茅愛(ài)芳，趙　勝

?

小兒先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高原因分析與護(hù)理對(duì)策

茅愛(ài)芳，趙勝

關(guān)鍵詞:先天性心臟病;肌張力增高；體外循環(huán)

肌張力增高是小兒先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)功能受損和電解質(zhì)紊亂是其主要原因[1-2]。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、找出原因，從而給予針對(duì)性的護(hù)理，對(duì)患兒的康復(fù)具有重要意義?，F(xiàn)將我科2014年4月—2015年12月先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生肌張力增高的18例患兒進(jìn)行分析，查找原因，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年4月—2015年12月我科先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生肌張力增高患兒18例為觀察組，患兒出現(xiàn)雙手拇指內(nèi)收、余四指僵直，舒展困難，呈“爪形手”，年長(zhǎng)兒訴手足麻木，用力搓動(dòng)雙足。年齡48.4個(gè)月±16.2個(gè)月，體重16.8 kg±3.4 kg，男8例，女10例。選擇同期無(wú)肌張力增高患兒27例為對(duì)照組，年齡40.2個(gè)月±12.8個(gè)月，體重15.6 kg±3.4 kg，男14例，女13例。兩組患兒均意識(shí)清楚，精神反應(yīng)一般，術(shù)前四肢活動(dòng)自如，均在全身麻醉、體外循環(huán)下行單純性先天性心臟病糾治術(shù)，診斷包括室間隔缺損(VSD)和(或)房間隔缺損(ASD)、伴有或不伴有卵圓孔未閉(PFO)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)。排除呼吸道感染、21-三體綜合征等合并癥患兒。均于術(shù)后第1天出ICU，術(shù)后均未發(fā)生低心排血量綜合征(LCOS)。兩組患兒一般資料及術(shù)后利尿劑的應(yīng)用劑量、時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)觀察組患兒肌張力增高病情后，即刻告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以靜脈或口服補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣。輔以牛奶、豆腐湯等流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，給予心理護(hù)理、局部按摩等，癥狀均在12 h～24 h內(nèi)緩解。

1.3觀察指標(biāo)收集兩組體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間、術(shù)前血清鈣水平、術(shù)前血清鎂水平及輸血(懸浮紅細(xì)胞、血漿)、含磷藥物(磷酸肌酸鈉)應(yīng)用、術(shù)后嘔吐情況。

2結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1　兩組患兒圍術(shù)期各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3討論

3.1原因分析小兒先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的常見(jiàn)原因有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害和電解質(zhì)紊亂。體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)早期的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷、LCOS等情形。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間沒(méi)有差異，兩組患兒均未發(fā)生LCOS，因此可以排除。體外循環(huán)心臟直視術(shù)后電解質(zhì)紊亂與肌張力增高有關(guān)的主要原因?yàn)榈外}血癥和低鎂血癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第1天血清游離鈣水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，因而，肌張力增高與低鈣血癥有關(guān)。引起低鈣血癥的常見(jiàn)原因有體外循環(huán)時(shí)間、輸血、呼吸機(jī)支持等[3]，而本研究中上述原因兩組比較無(wú)差異。胃腸道功能也會(huì)影響鈣的攝入和吸收，本組患兒受體外循環(huán)和麻醉影響，為術(shù)后嘔吐的高發(fā)對(duì)象[4]，但兩組患兒術(shù)后嘔吐發(fā)生率沒(méi)有差異。心血管類藥物，如三磷酸腺苷、磷酸肌酸鈉等常用作受損心肌的保護(hù)[5-6]，但磷酸肌酸鈉說(shuō)明書提示，大量磷酸鹽的輸入可能會(huì)影響鈣代謝。本研究觀察組患兒圍術(shù)期24 h內(nèi)單位體重磷酸肌酸的應(yīng)用量為0.130 g±0.049 g，明顯超過(guò)對(duì)照組(0.101 g±0.045 g)，分析觀察組肌張力增高的原因可能與磷酸肌酸的使用劑量較大，影響鈣代謝有關(guān)。低鎂血癥也是引起肌張力增高的原因，但引起低鎂血癥的原因與長(zhǎng)期機(jī)械通氣、ICU滯留有關(guān)[1]。

