蘇建敏
【摘要】 目的 分析經(jīng)后路全椎骨切除術(shù)治療僵硬脊柱畸形的臨床效果。方法 42例僵硬脊柱畸形患者, 均給予經(jīng)后路全椎骨切除術(shù)治療, 觀察患者治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 42例患者平均切除1.5個(gè)椎節(jié), 平均手術(shù)時(shí)間326 min, 平均出血3470 ml。術(shù)中共有12例患者發(fā)生胸膜穿破, 4例發(fā)生凝血機(jī)制異常;術(shù)后3例患者發(fā)生切口下淺層感染, 無深層感染發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)后路全椎骨切除術(shù)治療僵硬脊柱畸形具有良好效果, 對(duì)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥需給予充分重視。
【關(guān)鍵詞】 全椎骨切除術(shù);僵硬脊柱畸形;治療效果
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.038
僵硬脊柱畸形對(duì)患者外觀產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響, 對(duì)僵硬脊柱畸形患者需給予脊柱矯形手術(shù), 在實(shí)施手術(shù)過程中應(yīng)力求達(dá)到矯形效果和并發(fā)癥發(fā)生率的平衡[1]。目前, 經(jīng)椎弓根截骨和經(jīng)后路全脊椎切除術(shù)在治療僵硬脊柱畸形方面取得了良好效果, 但是仍不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究旨在探討經(jīng)后路全椎骨切除術(shù)治療僵硬脊柱畸形的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 以本院2012年1月~2014年1月收治的42例僵硬脊柱畸形患者為研究對(duì)象。患者中男25例, 女17例, 年齡12~49歲, 平均年齡(23.6±8.5)歲。患者中先天性脊柱側(cè)后凸18例, 先天性脊柱后凸12例, 特發(fā)性脊柱側(cè)后凸7例, 結(jié)核性脊柱后凸5例。術(shù)前2例患者有神經(jīng)癥狀和體征, 3例患者存在腰痛伴左下肢放射痛。
1. 2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均行站立位全長(zhǎng)脊柱正側(cè)位X線片檢查, 判斷患者是否存在椎管內(nèi)或脊髓病變, 另外對(duì)患者心肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。在患者頂錐頭尾分別固定節(jié)段置入椎弓根提拉釘, 頂錐和尾椎上下至少兩對(duì)螺釘。追弓根提拉釘置入后對(duì)要切除的目標(biāo)椎確認(rèn), 將目標(biāo)椎的棘突和后方椎板切除, 然后再切除上下關(guān)節(jié)突及橫突?;颊呒怪稳粑挥谛囟?, 則需將頂錐左右各2根肋骨的一段切除, 將胸膜壁層推開。沿著切除頂椎椎體兩側(cè)椎弓根外側(cè)壁骨膜下剝離, 剝離最終在椎體前方匯合。剝離完成后用咬骨鉗順著追弓根向前切除椎體前方的大部分, 松質(zhì)骨和中柱的皮質(zhì)均切除, 然后用小刮匙向前推進(jìn), 直到脊髓前方骨質(zhì)完全切除, 切除后用脊柱畸形預(yù)彎長(zhǎng)棒進(jìn)行固定, 相鄰終板和椎間盤均予以切除, 另一側(cè)以同樣的方法實(shí)施手術(shù)。切除工作完成后進(jìn)行矯形, 在直視椎內(nèi)管的引導(dǎo)下進(jìn)行器械矯形, 矯形的過程中要時(shí)刻關(guān)注硬膜囊的各方向的變化。用預(yù)彎矯形棒置換臨時(shí)固定棒。置換過程中在擰緊預(yù)彎矯形棒的同時(shí)放松臨時(shí)固定棒的螺釘。交替換棒期間根據(jù)矯形需要對(duì)矯形處加壓和撐開。整個(gè)矯形過程中硬膜囊會(huì)有皺褶、橫移現(xiàn)象, 甚至?xí)信まD(zhuǎn)情況發(fā)生。最后將自體骨打壓植骨或者用肽網(wǎng)置入?;颊咝g(shù)后需維持循環(huán)穩(wěn)定, 對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。
2 結(jié)果
