◆史如松　皮　星

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美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)的特點與啟示*

◆史如松皮星*

美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)為全美退伍軍人提供全面醫(yī)療保障，是美國目前最大的醫(yī)療服務系統(tǒng)。它通過構建一體化醫(yī)療服務網(wǎng)絡，實施臨床績效測度以及合理吸納外部醫(yī)療資源的方式，維持系統(tǒng)內的正常醫(yī)療運營并保障醫(yī)療質量。在醫(yī)療費用的控制上，實施差異化的病人自付費比例和按人頭付費為基礎的總額補償辦法，并對醫(yī)療項目實施管控。美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)的制度設計理念和管理方法對我國軍隊和地方的醫(yī)療制度改革都具有借鑒意義。

美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)；退伍軍人；醫(yī)療改革；醫(yī)療服務

First-author's addressThird Military Medical University, Chongqing, 400038, China

美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)(下文簡稱VA)于1946年建立，主要負責退伍軍人的醫(yī)療，隸屬于美國退伍軍人事務部。它是美國目前最大的醫(yī)療服務系統(tǒng)，現(xiàn)在全美各地建有1 700多家醫(yī)療機構，每年為876萬的退伍軍人提供醫(yī)療服務。國內對VA的研究多從其系統(tǒng)組織架構及系統(tǒng)改革的背景著手為中國公立醫(yī)院改革提供借鑒[1-4]。本文主要從這一系統(tǒng)的制度設計和醫(yī)療服務的流程入手，分析其特點，以求為我國軍隊和地方醫(yī)療機構的改革帶來啟示。

表1病人自付費

項目 優(yōu)先組7優(yōu)先組8門診(美元/次)全科醫(yī)生1515?？漆t(yī)生5050住院(美元)住院第一個90天2521260之后每一個90天126630每日附加費210

圖1　美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)療成本[7]

1　概況

1.1以退伍軍人為主要服務對象

VA的服務對象以退伍軍人為主，在特定情況下也為現(xiàn)役陸?？哲娷娙?，以及受到聯(lián)邦政府征召參戰(zhàn)，并至少完成一個完整服役期限的預備役和國民警衛(wèi)隊成員提供醫(yī)療服務?，F(xiàn)役軍人在緊急情況下或者例行體檢時，也可以在VA的醫(yī)療機構中接受服務。但是，服役時做出有損軍隊榮譽的行為(如強奸)而被遣散的退伍軍人不能享受VA的服務。

1.2差異化的自付比例

在VA注冊時，退伍軍人需要填寫家庭的總收入，并根據(jù)收入水平來確定接受醫(yī)療服務時自付費的額度[5]。退伍軍人事務部會與國稅局以及社保局核實其填報的收入。退伍軍人事務部按照服務對象的身體條件和對軍隊的貢獻對病人進行分組。不同組別的退伍軍人享受的醫(yī)療待遇不同。這體現(xiàn)在就醫(yī)時自己承擔的費用以及對醫(yī)療資源使用的優(yōu)先權上。目前退伍軍人分為8個組別。退伍軍人事務部設定最低年收入門檻，并每年調整1次。根據(jù)退伍軍人事務部的規(guī)定，大多數(shù)病人(優(yōu)先組7和優(yōu)先組8的病人)看病時需要自己支付一定的費用，其費用如表1所示。

1.3全面但受管控的醫(yī)療服務

不同境況退伍軍人在VA內部享有不同的醫(yī)療福利，但一般都包含以下的醫(yī)療服務：(1)疾病預防服務，包括體檢、接受健康教育、免疫接種以及針對特定疾病的咨詢；(2)住院治療，包括內科、外科、精神疾病的治療以及透析、急癥護理等；(3)急診。系統(tǒng)不負責退伍軍人的一些額外的醫(yī)療需求，包括墮胎、整容手術(醫(yī)學上必要的除外)、 變性手術、美容護理、體外受精以及使用美國聯(lián)邦食品藥品管理局未批準的藥物等，以規(guī)范醫(yī)療秩序及控制醫(yī)療成本。

