賀玉姣　馮　毅

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△指導老師

馮毅中西醫(yī)結(jié)合治療慢阻肺穩(wěn)定期經(jīng)驗探討

賀玉姣1馮毅2△

1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)學7年制碩士2009級(武漢 430000)2.湖北省中醫(yī)院呼吸科(武漢 430000)

摘要：目的為進一步探索中西醫(yī)結(jié)合治療COPD提供依據(jù)。方法通過對馮師中西醫(yī)結(jié)合治療COPD的臨床經(jīng)驗的總結(jié)。結(jié)果COPD患者穩(wěn)定期的主要矛盾為正氣虛損、本虛標實，以虛為本。結(jié)論COPD穩(wěn)定期以“補”為基礎(chǔ)原則，中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著增強患者體質(zhì)，增強免疫力，提高生活質(zhì)量，減少慢阻肺大發(fā)作及住院次數(shù)。

關(guān)鍵詞：肺脹；中西醫(yī)結(jié)合；慢性阻塞性肺??；穩(wěn)定期

馮毅，湖北省中醫(yī)的院呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師，從事臨床工作20余年。師從著名呼吸專家王鵬教授，是第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，在王鵬教授肺陽虛證理論指導下，應(yīng)用補氣溫陽法治療慢性阻塞性肺病(COPD)，經(jīng)驗頗豐，療效確切，本人侍診學習，頗多感觸，總結(jié)于下。

1　慢阻肺的認知

是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。主要累及肺臟，但也可引起全身(肺外)的不良效應(yīng)。其特征性癥狀是慢性和進行性加重的呼吸困難，咳嗽和咳痰。常見癥狀：呼吸困難、 慢性咳嗽、 咳痰、喘息和胸悶 及其他癥狀，我國首個慢阻肺流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國慢阻肺的發(fā)病率已達8.2%，估計全國目前有4000多萬病人，每年致死人數(shù)超過100萬。慢阻肺已經(jīng)成為我國城市第四大“殺手”。

慢性咳嗽，咳痰，氣短或呼吸困難，喘息和胸悶是主癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)，慢性阻塞性肺病(COPD)應(yīng)屬于中醫(yī)學之“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。在COPD的穩(wěn)定期，其主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰和氣短、氣喘。氣短和呼吸困難是COPD的標志性癥狀。馮毅醫(yī)師認為，COPD患者穩(wěn)定期的主要矛盾為正氣虛損、本虛標實，以虛為本。

以虛為本，一則為氣虛，肺主氣司呼吸，主表衛(wèi)外，肺氣虛，則外邪乘虛襲肺，而其他臟腑的邪氣，也易傳于肺。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，肺虛宣降失常，肺氣上逆，發(fā)為咳喘；若通調(diào)水道失職，則積液為痰，致使肺氣宣降功能失常，故氣虛是COPD發(fā)病的先決條件，即正氣不足，邪氣易侵。同時，COPD患者病程長，久病虧耗，元氣虧虛;或久咳傷氣，乃至肺氣虧虛；再者，久咳及腎，腎氣虛，腎不納氣，氣逆致咳致喘，呈現(xiàn)為咳而氣短，咳喘無力，久咳不愈甚則咳嗽致小便溢出；在臨床中慢阻肺的患者多表現(xiàn)少氣乏力，稍有勞作則氣喘吁吁，呼吸氣促；人體抗病能力低下，容易感染外邪，易于感冒等氣虛表現(xiàn)。三則為陽虛，隨著老齡化的發(fā)展，人均壽命延長，現(xiàn)今患病人群肺腎氣虛患者隨著年齡的增長多最終發(fā)展為陽虛，肺腎陽虛，溫煦失職，故慢阻肺患者多表現(xiàn)久咳，痰白清晰，氣短喘促，全身或背部惡寒或者肢冷，舌質(zhì)淡白或者淡暗，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白或白潤，脈虛弱無力或虛緩，或者沉遲無力，背惡寒，怕冷，易受寒感冒等癥狀。在臨床中，COPD患者多體質(zhì)不佳，體力較前明顯下降，甚者較前明顯消瘦，治療中馮師倡導在遵循慢阻肺治療指南，規(guī)律運用西醫(yī)支氣管舒張劑控制患者癥狀的同時予以中藥調(diào)節(jié)，中醫(yī)治療以補為核心，補氣、溫陽、補肺益腎，再根據(jù)患者病程長短、病情輕重的不同以及體質(zhì)差異、外感邪氣等不同因素導致的偏虛、偏實，偏寒、偏熱的不同，辨證施治，在補益正氣、調(diào)養(yǎng)體質(zhì)的基礎(chǔ)上，辨證予以宣肺、降肺、清肺、潤肺、溫肺、斂肺等不同治療方案。通過中醫(yī)中藥調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，增強患者體魄以達到減輕癥狀，控制病情，減少住院次數(shù)及提高患者生活質(zhì)量的目的。

