◆韓　麗　任自文　董　軍

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應(yīng)用失效模式與效果分析防范心內(nèi)科介入醫(yī)生職業(yè)暴露

◆韓麗任自文董軍*

應(yīng)用失效模式與效果分析，結(jié)合根本原因分析，找出介入手術(shù)流程中的所有失效模式及潛在風(fēng)險(xiǎn)原因，計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值，制定并實(shí)施有效的防范措施。改進(jìn)后，心內(nèi)科介入醫(yī)生職業(yè)暴露發(fā)生率由42.86%降低到7.14%(P<0.05)，RPN值由1 593.94分下降至611.03分，有效避免了介入醫(yī)生職業(yè)暴露的發(fā)生。

失效模式與效果分析；心內(nèi)科；介入醫(yī)生；職業(yè)暴露

First-author's addressTEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin, 300457, China

心內(nèi)科醫(yī)生是職業(yè)暴露高危人群[1]。失效模式與效果分析(Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA) 是一種以前瞻性觀點(diǎn)分析問(wèn)題，在不良事件發(fā)生前洞察可能發(fā)生錯(cuò)誤從而進(jìn)行預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)管理方法。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)要求每家評(píng)審合格的醫(yī)院每年至少進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性危險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目，并推薦使用FMEA作為完成該任務(wù)的工具[2]。泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心內(nèi)四科應(yīng)用FMEA，針對(duì)介入醫(yī)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)原因，采取了積極有效的防范措施，取得了良好效果。

1　實(shí)踐

1.1成立FMEA項(xiàng)目小組

小組共5人，其中輔導(dǎo)員1人，醫(yī)生3人，護(hù)士長(zhǎng)1人。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)組員進(jìn)行FMEA及根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)介入醫(yī)生進(jìn)行防范職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查各項(xiàng)防范措施的落實(shí)情況。組員參加失效模式討論和防范措施制訂工作。小組每月召開(kāi)1次會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行有效的溝通處理。

1.2確定失效模式及潛在風(fēng)險(xiǎn)原因

將介入手術(shù)流程逐一展開(kāi)(圖1)，列出流程所有步驟，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，找出所有可能發(fā)生職業(yè)暴露的潛在失效模式(表1)。結(jié)合RCA，針對(duì)介入醫(yī)生職業(yè)暴露的原因繪制魚(yú)骨圖(圖2)，查找各項(xiàng)失效模式的潛在風(fēng)險(xiǎn)原因。最終確定5個(gè)潛在失效模式，12項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)原因，見(jiàn)表2。

表1介入手術(shù)流程的失效模式及后果

手術(shù)流程失效模式失效后果準(zhǔn)備物品不良操作習(xí)慣職業(yè)暴露流程不完善職業(yè)暴露穿刺/切皮操作不規(guī)范銳器傷醫(yī)生配合不當(dāng)銳器傷、血液噴濺不良操作習(xí)慣銳器傷流程不完善職業(yè)暴露手術(shù)不良操作習(xí)慣職業(yè)暴露醫(yī)生配合不當(dāng)銳器傷、血液噴濺流程不完善職業(yè)暴露患者不配合職業(yè)暴露手術(shù)結(jié)束流程不完善銳器傷

表2介入醫(yī)生職業(yè)暴露失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因

失效模式潛在風(fēng)險(xiǎn)原因操作不規(guī)范雙手回套針頭或鞘管拔除污染的穿刺針帽方法不當(dāng) 醫(yī)生配合不當(dāng)缺乏溝通技術(shù)不熟練不良操作習(xí)慣操作臺(tái)雜亂銳器盒使用不當(dāng)防范意識(shí)差制度、流程不完善培訓(xùn)不足未清點(diǎn)銳器無(wú)監(jiān)督措施患者不配合躁動(dòng)、神志不清非預(yù)期肢體活動(dòng)