1.4根據(jù)需求而設置的特別醫(yī)療項目

由于美國近二十多年參加了多場高技術戰(zhàn)爭，許多士兵在戰(zhàn)場上暴露于各類風險下，如輻射等，或由戰(zhàn)爭導致某些身體和精神疾病高發(fā)。對此，VA設立多個特別醫(yī)療項目，為患有特定疾病的退伍軍人提供專門治療。這些醫(yī)療項目為患有某些特定疾病的退伍士兵集中提供治療，或為重度殘疾病人提供療養(yǎng)。

但是，VA也存在問題，最嚴重的是近年來醫(yī)療成本持續(xù)快速上漲為系統(tǒng)帶來巨大的資金壓力[6]。海灣戰(zhàn)爭以來美國參加了多場戰(zhàn)爭，戰(zhàn)爭結束后退役軍人的數(shù)量激增。1997年系統(tǒng)覆蓋的人口數(shù)量是500萬左右，到2015年增長到876萬。而且因戰(zhàn)爭致傷致殘的人數(shù)也在大幅上漲，長期康復治療的需求推動了VA醫(yī)療成本的急速上漲(詳情見圖1)。據(jù)退伍軍人事務部估計，這個數(shù)字還將以類似的速度上漲。

醫(yī)療成本的上漲造成VA的運營困難，其資金來源主要是國會撥款，這受到多方勢力的限制。退伍軍人事務部就擔心國會會拒絕為其全額撥款乃至減少撥款。一旦發(fā)生類似的情況，一些醫(yī)療機構的運營資金就會減少，部分退伍軍人的醫(yī)療福利將被消減，這將導致醫(yī)療保障水平和覆蓋范圍的下降。因此，控制醫(yī)療成本是VA面臨的一大問題。

2　美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)的特點

2.1一體化的醫(yī)療服務網(wǎng)絡

退伍軍人事務部基于一體化醫(yī)療服務供給網(wǎng)絡的概念，建立了新的、可問責的管理結構，將VA的基本運營單位從單個醫(yī)院轉變?yōu)榘煌赵O施的一體化網(wǎng)絡。

退伍軍人在VA注冊后被分到不同的優(yōu)先組別，病人按其組別劃分對VA內醫(yī)療資源享用優(yōu)先權。退伍軍人事務部主要依據(jù)退伍軍人服役時受到的身體傷害和他們對軍隊的貢獻來分組，退役后他們的家庭收入也是分組的重要參考，優(yōu)先保障低收入的退伍軍人。這樣的分組貫徹了系統(tǒng)的核心理念，即讓所有的退伍軍人都能得到醫(yī)療保障。

退伍軍人事務部在美國各州均建有醫(yī)療機構[8]，并統(tǒng)籌管理VA的醫(yī)療資源。原則上退伍軍人事務部鼓勵就近就醫(yī)。退伍軍人事務部允許病人在VA系統(tǒng)內任意選擇醫(yī)院或門診就診，打破地域限制，以發(fā)揮各醫(yī)療機構的比較優(yōu)勢。他們還對長距離的異地就醫(yī)發(fā)放交通補貼，減少他們的旅行花費[9]，使病人能到合適的醫(yī)院、診所就醫(yī)。

2.2提供人性化的醫(yī)療服務

VA為病人提供人性化的醫(yī)療服務，主要體現(xiàn)在三個方面：一是針對擁有少數(shù)群體身份病人提供相應的醫(yī)療服務；二是不僅重視病人身體疾病的治療，更重視病人心理輔導；三是重視病人的護理和康復的實際需求。

VA非常重視病人的個體特征，特別注意不歧視并維護少數(shù)群體的權利。他們特別強調女性退伍軍人以及同性戀、變性群體(LGBT)的退伍軍人同其他人享有相同的醫(yī)療待遇。對于在退伍軍人群體中占少數(shù)的女性，保障制度還為她們提供生育醫(yī)療服務，并承擔新生兒出生后7天內的護理費用。對LGBT群體的退伍軍人，保障制度為他們提供合適的醫(yī)療環(huán)境，以消除他們可能的顧慮，鼓勵他們在保障制度內就醫(yī)。對于曾經(jīng)在服役時遭受性侵害的退伍軍人，即使他們不具備資格，也可以在保障制度內就性侵害有關的生理和心理疾病接受治療。

