重建SMV未見(jiàn)顯影。結(jié)論MSCTA多種圖像后處理方式相結(jié)合可多方位、立體顯示MV病變的部位、范圍、程度等多方面信息，是一種腸系膜靜脈成像的理想方法。

體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；腸系膜靜脈；血管造影術(shù)；血管性疾病

隨著多層螺旋CT血管成像（mltislice computed tomography angiography，MSCTA）在臨床的廣泛應(yīng)用，腹部腸系膜動(dòng)脈血管性病變?cè)絹?lái)越受到關(guān)注。對(duì)于腸系膜靜脈（mesenteric vein，MV）血管成像技術(shù)及相關(guān)病變報(bào)道國(guó)內(nèi)并不多見(jiàn)，但MV病變?cè)谂R床診療中卻有著非常重要的價(jià)值。因此，本文通過(guò)總結(jié)分析12例MV病變患者的CTA資料，以探討MSCTA在MV病變中的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年1月至12月該院行腹部增強(qiáng)掃描及腸系膜血管成像診斷為MV血管病變的患者12例。其中男7例，女5例，年齡29～68歲，平均年齡（49.66± 10.82）歲。臨床表現(xiàn)12例均有不同程度腹痛（2例劇烈腹痛），腹部刀刺傷1例；基礎(chǔ)疾病伴有肝硬化患者5例。

1.2方法

1.2.1掃描方法及參數(shù)采用美國(guó)GE公司Light Speed 128層容積CT，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，0.6 s/1轉(zhuǎn)，層厚5 mm，螺距0.984。平掃后經(jīng)肘部靜脈留置針注射碘海醇注射液90～100 mL（35 g I/100 mL））及生理鹽水40～60 mL，注射速率均為4 mL/s。動(dòng)脈期采用智能追蹤Smart Prep技術(shù)，監(jiān)測(cè)閾值達(dá)150 HU后觸發(fā)動(dòng)數(shù)據(jù)采集，觸發(fā)后延遲5s曝光掃描。靜脈期在動(dòng)脈期后15～20 s行MV成像數(shù)據(jù)采集，行0.625 mm薄層重建后將數(shù)據(jù)傳至ADW4.4工作站行MV后處理。

1.2.2圖像后處理技術(shù)后處理技術(shù)包括容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum inten sity projection，MIP）、薄層滑塊最大密度投影法（sliding thin slab maximum vsminimum projection，STS-MIP）多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）及曲面重組（curved planner reformation，CPR）等，結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)、剪切、自動(dòng)去骨、融合等技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行處理。

1.2.3觀(guān)察內(nèi)容腸系膜血管病變的位置、狹窄程度、狹窄范圍、同周?chē)荜P(guān)系及有無(wú)側(cè)支循環(huán)建立、與腫瘤的關(guān)系等。軸位結(jié)合冠狀位、MPR像觀(guān)察腸管有無(wú)擴(kuò)張積液，腸壁厚度及密度的變化，腸壁有無(wú)強(qiáng)化異常，腸系膜有無(wú)水腫積液，腹膜有無(wú)增厚、腹腔有無(wú)積液等。

2　結(jié)　果

栓塞性病變11例：腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）10例，腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）及SMV1例。CT平掃：SMV管徑增粗及管腔密度增高9例，系膜及腹膜密度增高8例，腹腔少-中等量積液9例，小腸腸壁密度增高2例、積氣1例（圖1a）；增強(qiáng)CT：管腔偏心性、鑄型充盈缺損并管腔不同程度狹窄—閉塞，管壁呈環(huán)形輕-中度強(qiáng)化（圖1a～b）；VR：SMV 及IMV中斷、不顯影（圖1c）；STS-MIP：與SMA相伴行的MV屬支呈鑄型充盈缺損（圖1d）；CPR：可清晰顯示栓塞情況及范圍大小、周?chē)応P(guān)系（圖1e）。SMV破裂并血栓形成1例：平掃胰頭區(qū)及其下方見(jiàn)團(tuán)片狀混雜稍高密度影，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化，SMV未見(jiàn)充盈；血管成像：SMV未見(jiàn)顯影。

圖1　腸系膜靜脈血管性病變的CT征象

3　討　論

3.1MV病變的臨床特征及CT征象一旦各種病因引起MV管腔狹窄、閉塞，將引起引流區(qū)域腸管血液回流障礙，重者導(dǎo)致腸缺血壞死，危及患者生命。MV病變以缺血性病變多見(jiàn)，栓子以血栓為主，其次為瘤栓，其中SMV病變明顯多于IMV［1］。血栓形成可繼發(fā)于肝硬化或肝外壓迫引起門(mén)靜脈充血和血液淤滯、腹腔內(nèi)感染如化膿性闌尾炎等、某些血液疾病如真性紅細(xì)胞增多癥，以及口服避孕藥等所致的高凝狀態(tài)、腹外傷或手術(shù)所致的創(chuàng)傷、腹腔惡性腫瘤直接壓迫阻斷MV血流等；而瘤栓多繼發(fā)于門(mén)靜脈瘤栓向下生長(zhǎng)侵及SMV。臨床癥狀最常見(jiàn)癥狀為不同程度腹痛，部分表現(xiàn)為激烈的腹痛與輕微的陽(yáng)性體征不相符［2］，本組2例MV血栓廣泛形成患者即為類(lèi)似表現(xiàn)；其他表現(xiàn)有腹脹、嘔吐、腹部不適、發(fā)熱，重癥者有便血等。

