蘇建敏

【摘要】 目的 分析經(jīng)后路全椎骨切除術(shù)治療僵硬脊柱畸形的臨床效果。方法 42例僵硬脊柱畸形患者， 均給予經(jīng)后路全椎骨切除術(shù)治療， 觀察患者治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 42例患者平均切除1.5個(gè)椎節(jié)， 平均手術(shù)時(shí)間326 min， 平均出血3470 ml。術(shù)中共有12例患者發(fā)生胸膜穿破， 4例發(fā)生凝血機(jī)制異常；術(shù)后3例患者發(fā)生切口下淺層感染， 無深層感染發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)后路全椎骨切除術(shù)治療僵硬脊柱畸形具有良好效果， 對(duì)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥需給予充分重視。

【關(guān)鍵詞】 全椎骨切除術(shù)；僵硬脊柱畸形；治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.038

僵硬脊柱畸形對(duì)患者外觀產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響， 對(duì)僵硬脊柱畸形患者需給予脊柱矯形手術(shù)， 在實(shí)施手術(shù)過程中應(yīng)力求達(dá)到矯形效果和并發(fā)癥發(fā)生率的平衡[1]。目前， 經(jīng)椎弓根截骨和經(jīng)后路全脊椎切除術(shù)在治療僵硬脊柱畸形方面取得了良好效果， 但是仍不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究旨在探討經(jīng)后路全椎骨切除術(shù)治療僵硬脊柱畸形的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以本院2012年1月～2014年1月收治的42例僵硬脊柱畸形患者為研究對(duì)象。患者中男25例， 女17例， 年齡12～49歲， 平均年齡（23.6±8.5）歲。患者中先天性脊柱側(cè)后凸18例， 先天性脊柱后凸12例， 特發(fā)性脊柱側(cè)后凸7例， 結(jié)核性脊柱后凸5例。術(shù)前2例患者有神經(jīng)癥狀和體征， 3例患者存在腰痛伴左下肢放射痛。

1. 2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均行站立位全長(zhǎng)脊柱正側(cè)位X線片檢查， 判斷患者是否存在椎管內(nèi)或脊髓病變， 另外對(duì)患者心肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。在患者頂錐頭尾分別固定節(jié)段置入椎弓根提拉釘， 頂錐和尾椎上下至少兩對(duì)螺釘。追弓根提拉釘置入后對(duì)要切除的目標(biāo)椎確認(rèn)， 將目標(biāo)椎的棘突和后方椎板切除， 然后再切除上下關(guān)節(jié)突及橫突?；颊呒怪稳粑挥谛囟?， 則需將頂錐左右各2根肋骨的一段切除， 將胸膜壁層推開。沿著切除頂椎椎體兩側(cè)椎弓根外側(cè)壁骨膜下剝離， 剝離最終在椎體前方匯合。剝離完成后用咬骨鉗順著追弓根向前切除椎體前方的大部分， 松質(zhì)骨和中柱的皮質(zhì)均切除， 然后用小刮匙向前推進(jìn)， 直到脊髓前方骨質(zhì)完全切除， 切除后用脊柱畸形預(yù)彎長(zhǎng)棒進(jìn)行固定， 相鄰終板和椎間盤均予以切除， 另一側(cè)以同樣的方法實(shí)施手術(shù)。切除工作完成后進(jìn)行矯形， 在直視椎內(nèi)管的引導(dǎo)下進(jìn)行器械矯形， 矯形的過程中要時(shí)刻關(guān)注硬膜囊的各方向的變化。用預(yù)彎矯形棒置換臨時(shí)固定棒。置換過程中在擰緊預(yù)彎矯形棒的同時(shí)放松臨時(shí)固定棒的螺釘。交替換棒期間根據(jù)矯形需要對(duì)矯形處加壓和撐開。整個(gè)矯形過程中硬膜囊會(huì)有皺褶、橫移現(xiàn)象， 甚至?xí)信まD(zhuǎn)情況發(fā)生。最后將自體骨打壓植骨或者用肽網(wǎng)置入?；颊咝g(shù)后需維持循環(huán)穩(wěn)定， 對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

42例僵硬脊柱畸形患者中， 25例患者切除了1個(gè)椎節(jié)， 13例患者切除了2個(gè)椎節(jié)， 4例先天性側(cè)后凸畸形切除2個(gè)不相鄰的半椎體共3個(gè)椎節(jié)。42例患者平均切除1.5個(gè)椎節(jié)， 平均手術(shù)時(shí)間326 min， 平均出血3470 ml。所有患者中未出現(xiàn)根性疼痛癥狀。所有患者都獲得滿意的矢狀面和冠狀面軀干平衡。