VA重視對病人的心理輔導。戰(zhàn)爭會給士兵帶來身體和心理雙重的傷害。病人除了在VA的醫(yī)院接受心理醫(yī)生的治療之外，還可以隨時撥打心理咨詢電話尋求幫助。VA設有國立創(chuàng)傷后應激障礙中心[10]，為身體和心理上受到重大傷害的病人提供服務。VA還設有多家重新調整咨詢署，主要為自海灣戰(zhàn)爭以來上過戰(zhàn)場的退伍軍人提供心理治療，使他們完成從軍人到平民的轉變。

許多退伍軍人因參加戰(zhàn)爭導致不同程度的身體殘疾或者其它方面的活動障礙，他們需要接受康復訓練或者受到長期的護理。退伍軍人事務部建立了數(shù)以百計的社區(qū)生活中心，為有需求的病人提供短期康復或者長期護理服務。社區(qū)生活中心分布在美國各地，不用離開他們的家鄉(xiāng)，病人能就近接受康復或護理服務。

2.3重視醫(yī)療服務質量

VA參照美國私營醫(yī)療機構，在所屬醫(yī)療機構內建立患者服務標準，實施臨床績效測度[3]。作為績效管理的主要手段，VA 通過大量的指標(主要是易于比較和管理的過程指標)來對醫(yī)療質量進行持續(xù)的追蹤測量，并在系統(tǒng)內公布。VA 特別建立了預防指數(shù)、慢性病保健指數(shù)和安寧照護指數(shù)，以追蹤遵循臨床指南的程度。利用這些標準化的指標，總部每年與管理者簽訂績效合約，從而對管理進行問責，創(chuàng)造績效提升的激勵[4]。為保障醫(yī)療質量，VA將財政補償與醫(yī)療機構的績效掛鉤，設計和實施了按人頭付費為基礎的總額補償辦法。VA認為這些措施有效提高了醫(yī)療服務的質量和病人對醫(yī)療服務的滿意度[9]。

2.4吸納整合外部醫(yī)療資源

這主要通過兩種方式實現(xiàn)：一是VA的醫(yī)療機構與系統(tǒng)外的執(zhí)業(yè)醫(yī)生合作，吸引高水平的醫(yī)生為病人診治；二是允許病人到系統(tǒng)外的醫(yī)療機構就診。

美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)生通常不隸屬于某個醫(yī)院，而是獨立開業(yè)，他們與各醫(yī)院或醫(yī)學中心建立合作關系，水平和聲望較高的?？漆t(yī)生往往與多家醫(yī)療機構合作。VA的醫(yī)院與附近的醫(yī)生合作，使病人能在系統(tǒng)內得到高水平醫(yī)生的診治。這種合作可以減少系統(tǒng)內常備醫(yī)生的數(shù)量，降低醫(yī)療系統(tǒng)內的人員費用支出[6]，又方便吸納高水平?？漆t(yī)生提供醫(yī)療服務，以提高系統(tǒng)的整體醫(yī)療水平。

退伍軍人事務部下設外部醫(yī)療服務項目處。若VA的醫(yī)療資源不能或不方便(如距離過遠等原因)滿足病人的需求，病人可以向項目處申請到系統(tǒng)外的醫(yī)療機構就診，得到批準后可報銷其醫(yī)療費用。如果病情緊急，病人可以不經(jīng)批準直接就醫(yī)。

3　對我國的啟示

我國與美國的國情、醫(yī)療體制均有很大差異，具體的醫(yī)療保障制度不能照搬，但是美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)在設計理念和管理方法上對我國的醫(yī)療制度改革有一定借鑒意義。

3.1重視解決殘疾退伍軍人的實際醫(yī)療需求

我國將退伍軍人的醫(yī)療納入各類國民醫(yī)療保障體系之中，沒有建立獨立的針對退伍軍人的醫(yī)療保障制度。多數(shù)退伍軍人依靠他們的工作性質，加入國家的各類醫(yī)療保障體系。但仍存在少量的殘疾退伍軍人屬于優(yōu)撫對象，其醫(yī)療保障按屬地政策參加各類醫(yī)療保險，當?shù)卣诶U費上給予補助或幫助。從美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)中，我國應該學習的是重視那些為軍隊做出突出貢獻的退伍軍人的實際醫(yī)療需求，特別是在服役過程中致殘的退伍軍人，往往無法正常工作，僅靠地方政府的補助尚不能有效解決醫(yī)療需求。這需要國家提高優(yōu)撫標準，提升對他們的醫(yī)療保障水平。

