楊愛花，嚴(yán)　梅，孫曉敏，肖梅玉，秦亞輝

?

個體化護理干預(yù)對結(jié)腸造口病人的影響

楊愛花，嚴(yán)梅，孫曉敏，肖梅玉，秦亞輝

摘要：[目的]探討個體化護理干預(yù)對永久性結(jié)腸造口病人的影響。[方法]將77例結(jié)腸造口病人分為觀察組40例和對照組37例。對照組采用常規(guī)護理，觀察組以ADOPT問題解決模式結(jié)合整體護理模式為理論框架對造口病人進(jìn)行個體化護理干預(yù)。術(shù)后2周采用造口病人自我護理能力量表評價兩組病人自我護理能力。[結(jié)果]術(shù)后2周觀察組的造口自我護理能力總分以及自我護理意愿、自我護理知識、自我護理技能3個維度得分明顯高于對照(P<0.05)。[結(jié)論]個體化護理干預(yù)能有效提高結(jié)腸造口病人自我護理能力。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸造口；直腸癌；自我護理能力；個體化護理

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占惡性腫瘤的第4位～第6位，死亡率居第2位～第4位[1]。目前我國直腸癌的發(fā)病率有快速上升的趨勢[2-3]。到2015年，我國結(jié)直腸癌年新發(fā)病例將達(dá)到31.2萬例[4]。目前我國仍有20%～30%的直腸癌病人需行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))，需在病人左下腹行永久性結(jié)腸造口，終生使用人工肛門[5]。術(shù)后排便方式的改變導(dǎo)致病人生理、心理以及社會功能受到嚴(yán)重影響。由于我國護理工作人員的嚴(yán)重不足，護士與病人進(jìn)行溝通的機會較少，且護理人員對造口專科護理技術(shù)掌握程度不高，病人普遍缺乏造口相關(guān)知識和技能，以至于出院后的自我護理能力較低，病人生活極為痛苦，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[6-7]。黃方榮等[8]研究顯示，有效的護理干預(yù)能提高結(jié)腸造口病人的自我護理能力。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年11月—2015年8月云南省腫瘤醫(yī)院大腸癌中心首次行手術(shù)治療的直腸癌永久性結(jié)腸造口病人77例。其中2014年11月—2015年3月收治的永久性結(jié)腸造口病人37例病人為對照組，2015年4月—2015年8月的收治的永久性結(jié)腸造口病人40例為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理檢查明確診斷為直腸癌，行永久性結(jié)腸造口者；②年齡20歲～70歲；③本人或近親屬具有小學(xué)以上文化程度，并能夠順利地用漢語溝通；④對診斷及研究方案完全知情，愿意加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有智力或溝通障礙；②患有其他嚴(yán)重器官疾病，如糖尿病、合并感染等及殘疾病人；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。

表1　兩組病人一般資料比較　例

1.2方法

1.2.1護理干預(yù)對照組按照結(jié)腸造口術(shù)后護理常規(guī)進(jìn)行護理，造口護理主要依靠護理人員和家屬完成。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，采用個體化護理干預(yù)方法，以ADOPT問題解決模式和整體護理模式為理論框架進(jìn)行指導(dǎo)，從手術(shù)前1 d開始，直至干預(yù)結(jié)束，由護理人員、病人和家屬共同完成。

1.2.1.1制定問題解決手冊ADOPT問題解決模式[9]以解決病人存在的問題為核心，包括態(tài)度(attitude， A)、定義(definition，D)、開放思維(open mind，O)、計劃(planning，P)、實施(try it out，T)。為每位病人建立一份問題解決手冊，問題解決手冊貫穿干預(yù)全程。從術(shù)前開始，幫助病人樹立積極的生活態(tài)度，與病人共同定義困擾其適應(yīng)的主要問題，術(shù)后鼓勵研究對象盡自己最大努力去開放思維，大膽提出自己的想法和希望發(fā)展到的目標(biāo)，共同討論適應(yīng)問題的解決方法。造口病人可以隨時將想法記錄在手冊上，護理人員或病人記錄每次問題解決過程，手冊的記錄形式為日記式記錄法，手冊由研究對象自行保管。

1.2.1.2情景模擬訓(xùn)練建立專門的情景模擬示教室，術(shù)前讓病人熟悉造口的解剖位置、形狀、大小以及造口護理產(chǎn)品的類型。通過情景模式訓(xùn)練讓病人做好心理準(zhǔn)備，減少術(shù)后病人的應(yīng)激反應(yīng)。