患者并發(fā)癥發(fā)生情況， 術(shù)中共有12例患者發(fā)生胸膜穿破， 4例發(fā)生凝血機(jī)制異常， 術(shù)野滲血異常增多， 所有患者經(jīng)調(diào)整后并發(fā)癥均痊愈。術(shù)后3例患者發(fā)生切口下淺層感染， 無深部感染發(fā)生， 給予抗生素藥物治療后， 感染癥狀消失。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪， 結(jié)果顯示患者腰背疼痛癥狀較手術(shù)前均有明顯緩解， 患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量較為滿意。

3 討論

僵硬脊柱畸形往往病情較為復(fù)雜， 會(huì)累及多個(gè)椎體， 還可能對(duì)患者心肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)于嚴(yán)重的脊柱畸形， 行全椎骨切除術(shù)可以完全將一個(gè)椎體的前后方骨性結(jié)構(gòu)切除， 使遠(yuǎn)近兩段脊柱僅有脊髓相連。另外依靠后路椎弓根釘棒可以獲得畸形矯正， 恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[2]。該手術(shù)對(duì)手術(shù)操作者有較高要求， 需要術(shù)者熟練掌握操作技巧。全椎骨切除術(shù)容易引起脊髓和神經(jīng)根并發(fā)癥， 僵硬性后凸矯形手術(shù)中需要特別注意的是保護(hù)脊髓和腰段神經(jīng)根。本次研究中僵硬脊柱畸形患者未發(fā)生脊髓損傷和腰神經(jīng)損傷情況， 這主要因?yàn)榻?jīng)后路全椎骨切除術(shù)可以將矯形外區(qū)域的硬膜囊顯現(xiàn)出來， 避免了前后路聯(lián)合手術(shù)變換體位時(shí)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。另外由于后凸畸形的存在， 當(dāng)行硬膜前方椎體骨質(zhì)切除是可以從側(cè)方直視進(jìn)行， 避免對(duì)神經(jīng)造成損傷。手術(shù)中為防止手術(shù)中脊髓突然移位的發(fā)生， 手術(shù)中在脊柱未完全截?cái)嘀埃?脊柱頭尾分別用至少兩對(duì)螺釘固定， 防止在手術(shù)中其發(fā)生移動(dòng)[3]。手術(shù)中也需時(shí)刻關(guān)注硬膜囊的前方和上下椎板接觸的部分是否有有壓卡情況， 避免矯形過程中脊髓的可耐受性的張力避免間接損傷。硬膜囊不能出現(xiàn)過多的側(cè)移和褶皺。胸段脊柱行全椎骨切除時(shí)需要將伴行于肋間神經(jīng)的節(jié)段血管結(jié)扎， 結(jié)扎得當(dāng)可以有效避免脊髓缺血性損傷和脊髓癥狀加重的情況。胸段神經(jīng)根切除后可以有效避免術(shù)后神經(jīng)痛的發(fā)生。

術(shù)出血情況需要進(jìn)行嚴(yán)格控制， 保證患者機(jī)體血液的有效循環(huán)。當(dāng)后凸角度較大時(shí)， 前方結(jié)構(gòu)的牽張順應(yīng)性會(huì)降低。手術(shù)中為防止患者滲血過多， 術(shù)中患者體位應(yīng)該頭尾略低， 減少血液回流壓力和血液回流量。在剝離椎弓根外壁后椎體時(shí)， 需小心保持好骨膜， 避免損傷節(jié)段血管。術(shù)中可采用控制性降壓措施來減少出血量。手術(shù)操作中由于自體紅細(xì)胞回輸技術(shù)的應(yīng)用， 血小板和凝血因子在手術(shù)中會(huì)丟失， 凝血機(jī)制會(huì)發(fā)生紊亂。針對(duì)這種情況可以以凝血酶原復(fù)合物和冷沉淀預(yù)防來糾正凝血機(jī)制紊亂的情況。

本次研究中， 患者平均切除1.5個(gè)椎節(jié)， 平均手術(shù)時(shí)間326 min， 平均出血3470 ml。術(shù)中共有12例患者發(fā)生胸膜穿破， 4例發(fā)生凝血機(jī)制異常；術(shù)后3例患者發(fā)生切口下淺層感染， 無深層感染發(fā)生。

綜上所述， 經(jīng)后路全椎骨切除術(shù)治療僵硬脊柱畸形效果較為顯著， 圍手術(shù)期需要采取恰當(dāng)措施減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹光彪. 后路全脊椎切除術(shù)治療兒童脊柱后凸畸形（附1O例報(bào)告）. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 20（4）：88-89.

[2] 解京明. 經(jīng)后路全脊椎切除在重度脊柱側(cè)凸的臨床應(yīng)用. 脊柱外科雜志， 2010， 18（2）：120-121.

[3] 仉建國(guó)， 王升儒， 邱貴興， 等. 一期后路全脊椎切除術(shù)治療嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形的療效. 中華外科雜志， 2010， 48（22）：1694-1700.

[收稿日期：2016-01-13]