42例僵硬脊柱畸形患者中, 25例患者切除了1個(gè)椎節(jié), 13例患者切除了2個(gè)椎節(jié), 4例先天性側(cè)后凸畸形切除2個(gè)不相鄰的半椎體共3個(gè)椎節(jié)。42例患者平均切除1.5個(gè)椎節(jié), 平均手術(shù)時(shí)間326 min, 平均出血3470 ml。所有患者中未出現(xiàn)根性疼痛癥狀。所有患者都獲得滿意的矢狀面和冠狀面軀干平衡。
患者并發(fā)癥發(fā)生情況, 術(shù)中共有12例患者發(fā)生胸膜穿破, 4例發(fā)生凝血機(jī)制異常, 術(shù)野滲血異常增多, 所有患者經(jīng)調(diào)整后并發(fā)癥均痊愈。術(shù)后3例患者發(fā)生切口下淺層感染, 無深部感染發(fā)生, 給予抗生素藥物治療后, 感染癥狀消失。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪, 結(jié)果顯示患者腰背疼痛癥狀較手術(shù)前均有明顯緩解, 患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量較為滿意。
3 討論
僵硬脊柱畸形往往病情較為復(fù)雜, 會(huì)累及多個(gè)椎體, 還可能對(duì)患者心肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)于嚴(yán)重的脊柱畸形, 行全椎骨切除術(shù)可以完全將一個(gè)椎體的前后方骨性結(jié)構(gòu)切除, 使遠(yuǎn)近兩段脊柱僅有脊髓相連。另外依靠后路椎弓根釘棒可以獲得畸形矯正, 恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[2]。該手術(shù)對(duì)手術(shù)操作者有較高要求, 需要術(shù)者熟練掌握操作技巧。全椎骨切除術(shù)容易引起脊髓和神經(jīng)根并發(fā)癥, 僵硬性后凸矯形手術(shù)中需要特別注意的是保護(hù)脊髓和腰段神經(jīng)根。本次研究中僵硬脊柱畸形患者未發(fā)生脊髓損傷和腰神經(jīng)損傷情況, 這主要因?yàn)榻?jīng)后路全椎骨切除術(shù)可以將矯形外區(qū)域的硬膜囊顯現(xiàn)出來, 避免了前后路聯(lián)合手術(shù)變換體位時(shí)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。另外由于后凸畸形的存在, 當(dāng)行硬膜前方椎體骨質(zhì)切除是可以從側(cè)方直視進(jìn)行, 避免對(duì)神經(jīng)造成損傷。手術(shù)中為防止手術(shù)中脊髓突然移位的發(fā)生, 手術(shù)中在脊柱未完全截?cái)嘀埃?脊柱頭尾分別用至少兩對(duì)螺釘固定, 防止在手術(shù)中其發(fā)生移動(dòng)[3]。手術(shù)中也需時(shí)刻關(guān)注硬膜囊的前方和上下椎板接觸的部分是否有有壓卡情況, 避免矯形過程中脊髓的可耐受性的張力避免間接損傷。硬膜囊不能出現(xiàn)過多的側(cè)移和褶皺。胸段脊柱行全椎骨切除時(shí)需要將伴行于肋間神經(jīng)的節(jié)段血管結(jié)扎, 結(jié)扎得當(dāng)可以有效避免脊髓缺血性損傷和脊髓癥狀加重的情況。胸段神經(jīng)根切除后可以有效避免術(shù)后神經(jīng)痛的發(fā)生。
術(shù)出血情況需要進(jìn)行嚴(yán)格控制, 保證患者機(jī)體血液的有效循環(huán)。當(dāng)后凸角度較大時(shí), 前方結(jié)構(gòu)的牽張順應(yīng)性會(huì)降低。手術(shù)中為防止患者滲血過多, 術(shù)中患者體位應(yīng)該頭尾略低, 減少血液回流壓力和血液回流量。在剝離椎弓根外壁后椎體時(shí), 需小心保持好骨膜, 避免損傷節(jié)段血管。術(shù)中可采用控制性降壓措施來減少出血量。手術(shù)操作中由于自體紅細(xì)胞回輸技術(shù)的應(yīng)用, 血小板和凝血因子在手術(shù)中會(huì)丟失, 凝血機(jī)制會(huì)發(fā)生紊亂。針對(duì)這種情況可以以凝血酶原復(fù)合物和冷沉淀預(yù)防來糾正凝血機(jī)制紊亂的情況。
本次研究中, 患者平均切除1.5個(gè)椎節(jié), 平均手術(shù)時(shí)間326 min, 平均出血3470 ml。術(shù)中共有12例患者發(fā)生胸膜穿破, 4例發(fā)生凝血機(jī)制異常;術(shù)后3例患者發(fā)生切口下淺層感染, 無深層感染發(fā)生。
綜上所述, 經(jīng)后路全椎骨切除術(shù)治療僵硬脊柱畸形效果較為顯著, 圍手術(shù)期需要采取恰當(dāng)措施減少并發(fā)癥的發(fā)生。
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[收稿日期:2016-01-13]