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        右腋下小切口行小兒先心病手術(shù)后氣胸發(fā)生的外科治療

        2016-08-11 19:16:20陳忠建李芳陳振良翟波王鵬高石磊
        中國實用醫(yī)藥 2016年20期
        關(guān)鍵詞:先天性心臟病氣胸小兒

        陳忠建+李芳+陳振良+翟波+王鵬高+石磊

        【摘要】 目的 探討在右腋下小切口行小兒先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬g(shù)后并發(fā)氣胸預防和治療的臨床效果。方法 回顧性分析3758例右腋下小切口實行手術(shù)治療先心病患兒的臨床資料, 總結(jié)預防和治療氣胸的臨床效果。結(jié)果 本組共有105例(2.79%)并發(fā)氣胸, 右側(cè)89例(84.76%), 左側(cè)13例(12.38%), 雙側(cè)3例(2.86%)。51例經(jīng)胸腔穿刺抽氣后11例治愈, 40例再次胸腔閉式引流后治愈, 49例為張力性氣胸, 直接行胸腔閉式引流, 47例經(jīng)2~5 d后治愈。有1例持續(xù)引流12 d, 間斷有氣泡引出, 手術(shù)修補治愈, 3例雙側(cè)氣胸中左側(cè)相對較輕未處理, 右側(cè)較重, 行右側(cè)胸腔閉式引流。5例氣胸較輕, 臨床觀察, 逐漸吸收好轉(zhuǎn)。結(jié)論 右腋下小切口治療先心病患兒右側(cè)氣胸的發(fā)生率高于左側(cè), 術(shù)后采用低潮高頻低壓的呼吸機參數(shù), 是有效預防氣胸的關(guān)鍵, 胸腔閉式引流首選治療效果良好。

        【關(guān)鍵詞】 小兒;先天性心臟?。粴庑?;右腋下切口

        DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.042

        患兒在先心病術(shù)后機械通氣過程中肺部常見氣胸發(fā)生。如出現(xiàn)張力性氣胸, 病情發(fā)展較快, 病情嚴重, 甚至危及患兒生命。本文回顧性分析3758例右腋下小切口實行手術(shù)治療的先心病患兒的臨床資料, 總結(jié)預防和治療氣胸的臨床效果, 現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1. 1 一般資料 選取2004年5月~2015年4月本院收治的3758例右腋下小切口實行手術(shù)治療的室間隔缺損、房間缺損、肺動脈瓣狹窄等患兒。其中男2008例, 女 1750例。年齡2~102個月, 平均年齡(13.5±9.2)個月;其中術(shù)前合并呼吸道感染已治愈的580例, 術(shù)前合并呼吸道感染未治愈的行急診手術(shù)的213例。術(shù)中均氣管插管全身麻醉低溫體外循環(huán)下采取右液下小切口開胸手術(shù)治療先心病, 麻醉過程中發(fā)現(xiàn)氣道狹窄的7例。術(shù)中直視下肺氣腫、發(fā)育不良的78例。

        1. 2 方法 術(shù)中腋下切口, 在右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm, 切開心包并懸吊, 壓右側(cè)肺部。心臟復跳、停循環(huán)后, 高潮氣量膨肺, 術(shù)后均進入外科監(jiān)護呼吸機輔助氣道正壓通氣, 潮氣量8~12 ml/kg, 給予通氣, 呼吸末正壓[3~5 cm H2O (1cm H2O=0.098 kPa)], 在術(shù)后根據(jù)患兒年齡及肺部情況選擇合適時機呼吸機。合理調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、恰當?shù)暮粑乐委熍c管理。呼吸機通氣時間3~162 h。

        2 結(jié)果

        本組共有105例(2.79%)并發(fā)氣胸, 右側(cè)89例(84.76%), 左側(cè)13例(12.38%), 雙側(cè)3例(2.86%)。51例經(jīng)胸腔穿刺抽氣后11例治愈, 40例再次胸腔閉式引流后治愈, 49例為張力性氣胸, 直接行胸腔閉式引流, 47例2~5 d后治愈。有1例持續(xù)引流12 d, 間斷有氣泡引出, 手術(shù)修補治愈, 3例雙側(cè)氣胸中左側(cè)相對較輕未處理, 右側(cè)較重, 行右側(cè)胸腔閉式引流。5例氣胸較輕, 臨床觀察, 逐漸吸收好轉(zhuǎn)。

