邢守光，李晉虎，范益民

?

CT定向軟通道穿刺治療老年高血壓腦出血療效分析

邢守光1，李晉虎2，范益民2

1.山西省中陽縣人民醫(yī)院(山西中陽 033400)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

摘要：目的探討CT定向軟通道穿刺術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的療效。方法收集2010年1月—2015年5月老年高血壓腦出血手術(shù)病人50例，分為穿刺組(行CT定向軟通道穿刺術(shù))18例和手術(shù)組(行開顱血腫清除術(shù))32例，對兩組病人手術(shù)耗時、住院時間、顱內(nèi)感染、肺部感染、術(shù)后腦積水發(fā)生率、術(shù)后3月日常生活活動能力(ADL)等進行統(tǒng)計學(xué)比較。結(jié)果穿刺組手術(shù)耗時(42.2±6.9) min明顯短于手術(shù)組(169.7±11.2)min；住院時間穿刺組(13.6±5.1) d明顯短于手術(shù)組(22.3±6.5)d；顱內(nèi)感染發(fā)生率穿刺組無，手術(shù)組9例；肺部感染發(fā)生率穿刺組(27.8%，5/18)，低于手術(shù)組(59.4%，19/32)，兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后腦積水發(fā)生率比較兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3月ADL比較，穿刺組Ⅰ級7例，Ⅱ級5例，Ⅲ級4例，Ⅳ級例1例，Ⅴ級1例；手術(shù)組Ⅰ級6例，Ⅱ級7例，Ⅲ級6例，Ⅳ級例10例，Ⅴ級3例。結(jié)論CT定向軟通道穿刺術(shù)治療老年高血壓腦出血創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作簡便，安全可靠，具有較高的臨床實用價值。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；CT定向軟通道穿刺術(shù)；老年；住院時間；顱內(nèi)感染

高血壓腦出血(hyertension intracerebral hemorrhage，HICH)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見而嚴重的急癥之一，約占急性腦血管病的20%～30%[1]，致死致殘率高，嚴重威脅著人類的健康[2-3]，尤其是老年病人，由于年齡因素和全身狀況，內(nèi)科治療效果較差，又難以耐受創(chuàng)傷大的手術(shù)[4]，所以尋求簡單快捷、創(chuàng)傷小且療效確切的治療方式非常重要。為此，對比2010年1月—2015年5月CT定向軟通道穿刺術(shù)及開顱血腫清除術(shù)治療老年病人高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1觀察對象收集2010年1月—2015年5月老年高血壓腦出血手術(shù)病人50例，所有病人行頭顱CT檢查，根據(jù)多田公式計算顱內(nèi)血腫體積。分為穿刺組18例，給予CT引導(dǎo)軟通道穿刺穿刺引流術(shù)，其中男10例，女8例，年齡60歲～78歲(68.4歲±8.1歲)；格拉斯哥評分(GCS)5分～12分，其中5分～8分9例，9分～12分9例；基底節(jié)出血14例，腦葉出血4例，血腫量20mL～50 mL，平均38.1 mL。手術(shù)組32例，同期行開顱血腫清除術(shù)，男18例，女14例，年齡60歲～79歲(67.8歲±7.9歲)；GCS評分5分～12分，其中5分～8分17例，9分～12分15例；基底節(jié)出血25例，腦葉出血7例，血腫量20 mL～60 mL，平均40.2 mL。

1.2治療方法

1.2.1穿刺組術(shù)前根據(jù)頭顱CT檢查定位，選擇血腫最大層面中心距皮質(zhì)最近處為穿刺點定位，同時避開大血管或重要功能區(qū)處，局麻下切開頭皮各層，5 mm顱骨錐錐開顱骨，穿破硬膜后用12F硅膠管，按術(shù)前的標記點、測量的深度、角度等穿刺到血腫靶點中心位置，拔出導(dǎo)針，20 mL注射器緩慢抽吸出陳舊性血腫60%～70%，顯著降低高顱壓，緩解占位效應(yīng)。復(fù)查頭顱CT，根據(jù)血腫殘留情況每天1～2次應(yīng)用尿激酶2～4萬U引流管內(nèi)注入，促進血腫溶解引流，保持引流狀態(tài)，隔日復(fù)查頭顱CT，根據(jù)血腫和腦水腫緩解情況，確定引流結(jié)束時間，拔除引流管。