既往由于檢查手段的限制及對(duì)腸系膜血管病變認(rèn)識(shí)不足，致使該類(lèi)血管疾病常被漏診、誤診。MSCTA可以清晰地顯示腸系膜血管的異常改變，準(zhǔn)確顯示腸腔、腸壁及腸系膜的病理改變，大大提高了該病的確診率［3］。本組MV病變CT征象為：平掃SMV管徑增粗及管腔密度增高8例，平掃SMV主干平均CT值為69 HU，腹主動(dòng)脈平均CT值為51 HU，與文獻(xiàn)報(bào)道較相似［4］；腸系膜血管周?chē)鼓ぜ跋的っ芏仍龈?、毛?例；腹腔少-中等量積液9例，小腸腸壁積氣1例。本組4例MV結(jié)構(gòu)無(wú)明顯改變，腹膜系膜無(wú)明顯變化，腹腔無(wú)積液。分析原因可能為：血栓范圍局限，管腔輕-中度狹窄，腸壁血液回流尚可，未引起回流障礙，此時(shí)需行增強(qiáng)掃描明確診斷。增強(qiáng)掃面顯示管腔偏心性、鑄型充盈缺損并管腔不同程度狹窄閉塞，此征象是MV血栓性病變確診的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。本組2例SMV廣泛血栓形成病例及1例小腸廣泛出血壞死病例分別見(jiàn)環(huán)形稍高密度影，腸壁環(huán)形增厚、水腫明顯，和線(xiàn)狀、串珠狀氣體影，均轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)。腸壁腫脹密度增高、積氣，是腸管壞死的敏感指標(biāo)，與鄭婉靜等［1］報(bào)道的結(jié)論一致。VR及STS-MIP表現(xiàn)為SMV及IMV中斷、不顯影，對(duì)于栓子顯示不佳；CPR清晰SMV主干及屬支內(nèi)廣泛血栓影像及與周?chē)呐応P(guān)系。VR、MIP、STS-MIP圖像可從不同角度進(jìn)行觀(guān)察，顯示栓塞位置、程度、范圍、病變血管的形態(tài)、走行，為臨床醫(yī)師提供立體、逼真的病變血管形態(tài)。軸位及MPR能夠細(xì)致觀(guān)察腸壁強(qiáng)化程度、腸壁水腫變厚、腸腔擴(kuò)張等情況。CPR適于觀(guān)察較大的走行迂曲的血管，即使由于動(dòng)脈或靜脈血管栓塞無(wú)對(duì)比劑填充，仍可依據(jù)周?chē)苡跋駥⑵渥咝休喞蠢粘鰜?lái)，便于觀(guān)察血管栓塞的范圍、長(zhǎng)度及顯示血管與周?chē)Y(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系［6］。對(duì)于外傷導(dǎo)致腸系膜靜脈主干破裂患者，常表現(xiàn)為腹腔積血（以腸系膜血管走行區(qū)較多），而腹腔臟器未見(jiàn)明顯損傷。增強(qiáng)掃面見(jiàn)血腫區(qū)對(duì)比劑外溢為血管損傷的直接征象，但此征象較少見(jiàn)。血管成像可鑒別腸系膜動(dòng)脈或靜脈損傷：血管成像見(jiàn)MV狹窄、中斷、不顯影，而SMA顯示良好。

3.2MSCTA在MV血管成像中的優(yōu)勢(shì)腹部平片對(duì)本類(lèi)疾病無(wú)特異性，部分可表現(xiàn)為腸梗阻征象，選擇性腸系膜動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA）被認(rèn)為是診斷血管性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，還可以經(jīng)腸系膜動(dòng)脈注射溶栓藥物，但其為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，風(fēng)險(xiǎn)較大［7］，且腸系膜靜脈顯像效果欠佳，一般不作為首選；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)SMV主干血栓，但易受腸氣干擾及操作者技術(shù)水平影響；磁共振血管成像（MRA）是一種無(wú)輻射及無(wú)創(chuàng)的檢查技術(shù)，圖像清晰，能分辨斑塊性質(zhì)，可以較好的顯示SMV主干，但對(duì)小血管顯示不佳、操作復(fù)雜、成像速度慢、對(duì)鈣化不敏感也是其不足之處。MSCT時(shí)間及空間分辨率高、全腹部掃描時(shí)間短，重建圖像質(zhì)量高、多種圖像后處理技術(shù)相結(jié)合可多方位、立體顯示MV病變的部位、范圍、程度、有無(wú)側(cè)支循環(huán)等多方面信息，是一種腸系膜靜脈成像的理想方法。

綜上所述，對(duì)于原因不明的腹痛或臨床懷疑MV病變的患者行增強(qiáng)CT檢查時(shí)，影像科醫(yī)師除應(yīng)觀(guān)察腹腔臟器腸情況外，還可行腸系膜血管成像觀(guān)察腸系膜動(dòng)靜脈有無(wú)異常，為臨床醫(yī)師明確診斷、評(píng)估病情、選擇治療方式提供客觀(guān)、可靠的依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.046

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1009-5519（2016）03-0437-03

（2015-10-25）