圖1　原有介入手術(shù)流程

1.3計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值

事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值(Risk Priority Number，RPN)是嚴(yán)重度(Severity，S)、發(fā)生頻度(Frequency of Occurrence，O)和不易探測(cè)度(Likelihood of Detection，D)的乘積，取值在1～1 000之間。通常采用分級(jí)方法進(jìn)行描述，分為1～10分10級(jí)評(píng)分[3]。制訂介入醫(yī)生職業(yè)暴露潛在風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)分表，縱列為所有失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因，橫列為嚴(yán)重度、發(fā)生頻度和不易探測(cè)度。組織介入醫(yī)生、護(hù)士共40人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，共同確定事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值(RPN)。經(jīng)計(jì)算，把RPN得分排序前10位的潛在風(fēng)險(xiǎn)原因列為介入醫(yī)生職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

圖2　介入醫(yī)生職業(yè)暴露的原因

表3失效模式及潛在風(fēng)險(xiǎn)原因RPN排序

失效模式潛在風(fēng)險(xiǎn)原因嚴(yán)重度(S)發(fā)生頻度(O)不易探測(cè)度(D)RPN(分)排序不良操作習(xí)慣防范意識(shí)差8.715.535.03242.281操作不規(guī)范雙手回套針頭或鞘管6.716.744.97224.772操作不規(guī)范拔除污染的穿刺針帽方法不當(dāng)6.115.325.37174.553制度、流程不完善未清點(diǎn)銳器7.135.184.71173.964不良操作習(xí)慣操作臺(tái)雜亂6.954.744.66153.515不良操作習(xí)慣銳器盒使用不當(dāng)6.185.04.47138.126醫(yī)生配合不當(dāng)缺乏溝通6.035.324.03129.287制度、流程不完善無(wú)監(jiān)督措施6.134.794.21123.628制度、流程不完善培訓(xùn)不足6.185.113.87122.219患者不配合非預(yù)期肢體活動(dòng)4.954.844.66111.6410

1.4制定并落實(shí)改進(jìn)措施(表4)

表4制定并落實(shí)改進(jìn)措施

失效模式潛在風(fēng)險(xiǎn)原因改進(jìn)措施操作不規(guī)范雙手回套針頭或鞘管請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士講解單手回套針頭或鞘管的方法,保證全員知曉并熟練掌握該技巧,單手回套拔除污染的穿刺針帽方法不當(dāng)學(xué)習(xí)拔除穿刺針帽方法,避免用力過(guò)大導(dǎo)致誤傷醫(yī)生配合不當(dāng)缺乏溝通(1)使用銳器操作過(guò)程中及時(shí)溝通,避免誤傷;(2)傳遞銳器時(shí),將銳器放在無(wú)菌彎盤(pán)中,較大銳器傳遞時(shí)尖端朝向自己,柄端遞予對(duì)方,避免誤傷不良操作習(xí)慣操作臺(tái)雜亂嚴(yán)格執(zhí)行介入中心規(guī)定的操作臺(tái)上物品布局要求,污染銳器統(tǒng)一放置在右上方銳器盒使用不當(dāng)(1)醫(yī)生互相提醒及時(shí)放銳器于盒內(nèi);(2)及時(shí)丟棄銳器盒內(nèi)液體,保證銳器清晰可見(jiàn)防范意識(shí)差(1)組織全體醫(yī)生學(xué)習(xí)職業(yè)暴露危害性;(2)手術(shù)醫(yī)生互相監(jiān)督并提醒;(3)保證配套口罩及護(hù)目鏡使用,防范血液噴濺制度、流程不完善培訓(xùn)不足(1)利用周會(huì)時(shí)間學(xué)習(xí)職業(yè)暴露知識(shí),包括危害性、分類(lèi)、處理流程、上報(bào)流程等,并落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)考核,不合格者反復(fù)培訓(xùn)直至合格;(2)對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生次數(shù)多的醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)、監(jiān)督未清點(diǎn)銳器規(guī)定術(shù)者于手術(shù)結(jié)束時(shí)清點(diǎn)銳器,保證所有銳器均置于銳器盒內(nèi)(圖3) 無(wú)監(jiān)督措施 (1)術(shù)中介入醫(yī)生互相監(jiān)督并提醒;(2)請(qǐng)跟臺(tái)護(hù)士幫助監(jiān)督 患者不配合 非預(yù)期肢體活動(dòng) 手術(shù)醫(yī)生及時(shí)與患者溝通,避免非預(yù)期肢體活動(dòng)