        3 討論

        氣胸是因各種原因引起的肺泡過度充氣, 至臟層胸膜破裂形成氣胸。相關(guān)報道[1]先心病術(shù)后氣胸的發(fā)生率為4%~8%。氣胸的發(fā)生延長恢復時間, 甚至加重患兒病情, 要引起足夠重視才能做到讓患兒順利恢復, 縮短療程。作者采取右腋下小切口術(shù)后所發(fā)生的氣胸原因分析, 患兒在體外循環(huán)轉(zhuǎn)機過程中釋放炎性因子對肺泡影響較大, 肺泡處在炎性反應當中會引起肺泡膜的改變[2], 此為引起氣胸的因素。有些患兒肺泡發(fā)育不良, 在炎性刺激容易出現(xiàn)病理性氣胸[3]。手術(shù)操作提心壓肺中對肺部機械性的損傷。術(shù)中停止呼吸, 引起肺泡塌陷, 心臟復跳后膨肺大量氣流的充氣后造成肺泡的再次損失。為了避免對肺的機械性影響, 在牽拉時, 囑麻醉小潮氣量, 在懸吊心包絲線與被壓的肺之間墊一塊濕紗布, 減少肺與絲線的壓力和摩擦。膨肺時低潮量, 避免了大潮氣量對肺泡的損傷。術(shù)后有些患兒在定壓通氣后氣體在肺泡分布不均, 在有些肺泡順應性差, 造成通氣不足, 順應性好造成氣體增多, 肺泡破裂引起氣胸。本組患兒定容通氣, 選擇潮氣量8~12 ml/h。要根據(jù)血氣分析情況能夠滿足氧和的情況下選擇小潮氣量。減少肺泡破裂。呼吸末正壓不要太高, 一般為4~5 cm H2O。在本組調(diào)查中, 術(shù)后8 h調(diào)查中發(fā)生8例, 24 h發(fā)生氣胸的28例, 24~72 h發(fā)生的52例, 72 h以上發(fā)生17例。潮氣量選擇10~12 ml/kg的氣胸有92例(87.6%), 8~10 ml/kg的氣胸13例(12.4%)??梢钥闯龀睔饬看蟮陌l(fā)生氣胸的幾率大。

        患兒如發(fā)生張力性氣胸, 一般表現(xiàn)為呼吸增快、飽和度下降、氧分壓下降、心率減慢、血壓下降、聽診一側(cè)呼吸音低, 可立即拍胸片進一步證實氣胸的存在[4]。如氣胸對肺的壓迫<15%, 患兒可通過觀察12~48 h后復查胸片, 氣體可自然吸收, 有些逐漸增多的最終也需要胸腔閉式引流, 如氣胸量>15%影響飽和度, 采取胸腔閉式引流術(shù)。有些學者認為, 首先選擇胸腔穿刺術(shù)[5], 但由于穿刺對肺的損傷可能引起氣胸加重, 抽氣的成功率均不令人滿意。文獻報道, 胸腔閉式引流與多次胸腔穿刺抽氣治療氣胸的成功率前者為93%, 后者為67%。胸腔閉式引流術(shù)是氣胸的常用治療方法。如果患兒氣胸>33%或者張力性氣胸者, 需采用胸腔閉式引流。一般常規(guī)在鎖骨中線第2肋間為置管處。本組82%采用橡膠管, 橡膠管特點是較軟, 在胸腔內(nèi)對肺的創(chuàng)傷較小, 不易對肺造成再次損傷, 效果較好。小兒放置引流管的位置和成人稍有不同, 要在鎖骨中線偏內(nèi)0.5 cm放置, 引流管一般為18號橡膠管。如果胸腔閉式引流5~7 d仍有氣體冒出, 考慮破口較大, 保守治療難以愈合, 考慮手術(shù)治療, 術(shù)中見漏口處肺部是否感染。手術(shù)目的是將漏氣處找到后手術(shù)修補。如果有條件最好可通過電視胸腔鏡下手術(shù)修補[6], 創(chuàng)傷較小。術(shù)后出現(xiàn)氣胸的盡早胸腔閉式引流, 約有93%治愈。復查胸片氣胸消失, 肺復張良好, 無氣體冒出可盡早拔管。所以正確的判斷氣胸的發(fā)生, 及時采取有效的引流措施, 可讓病情好轉(zhuǎn), 得到滿意的效果。

        參考文獻

        [1] 潘鐵城, 殷桂林 . 胸心外科急癥和并發(fā)癥. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:356-361.

        [2] 丁文祥, 蘇肇伉, 朱德明. 小兒體外循環(huán)學. 上海:上海世圖出版社, 2007:26-28.

        [3] 連寧芳, 朱蕾. 機械通氣的并發(fā)癥. 中國呼吸與危重雜志, 2004, 3(3):145-146.

        [4] Ricard JD. Barotrauma during mechanical ventilation: whyarentwe seeing anymore. Intensive Care Med, 2004, 30(4):533-535.

        [5] 黃進潔, 吳本清. 呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)病機制. 國際兒科雜志, 2009, 36(5):488-490.

        [6] Leigh Smith S, Harris T. Tension pneumothorax-time for a rethink . EmergMed J, 2005, 22(1):8-16.

        [收稿日期:2016-04-11]

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