1.2.1.3個體化評估及制定目標(biāo)①評估病人術(shù)后的情緒、切口與癥狀，尤其是造口的顏色及周圍皮膚情況，教會病人如何對造口周圍的皮膚以及可能出現(xiàn)的造口并發(fā)癥進(jìn)行全面評估。②制定目標(biāo)：根據(jù)研究對象實際情況共同制定切實有效的計劃目標(biāo)，且在研究對象能夠做到的范圍內(nèi)，并在護理人員的指導(dǎo)下實施。

1.2.1.4制定個體化的干預(yù)方案①建立造口多學(xué)科團隊：對于年齡較大、營養(yǎng)狀況差、術(shù)后出現(xiàn)抑郁等心理反應(yīng)或出現(xiàn)造口的嚴(yán)重并發(fā)癥等問題時，組建多學(xué)科團隊為病人進(jìn)行會診。造口多學(xué)科團隊主要由外科主管醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、國際造口治療師、支持治療者、同伴教育者及營養(yǎng)治療師組成，造口?？谱o士對復(fù)雜的造口并發(fā)癥進(jìn)行及時處理；支持治療者負(fù)責(zé)疏導(dǎo)病人抑郁、悲觀、焦慮等心理障礙因素，同伴教育者為病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)和溝通，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)病人的均衡飲食。②對病人和家屬進(jìn)行造口知識和技能指導(dǎo)：教會病人或家屬造口袋更換的ARC流程，包括佩戴(apply,A)、揭除(remove,R)造口袋、檢查(check,C)造口周圍的情況，在術(shù)后2周內(nèi)為病人更換3次或4次造口袋，造口護理過程從護理人員操作逐漸過渡到護患共同參與，直至病人或家屬獨立完成造口袋更換操作。對于身體狀況良好的病人應(yīng)積極鼓勵病人參與造口自我護理。③心理護理：幫助病人在消極情感中尋找積極的成分，增強自身的價值感和認(rèn)同感，讓病人對造口有正確的認(rèn)識，能積極主動地配合治療。

1.2.1.5效果評價制定健康教育考核制度，進(jìn)行干預(yù)過程中的效果評價，對病人和家屬分別進(jìn)行造口相關(guān)知識的考核。對于造口病人，主要考核造口并發(fā)癥的觀察和造口飲食的注意事項，考核方法以問卷的形式進(jìn)行。對于病人家屬，主要考核造口袋更換技巧和造口并發(fā)癥的預(yù)防，考核的方法包括問卷和實際操作兩部分。通過考核評價每例病人尚存在的問題，進(jìn)一步指導(dǎo)直至病人掌握。

1.2.2評價方法采用造口病人自我護理能力量表(Colostomy Self-care Scale)，由高啟雯等[10]設(shè)計，包括自我意愿(12個條目)、自我護理知識(21個條目)、自我護理技能(12個條目)3個維度。該量表內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.86，信度Cronbach’s α為0.82～0.96，證明此工具在研究中具有適當(dāng)?shù)膬?nèi)在一致性。自我意愿采用4級評分，從非常不同意到非常同意依次計1分～4分；自護護理知識答對計1分，答錯或不知道不計分；自護護理技能答“會”計1分，“不會”不計分。3個維度內(nèi)容均采用正反向評分，得分≥總分的60%為高水平，<60%為低水平。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，對于能夠自行解答的由病人自己作答，對于不能自己作答的病人，由研究者將問卷條目念出，病人本人回答。問卷全部有效回收。

2結(jié)果(見表2、表3)

表2　術(shù)后2周兩組病人自我護理能力得分比較　 分

表3　術(shù)后2周兩組造口病人自我護理能力水平　 %

3討論

美國著名護理專家Orem于1971年提出自我護理能力，是自我護理理論系統(tǒng)中的概念之一，護理的目的是幫助病人發(fā)揮最大的自我護理潛能[11]。Sehag等[12-13]研究表明，造口病人早期的自我護理能力影響后期自我護理能力，應(yīng)該注重病人自我護理能力的早期干預(yù)。傳統(tǒng)的造口護理干預(yù)大多是以護士向病人做健康宣教和進(jìn)行心理溝通為主，是一種單向的傳授，病人處于被動接受的地位，護理人員常規(guī)地將健康教育的內(nèi)容一次性灌輸給病人，使病人難以理解和接受，同時未針對病人出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時的護理干預(yù)，導(dǎo)致病人的依從性較差，自我護理能力水平較低[14-15]?？梢?，傳統(tǒng)的護理干預(yù)已經(jīng)無法滿足病人的治療和康復(fù)需求，在新的醫(yī)療體制下，積極有效的個體化護理干預(yù)能夠優(yōu)化護理流程，降低醫(yī)療成本[16]。本研究觀察組以ADOPT問題解決模式結(jié)合整體護理模式為理論框架，對造口病人進(jìn)行個體化護理，對于不同年齡、不同個體、不同文化層次、不同健康狀況病人的需求，通過制定問題解決手冊、運用護理程序流程、建立造口多學(xué)科團隊對病人進(jìn)行護理干預(yù)，通過健康教育考核評價不斷改進(jìn)護理措施，根據(jù)病人的生理特點和需要，循序漸進(jìn)地對病人進(jìn)行造口自我護理知識的指導(dǎo)，有效提高了病人的自我護理能力。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周對照組自我護理能力總分為43.0分±6.1分，觀察組為54.6分±4.3分，對照組46%的病人自我護理能力處于較高水平，觀察組89%的病人自我護理能力處于較高水平。