2　典型醫(yī)案

案1陶某某，男，78歲，2012年12月18日初診。慢阻肺病史，長期吸入噻托溴銨，自訴抵抗力差，反復咳嗽、喘氣，痰多，黃白相間痰，不易咳出，每年因慢阻肺發(fā)作需入院5～6次，一月前再次慢阻肺急性發(fā)作，咳嗽、咳痰，黃膿痰，量多，不易咳出，喘氣，動則加重，不能活動，雙下肺明顯干濕性啰音，住院經(jīng)抗感染、止咳平喘等對癥治療，病情較前好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)仍咳嗽，咳白痰，不易咳出，倦怠乏力，動則氣喘，自覺身重不愿活動，口微苦，納食不佳，少氣懶言。PE:右下肺濕啰音，左下肺干啰音。舌淡，苔薄黃，脈弦數(shù)。處理：①規(guī)律吸入噻托溴銨，②處方以二陳湯加減：法半夏15 g，陳皮10 g，紫蘇子15 g，桔梗15 g，紫菀10 g，款冬花10 g，黃芩15 g，荊芥10 g，貫眾10 g，防風10 g，黨參10 g，地龍15 g，紫蘇葉10 g，炙甘草10 g，杏仁10 g，7劑，日1劑。

按：患者咳嗽、咳白痰，倦怠乏力乃痰濕未清，予以二陳湯：法半夏、陳皮理氣、燥濕、化痰，桔梗、紫蘇葉宣肺化痰，紫蘇子、杏仁降氣平喘，升降相配，宣肺降氣平喘，紫菀，款冬花潤肺止咳，同時二者性溫，兼荊芥可溫肺，患者苔薄黃，脈弦數(shù)，屬熱象，為痰瘀致熱，虛實夾雜，予以黃芩、貫眾清肺去熱，同時配伍防風、地龍祛風止咳，兼以黨參補益肺氣，共奏祛濕化痰，止咳平喘之效。后此方加減運用，患者痰量較前明顯減少，偶有白稀痰，易咳出，咳嗽、喘氣癥狀減輕，囑其口服中藥調(diào)理期間繼續(xù)規(guī)律吸入天晴速樂，定期于門診調(diào)治，根據(jù)患者病情加減用藥，待患者病情穩(wěn)定治療方向逐漸偏于補肺、益腎、溫陽等，增強患者體質(zhì)，患者病情穩(wěn)定，慢阻肺大發(fā)作較前明顯減少，2013年期間患者僅入院兩次，生活質(zhì)量提高，納食佳，二便調(diào)，精神較前明顯變好，能堅持每天適當活動鍛煉，患者堅持定期就診，病情控制可。

案2周某某，男，60歲患者有慢阻肺病史，因“再發(fā)咳嗽喘氣4天”收住入院?；颊咴V動則喘氣，咳嗽，咳吐少量白色粘痰，不易咳出，體力較前明顯變差，體重較前明顯減輕，長期吸入思力華、舒利迭，咳喘反復發(fā)作，仍需多次入院治療，曾兩次呼吸衰竭入院，行一次氣管插管，患者本次入院后予以抗感染，止咳化痰，解痙平喘及口服中藥。一周后患者感染控制，病情好轉(zhuǎn)，無明顯咳嗽喘氣，少許白痰，予以出院。2013年07月01日門診復診：患者訴稍喘氣，咽癢，少量白粘痰，不易咯出，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。中藥組方：黃芪30 g，防風10 g，炙麻黃10 g，杏仁 10 g，射干 15 g，川厚樸10 g，茯苓15 g，紫菀 10 g，款冬花10 g，百部15 g，白芥子10 g，金銀花15 g，水蛭10 g，地龍15 g，炙甘草15 g，訶子10 g，麻黃根10 g，7劑。