3.2護(hù)理

3.2.1病情觀察小兒先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后血鈣水平因易受多種因素干擾，因而易發(fā)生低鈣血癥，引起肌張力增高。當(dāng)患兒發(fā)生低鈣血癥后，除補(bǔ)鈣治療外，還要積極查找原因。肌張力增高只是體外循環(huán)術(shù)后臨床表現(xiàn)之一，發(fā)生后除了觀察血鈣的發(fā)展變化，還需密切觀察患兒的意識(shí)、心律、心率等的變化情況，防止繼發(fā)腦損害或心律失常。

3.2.2飲食護(hù)理術(shù)后嘔吐影響電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收，需要采取胃腸道保護(hù)措施，如置胃管及應(yīng)用奧美拉唑、西咪替丁、口服乳酸桿菌LB散等。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食含鈣豐富的食品(如豆制品)，適當(dāng)控制含磷較高的食物(如瘦肉、蛋等)。

3.2.3補(bǔ)鈣治療發(fā)現(xiàn)患兒的不適，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣，加入適量葡萄糖溶液稀釋1倍～2倍，由靜脈緩慢輸注，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，避免與地高辛、碳酸氫鈉同時(shí)應(yīng)用。10%葡萄糖酸鈣(pH=4)是刺激性大的酸性高滲溶液，一般經(jīng)深靜脈或中心靜脈置管給藥，同時(shí)防止外滲[1]。10%葡萄糖酸鈣口感麻澀，口服時(shí)患兒可能有嘔吐或拒服現(xiàn)象，需耐心喂服?？诜}劑易引起便秘，可指導(dǎo)患兒進(jìn)食富含維生素的蔬菜、水果，保持大便通暢[7]。

3.2.4心理護(hù)理當(dāng)患兒出現(xiàn)五指不能自如張開、麻木等不適時(shí)，表現(xiàn)為緊張情緒，心理需求明顯，患兒會(huì)依賴家長(zhǎng)。此時(shí)可以給予安撫、轉(zhuǎn)移注意力、陪伴、局部按摩等措施，促進(jìn)患兒舒適，增加安全感。

4小結(jié)

小兒先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)肌張力增高的影響因素很多，本組資料以低鈣血癥為明顯特征，通過(guò)資料分析，發(fā)現(xiàn)低鈣血癥與磷酸肌酸鈉的應(yīng)用劑量有關(guān)。提示護(hù)理人員在落實(shí)?？谱o(hù)理的同時(shí)，還要關(guān)注藥物的劑量、濃度及使用方法。心臟外科手術(shù)需要體外循環(huán)，過(guò)程復(fù)雜，作為小兒心臟外科的臨床護(hù)士，不僅要了解術(shù)前病史，還要注意熟悉患兒的體外循環(huán)、麻醉及藥物使用等過(guò)程，從而提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn):

[1]丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè)[M].上海：上海世界圖書出版公司，2009：85-205.

[2]劉迎龍，莫緒明.小兒心臟外科監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2009：402-405.

[3]丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:130.

[4]薄祿龍，鄧小明.2014年國(guó)際麻醉領(lǐng)域指南回顧[J].中國(guó)麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015,36(2)：97-101.

[5]芮耀誠(chéng).實(shí)用藥物手冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:479.

[6]趙志剛，費(fèi)宇彤.藥品超說(shuō)明書使用循證評(píng)價(jià)2015年版[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015：307.

[7]楊慧，范寅霞，張穎.全甲狀腺切除術(shù)后有效控制低鈣血癥的護(hù)理體會(huì)[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(2)：169-170.

(本文編輯蘇琳)

基金項(xiàng)目2013年安徽省衛(wèi)生廳第二批科研計(jì)劃項(xiàng)目(婦兒課題),編號(hào)：13FR020。

作者簡(jiǎn)介茅愛(ài)芳，主管護(hù)師，本科，單位：230051，安徽省兒童醫(yī)院(心臟外科)；趙勝單位：230051，安徽省兒童醫(yī)院(心臟內(nèi)科)。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.045

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07C-2684-02

(收稿日期:2016-02-04;修回日期:2016-07-03)