1.2.2手術(shù)組常規(guī)開顱血腫清除術(shù)采取小骨窗或骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除，視顱高壓情況行去骨瓣減壓。手術(shù)操作及術(shù)后治療嚴格按照臨床診療原則進行。

1.3治療效果評價對比兩組手術(shù)耗時、住院時間、顱內(nèi)感染、肺部感染及術(shù)后腦積水等不良事件的發(fā)生率。病人隨訪3個月，采用日常生活活動能力(ADL)評價治療效果。Ⅰ級：病人進行正常生活；Ⅱ級：正常生活能力基本恢復(fù)，或生活能夠自理；Ⅲ級：家庭生活不能自理，需要人幫助，拄拐可行走；Ⅳ級：意識恢復(fù)，但不能行走，臥床；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用檢驗，分布趨勢的檢驗采用秩和檢驗。P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料對比兩組病人在年齡、性別分布、術(shù)前出血量和術(shù)前GCS評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1　兩組病人臨床資料對比

2.2手術(shù)、住院時間及短期并發(fā)癥比較兩組病人手術(shù)耗時、住院時間、術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染、腦積水發(fā)生率及術(shù)后3月ADL分級比較。詳見表2。

表2　兩組病人手術(shù)、住院時間及短期并發(fā)癥對比

2.3術(shù)后3月ADL分級對比用秩和檢驗對兩組病人術(shù)后3月ADL分級的分布趨勢進行檢驗，穿刺組病人術(shù)后3月ADL明顯優(yōu)于手術(shù)組。詳見表3。

表3　兩組病人術(shù)后3月ADL分級對比 　例(%)

3討論

近些年，高血壓病發(fā)病率逐年增加，且隨著年齡的不斷升高，腦出血是其嚴重的并發(fā)癥之一[5]，輕者致殘，重者危及生命，給病人家庭及社會帶來沉重負擔(dān)。長期血壓增高導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈硬化，從而引發(fā)一系列病理性變化最終導(dǎo)致血管破裂出血。隨之出現(xiàn)的腦內(nèi)血腫占位效應(yīng)可引起顱內(nèi)壓驟然增高，壓迫腦組織導(dǎo)致其死亡，同時血液在凝固、液化、裂解過程中釋放的大量有害代謝產(chǎn)物引起繼發(fā)性腦損害[6-7]，最終導(dǎo)致病人神經(jīng)功能缺損甚至死亡。因此，高血壓腦出血治療的關(guān)鍵是盡快去除血腫，解除壓迫，緩解顱內(nèi)高壓，以期提高搶救成功率及改善預(yù)后[8]。

老年高血壓腦出血病人由于自身體質(zhì)及年齡因素導(dǎo)致生理功能下降，且常同時合并有其他多臟器功能損害，對全身麻醉開顱手術(shù)的耐受能力較差[9-11]，而內(nèi)科保守治療又常常效果有限，因此臨床上需要更加快捷簡便、安全有效的術(shù)式來使老年高血壓腦出血病人受益。本研究結(jié)果顯示穿刺組無論在手術(shù)耗時、平均住院時間還是在顱內(nèi)感染、肺部感染發(fā)生率以及遠期ADL分級等多個指標都明顯優(yōu)于手術(shù)組。CT 定向軟通道穿刺術(shù)可以及時清除血腫，減少出血后的繼發(fā)性腦損傷，早期有效改善病人意識情況；手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)耗時短，對于手術(shù)耐受性要求較高的老年病人尤其適用；手術(shù)操作簡便，對于手術(shù)器械和技術(shù)要求相對不高，易于在基層醫(yī)院開展；住院時間短，花費少，病人的經(jīng)濟負擔(dān)較輕。同時該項技術(shù)也具有一定的局限性：對于腦內(nèi)深部大量出血，特別是破入腦室的病人，效果仍不甚理想；穿刺操作可能導(dǎo)致新的出血，嚴重時需轉(zhuǎn)手術(shù)開顱清除血腫；使用纖溶藥物液化血腫可能導(dǎo)致局部感染或再次出血。