按：全方黃芪、防風益氣固表為君藥，以麻黃、杏仁宣肺降氣，一升一降，紫菀、款冬花潤肺化痰止咳，配以茯苓、百部加強祛濕化痰之力，患者咽癢，苔薄黃，予以射干、金銀花清咽利喉，再者患者慢性咳嗽，病情遷延，予水蛭、地龍祛風止咳，同時訶子，麻黃根斂肺止咳?；颊吒腥疽训玫娇刂?，現(xiàn)處于穩(wěn)定期，以補益肺氣為主，同時兼顧患者癥狀，予以宣降肺氣、止咳化痰對癥治療，患者一周后復診，咽癢、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后在此方基礎(chǔ)上加減運用，以補為基礎(chǔ)，根據(jù)患者具體情況辨證施治，患者病情穩(wěn)定，納食佳，二便調(diào)，體重較前約增加10斤，體力較前明顯增強，平素偶咳嗽，活動后稍喘氣，痰少易咳出，囑其口服中藥期間堅持規(guī)律吸入思力華、舒利迭，2013年期間患者入院3次，其中1次為提前鞏固治療，2次發(fā)作，患者病情控制可。

案3馮某某，男，74歲，2013年7月23日門診初診。反復咳喘20年，加重8年?；颊哂形鼰熓?0余年，反復咳嗽、喘氣20余年，加重8年，長期吸入思力華，仍咳嗽、咳痰，痰多，不易咳出，喘氣，活動后加重，少氣懶言、懶動，訴平素易感冒，體力較前明顯下降。PE：桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，可聞及少許濕啰音。肺功能提示：①混合性通氣功能障礙(重度阻塞)，②小氣道阻塞。舌淡，苔薄白，脈弦。中藥組方：黃芪20 g，防風10 g，白術(shù)15 g，太子參15 g，桔梗10 g，浙貝母15 g，白芥子10 g，紫蘇子15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，川厚樸10 g，紫蘇葉10 g，橘葉10 g，炒瓦楞15 g，香附10 g，烏賊骨15 g，7劑。

按：全方以玉屏風散為基礎(chǔ)方，黃芪甘溫，內(nèi)補脾肺之氣，外可固表止汗，為君藥；白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強益氣固表止汗之功，佐以防風走表而散風邪，配以太子參加強補氣之力，陳皮、法半夏、川厚樸、浙貝母共奏化痰止咳之效，同時配以宣肺降氣、斂肺止咳、理氣通絡(luò)等。一周后患者復診，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，少氣懶言癥狀減輕，能自主外出活動，患者定期于門診復診，根據(jù)患者病情變化在此方基礎(chǔ)上辨證加減運用，配以補腎溫陽、祛風止咳等，緩解期以補肺益腎為基礎(chǔ)原則，患者病情穩(wěn)定，精神可，患者堅持規(guī)律吸入思力華，定期于門診就診口服中藥調(diào)理，同時每天堅持適當活動鍛煉，患者慢阻肺急性發(fā)作次數(shù)減少，生活質(zhì)量明顯提高。

三名患者治療后肺功能參數(shù)對比見表1。

表1　三名患者治療三個月后肺功能參數(shù)對比　±s)

3　討論

慢阻肺穩(wěn)定期治療，在遵循慢阻肺治療指南，規(guī)律吸入支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，配以中藥調(diào)節(jié)，穩(wěn)定期以“補”為基礎(chǔ)原則，補氣溫陽、補肺益腎為主導，根據(jù)患者病情不同及變化，辨證予以溫陽益腎、潤肺化痰、利咽止咳、降氣平喘等。通過中西醫(yī)結(jié)合治療，能顯著增強患者體質(zhì)，增強免疫力，提高生活質(zhì)量，減少慢阻肺大發(fā)作及住院次數(shù)。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.09.013

文章編號：1003-8914(2016)-09-1232-03

收稿日期：(本文校對：田正鑒2015-06-15)