隨著我國直腸癌發(fā)病率的不斷上升，造口病人的人數(shù)也在逐年增多，在院外延續(xù)護理尚未普及的情況下，病人早期的自我護理能力影響后期的自我護理能力，醫(yī)護人員應(yīng)該注重病人在住院期間的護理干預(yù)。因此，本研究針對住院期間的病人采用ADOPT問題解決模式和整體護理模式為理論框架進(jìn)行個體化的護理干預(yù)，制定個體化、有效的自我管理和應(yīng)對方式的指導(dǎo)計劃，提高了永久性結(jié)腸造口病人的自我護理能力。本研究的不足之處在于尚需延長干預(yù)時間以便驗證干預(yù)的長期效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]董寧玲，白松.老年人早期大腸癌診斷及治療[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2014，12(1)：80-82.

[2] Siegl R，Desantis C，Jemal A，etal.Coloretal cancer statistics[J].CA：Cancer J Clin，2014，64：104-117.

[3]張玥，石菊芳，黃慧瑤，等.中國人群結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2015(7)：709-714.

[4]代珍，鄭榮壽，鄒小農(nóng)，等.中國結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢分析和預(yù)測[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46(7)：598-603.

[5]Jessup JM,Menek HR,Fremgen A,etal.Diagnosing colorctal caceinoma clinical and molecular approaches[J].CA:Cancer J Clin,1997,47:70-92.

[6]Bekkers M,Van Knippenberg FCE,Van Dulmca AM,etal.Survival and psychosodal adjustment to stoma surgery and nonstoma bowel resection:a 4-year follow-up[J].Journal of Psychosomatic Research,1997,42(3):235-244.

[7]Admi H.Nursing students,stress during the initial clinical experience[J].Journal of Nursing Education，1997,36(7):323.

[8]黃方榮，王麗云.護理干預(yù)對直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后患者自我護理的影響[J].中國實用護理雜志,2010，26(11B)：30-31.

[9]Houts P,Sharada S,Klassen AC,etal.Aproblem solving approach to nutrition education and counseling[J].Journal of Nutrition Education and Behavior,2006,38(40)：254-258.

[10]高啟雯，顧乃乎.結(jié)腸造口病人之生活品質(zhì)[J].臺灣醫(yī)學(xué),2007,5(2):164-171.

[11]張利.直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)后患者早期自我護理能力及影響因素的研究[D].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué),2007：1.

[12]Sehag CA,Ganz PA,Wing DS,etal.Quality of life in adult surviors of lung,eolon and prostate cancer[J].Quality of Life Research,1994,3:27-41.

[13]Gritz ER,Carmaek CL,Moor C,etal.First year after head and neck cancer[J].Journal of Clinical Oneology,1999,17(l):52-60.

[14]張薇，黃蕾.造口人士健康教育站運行模式的探討[J].臨床護理雜志，2010，9(2)：24-25.

[15]李蘇萌.協(xié)同護理模式對結(jié)腸造口患者自我護理能力的干預(yù)效果研究[D].濟南：山東大學(xué)，2014：1.

[16]Lamb H.Therapist case managers more than brokers of services[J].Hospital and Community Psychiatry，1980,31(11):762-764.

(本文編輯蘇琳)

基金項目2015年昆明醫(yī)科大學(xué)研究生創(chuàng)新基金項目，編號：2015S111。

作者簡介楊愛花，碩士研究生在讀，單位：650118，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院；嚴(yán)梅、孫曉敏、肖梅玉、秦亞輝(通訊作者)單位：650118，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.023

文章編號：1009-6493(2016)07C-2633-03

(收稿日期:2015-12-11;修回日期:2016-06-27)

Influence of individualized nursing intervention on patients with colon stoma

Yang Aihua,Yan Mei,Sun Xiaomin,et al

(Affiliated Third Hospital of Kunming Medical University,Yunnan 650118 China)