2　效果

調(diào)查介入醫(yī)生共28人，改進(jìn)前2014年上半年發(fā)生職業(yè)暴露12人次，發(fā)生率為42.86%；改進(jìn)后2015年上半年發(fā)生職業(yè)暴露2人次，發(fā)生率為7.14%。改進(jìn)前后對(duì)比，X2=9.35，P<0.05，表明數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重新進(jìn)行新一輪風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)算RPN，改進(jìn)后每一項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)原因的RPN值均小于100，5項(xiàng)失效模式RPN值對(duì)比見(jiàn)表5。

表5改進(jìn)前后5項(xiàng)失效模式RPN值比較(單位：分)

失效模式改進(jìn)前改進(jìn)后操作不規(guī)范399.32132.26不良操作習(xí)慣533.91208.78制度、流程不完善419.79179.28醫(yī)生配合不當(dāng)129.2844.57患者不配合111.6446.14總分1593.94611.03

3　結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，F(xiàn)MEA被越來(lái)越多地應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理[4-7]。本研究將FMEA與RCA相結(jié)合，在FMEA實(shí)施中采用因果分析法從人、機(jī)、物、法、環(huán)多方面查找失效原因，從而確定針對(duì)性改進(jìn)措施。通過(guò)前瞻性地列舉介入手術(shù)流程中可能的失效環(huán)節(jié)，找出潛在的失效模式及根本原因，并制定針對(duì)性對(duì)策，逐一落實(shí)，使得高風(fēng)險(xiǎn)的5項(xiàng)失效模式的RPN值由1 593.94分下降至611.03分，職業(yè)暴露發(fā)生率由42.86%下降至7.14%。

圖3　改進(jìn)后介入手術(shù)流程

綜上，將FMEA聯(lián)合RCA應(yīng)用于防范介入醫(yī)生職業(yè)暴露，既能充分發(fā)揮FMEA 的前瞻性與著眼整個(gè)流程的優(yōu)勢(shì)，又能利用RCA對(duì)單個(gè)事件進(jìn)行深層次根本原因分析。通過(guò)此次研究，加強(qiáng)了對(duì)介入手術(shù)流程改造、教育培訓(xùn)、制度改進(jìn)等方面的管理，提高了介入醫(yī)生職業(yè)暴露防范意識(shí)，增強(qiáng)了其應(yīng)對(duì)能力。

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[6]董軍，劉亞平，周亞春，等．醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)理念的實(shí)施[J].中國(guó)醫(yī)院，2011，15(1)：7-9.

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通信作者：

董軍：泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院副院長(zhǎng)

E-mail：dongj@tedaich.com

修回日期：2015-12-17

責(zé)任編輯：吳小紅

Application of Failure Mode and Effect Analysis in the Prevention of Occupational Exposure among Interventional Doctors in Department of Cardiology/HAN Li,REN Ziwen,DONG Jun.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):19-21

Combined with root causes analysis, the failure mode and effect analysis (FMEA) was used to analyze all the failure modes and potential risks causes, risk priority number (RPN) was calculated and effective precautionary measures were formulated and implemented. After the intervention, the incidence of occupational exposure was significantly reduced from 42.86% to 7.14% (P<0.05), and RPN was reduced from 1593.94 to 611.03. The occupational exposure of interventional doctors was effectively prevented.

Failure Mode and Effect Analysis；Department of Cardiology；Interventional Doctor；Occupational Exposure

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.07

董軍

2015-10-30

韓麗任自文董軍*

泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院天津300457