3.2提升醫(yī)療質量

醫(yī)療質量除受醫(yī)務人員專業(yè)水平的影響之外，還與醫(yī)療體制、醫(yī)療機構的管理等密切相關。因此，我國需要做好醫(yī)療體制的頂層設計，從公立醫(yī)院的管理機制、醫(yī)療服務標準、醫(yī)療服務信息現(xiàn)代化等方面入手，實施科學的績效管理方法，以此提高醫(yī)院的效率。其中，VA所采用的臨床績效測度，我國的公立醫(yī)院可以借鑒，這是提升醫(yī)療質量的一個重要方式。

此外，軍隊醫(yī)療體系應該吸收社會醫(yī)療資源來提升軍隊醫(yī)療保障水平。軍隊醫(yī)療機構為官兵提供了全面的醫(yī)療保障，但是在一些地區(qū)存在軍隊醫(yī)療機構覆蓋不足，或者某些?？祁I域醫(yī)療水平相對較差的情況。這需要醫(yī)療領域的軍民融合，使軍隊醫(yī)療機構與當?shù)鼗蚋浇牡胤结t(yī)院建立合作關系，并建立相應的醫(yī)療費用支付和報銷制度。

3.3重視對病人的人文關懷

病人對醫(yī)療服務體驗依賴于醫(yī)生的醫(yī)術，更依賴于醫(yī)院的環(huán)境氛圍和醫(yī)務人員的態(tài)度。在現(xiàn)代醫(yī)學模式下，醫(yī)務人員的人文素養(yǎng)對病人心理上的影響不容忽視。醫(yī)務人員應該提升自身的人文修養(yǎng)，在工作中做到尊重病人，注重醫(yī)患溝通，重視病人的合理需求，為病人營造良好的診療氛圍，以提升病人的就醫(yī)體驗。

3.4建立一體化醫(yī)療保障網(wǎng)絡

我國現(xiàn)役軍人的醫(yī)療保障存在的一個突出問題是醫(yī)療管理的地域化。部隊官兵根據(jù)駐地、單位的不同而被規(guī)定在定點醫(yī)院接受醫(yī)療服務，這限制了部隊醫(yī)療保障的整體水平。軍隊醫(yī)療管理上應該統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源，打破地域和單位管轄的限制，建立起醫(yī)療保障的一體化網(wǎng)絡。加大實力較強的部隊醫(yī)院覆蓋范圍，增加部隊官兵異地就醫(yī)的選擇，使軍隊醫(yī)療資源充分發(fā)揮對部隊官兵的醫(yī)療保障作用。

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通信作者：

皮星：第三軍醫(yī)大學副教授

E-mail：herryp@163.com

修回日期：2015-10-10

責任編輯：劉蘭輝

Features and Enlightenments of Veterans Health System of United States/SHI Rusong,PI Xing.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):116-119

The Veterans Health System (VA) of United States provides full healthcare for veterans, which is the largest healthcare system in America. Through the measures of construction of integrative healthcare system, implementation of clinical performance management, and employment of qualified outside medical services, it maintains normal medical running and guarantees medical quality. In order to control cost, a differentiated patient self-pay ratios and capitation-based total compensation methods were implemented, and health project management and control was performed. System design and management of the VA of United States could provide reference for health reform in China.

Veterans Health System of United States; Veteran; Medical Reform; Healthcare

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.39

重慶市社會科學規(guī)劃項目“激勵相容視角下公立醫(yī)院‘三醫(yī)聯(lián)動’補償機制改革研究”，項目編號：2015YBSH130;第三軍醫(yī)大學人文社科基金重點項目“新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院衛(wèi)生資源補償及管控研究”，項目編號：2014XRW03

皮星

2015-08-20

史如松皮星*

第三軍醫(yī)大學重慶400038