此外，在治療時應(yīng)當注意以下幾點：①盡早開展手術(shù)，由于老年高血壓腦出血病人身體功能較差，血腫壓迫很容易造成腦缺氧，形成水腫的惡性循環(huán)；②穿刺點的選擇要合理，選取血腫最大平面且離腦皮層最近處，同時盡量避免大血管及重要功能區(qū)；③規(guī)范手術(shù)操作，避免穿刺過程造成二次損傷；④引流管放置時間不宜過長，術(shù)后引流也要注意無菌操作，血腫清除率達80%～90%即可拔出引流管，以免造成顱內(nèi)感染；⑤若術(shù)后有新鮮血液流出，量少可給予凝血酶治療，量大者應(yīng)及時改開顱血腫清除術(shù)。

CT定向軟通道穿刺術(shù)治療老年高血壓腦出血，顯著縮短了術(shù)中耗時、減少了組織創(chuàng)傷和出血量，為危重病人的搶救贏得了寶貴時間，尤其對于年老體弱，心肺功能差的病人，該項技術(shù)更具優(yōu)越性，提高了病人的生存質(zhì)量，拓寬了老年高血壓腦出血病人的手術(shù)適應(yīng)證。

參考文獻：

[1]Mostafa MS，El-Seidi EA，Kassem AM，et al.Detection of ascitic fluid infections in patients with liver cirrhosis and ascites.[J].Arab J Gastroenterol，2011，12(1)：20-24.

[2]Woo D，Deka R，F(xiàn)alcone GJ，et al.Apolipoprotein E，statins，and risk of intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2013，44(11)：3013-3017.

[3]Xi G，Strahle J，Hua Y，et al.Progress in translational research on intracerebral hemorrhage：is there an end in sight[J].Prog Neurobiol，2014，115(2)：45-63.

[4]何建青，劉斌，蔡學(xué)見，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱治療老年高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(2)：1-5.

[5]Wright RS，Anderson JL，Adams CD，et al.2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST- Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline)[J].J Am Coll Cardiol，2011，57：115-128.

[6]Xi G，Keep RF，Hoff JT.Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage[J].Lancet Neurol，2006，5(1)：53-63.

[7]Wang X，Arima H，Heeley E，et al.Magnitude of blood pressure reduction and clinical outcomes in acute intracerebral hemorrhage：intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial study.[J].Hypertension，2015，65(5)：334-365.

[8]楊樹源.神經(jīng)外科學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：111.

[9]王立江，張吉榮，韓光良，等.CT定位下微創(chuàng)穿刺治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血短期療效分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2014(4)：391-394.

[10]陳磊，張婧.穿刺粉碎術(shù)在老年腦出血病人中的應(yīng)用效果[J].中國老年學(xué)雜志，2014(5)：1-5.

[11]Delcourt C，Anderson C.Acute intracerebral haemorrhage：grounds for optimism in management[J].J Clin Neurosci，2012，19(12)：1622-1626.

(本文編輯王雅潔)

基金項目：山西省教育廳高?！?31”領(lǐng)軍人才工程項目

通訊作者：范益民， E-mail：fanyimin5678@126.com

中圖分類號：R651.1R255.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.035

文章編號：1672-1349(2016)13-1541-03

(收稿日期：2015-12-23)