馬琳玉

摘要：我國醫(yī)療保險制度發(fā)展至今，已經(jīng)基本實現(xiàn)了全民覆蓋的目標，它也在切切實實地發(fā)揮著利國、利民作用。但是，計劃經(jīng)濟背景下建立起來的基本醫(yī)療保險制度面對當今的社會環(huán)境，不可避免地會面臨諸多問題，主要表現(xiàn)為制度建設上的城鄉(xiāng)分割、醫(yī)療資源的分布不均、經(jīng)管體制的不合理。針對這些問題，徐州市進行了一些實踐和探索，為解決這些問題，促進醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化提供了一些借鑒與建議。

關鍵詞：醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化；碎片化；實踐探索

中圖分類號：C913 文獻標識碼：A

文章編號：1005-913X（2016）06-0015-03

Abstract：The development of China's medical insurance system has been basically achieved the goal of universal coverage. It also in earnest to plays a beneficial role.However， under the background of planned economy， the basic medical insurance system is faced with many problems， which will inevitably face many problems in the current social environment.The main performance of the system construction of urban and rural areas， the uneven distribution of medical resources， the operating system is not reasonable.In order to solve these problems， and promote the integration of urban and rural health insurance provides some references and suggestions.

Key words：Medical insurance for urban and rural integration； fragmentation； practice and exploration

我國的社會保險制度建設是在供給和需求的雙層因素博弈下采取打補丁式的政策發(fā)展戰(zhàn)略，其直接后果就是社會保險的制度呈“碎片化”分布?；踞t(yī)療保險制度作為社會保險制度不可缺少的一部分，也面臨著同樣的困境。我們不能僅僅滿足于制度層面的全覆蓋，而是要更進一步地打破城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度分立運行的局面，實現(xiàn)全方位的城鄉(xiāng)一體化。隨著城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展，城鄉(xiāng)界限逐漸模糊，這種多元分割、以戶籍為依托的醫(yī)療保險制度將難以適應當前的社會環(huán)境。無論是十八大報告中提到的“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度和基本醫(yī)療保險制度”，還是中共中央和國務院發(fā)布的新醫(yī)改的內容都顯示出醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的大勢所趨，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化已經(jīng)成為城鄉(xiāng)一體化的重要課題。

位于江蘇西北部的徐州市，是江蘇與其他鄰近三省河南、山東、安徽的交界處，也是東部沿海地區(qū)與中部地區(qū)、上海經(jīng)濟區(qū)與環(huán)渤海經(jīng)濟圈的結合部，其獨特的地理位置和穩(wěn)步增長的經(jīng)濟決定了，在整合三大醫(yī)保制度、實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化時必然兼具共性與個性的特點。

一、徐州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

徐州市2014年末全市戶籍人口1023.52萬人，常住人口為862.83萬。就經(jīng)濟方面而言，全年完成地區(qū)生產(chǎn)總值4963.91億元。居民收入在持續(xù)的穩(wěn)定增長中，全市全體居民的人均可支配收入已經(jīng)增至1.8萬元，其中，城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入達到2.4萬元；農(nóng)村居民人均可支配收入則比城市居民少了一萬多元，但也已經(jīng)有1.2萬元 ，不可否認的是農(nóng)村居民收入增速明顯要快于城鎮(zhèn)居民。全市居民的人均消費支出業(yè)已達1.2萬元，其中，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的人均消費支出分別為1.5萬和9千元。根據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，徐州的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展態(tài)勢喜人，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務網(wǎng)絡更加健全。截至2014年末各類衛(wèi)生機構一共有4619個，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院占159個，共有衛(wèi)生服務人員4.7萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)占有9575人，各類衛(wèi)生機構總病床數(shù)4.62萬張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院配備9643張。平均每千人占有病床數(shù)為5.36張，衛(wèi)生服務人員數(shù)5.45人[ 2014年徐州市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展公報]。

為了實現(xiàn)保障全體居民的目標，響應國家、省和徐州市醫(yī)保有關文件精神，促進醫(yī)療保險制度的進一步改革，2013年初經(jīng)申報批準，徐州市人力資源和社會保障局先后印發(fā)了《關于印發(fā)徐州市市區(qū)城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險管理暫行辦法的通知》《關于開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作的通知》，形成了以基本醫(yī)療保險為主，大病保險、補充醫(yī)療保險等為輔的多層次醫(yī)療保障體系。當前，在徐州各級政府的努力下，城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋率已超過95%，新農(nóng)合參合率更是達到100%。

徐州市在醫(yī)保建設方面已經(jīng)有了不菲的成績，制度上的全覆蓋已經(jīng)基本實現(xiàn)，但是，三維分立的制度在參保形式、籌資標準等諸多方面存在較大差異，這種碎片化的制度在加速的城鎮(zhèn)化進程中面臨著許多問題和挑戰(zhàn)。

二、三維分立的基本醫(yī)療保險制度面臨的問題與挑戰(zhàn)

顯而易見，我國的醫(yī)療保險制度除了例如公務員群體之類的一些細分化的醫(yī)療保險制度外，大體上呈現(xiàn)出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大體系獨立運行的局面。這種三維分立的基本醫(yī)療保險制度面臨著諸多問題和挑戰(zhàn)。

（一）補丁式的全覆蓋意味著制度上城鄉(xiāng)分割的情況仍然十分明顯

比如參保費用由單位和個人共同承擔的徐州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，其參保對象為城鎮(zhèn)職工，參保單位按上年度職工工資總額的7%繳納，在職職工以上年度本人工資的2%繳費。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合費用則是由個人繳納，政府資助、集體扶持共同組成。就償付水平而言，以普通的門診統(tǒng)籌待遇為例，徐州市參加新農(nóng)合的患者在徐州市定點醫(yī)療機構就診，門診可補償費用為45%[徐州市衛(wèi)生局網(wǎng)站]。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金補助比例是50%，一個統(tǒng)籌年度最高補助限額為380元。而城鎮(zhèn)職工享受的普通門診統(tǒng)籌待遇是：一個統(tǒng)籌年度里，個人累計支付費用達到上年度徐州市在崗職工年平均工資7%以上的部分，按照門診慢性病的補助比例及時給予補助，最高補助限額為1000元[徐州市人力資源和社會保障網(wǎng)]。不同的L7-種，形成了不同的報銷比例，不同的經(jīng)管機構，水平迥異的醫(yī)療衛(wèi)生機構，籌資標準、償付水平因險種、城鄉(xiāng)區(qū)別各異，使參保人面臨著“同病不同命”的尷尬境地，同時也給醫(yī)務人員帶來了不便。

（二）醫(yī)療資源分配的不合理也極易引發(fā)各類社會問題

就以徐州市的翟山社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，它的衛(wèi)生配備、技術水平都很強，但是卻以職工醫(yī)保病人為主，參加居民醫(yī)保的病人在該社區(qū)就診時，首診報銷比例降低10%，這就造成了較高的患者轉診率以及流失率。并且，雖然該衛(wèi)生服務中心處于城鄉(xiāng)結合部，但是參保新農(nóng)合的患者卻不能就診。此外，城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生機構等級、數(shù)量和財政投入等都相差懸殊，醫(yī)護人員大多希望在城市的大中型醫(yī)院工作，農(nóng)村的衛(wèi)生機構醫(yī)護人員基本都學歷低、水平有限，并且流動性強，很多疾病在農(nóng)村的衛(wèi)生機構都無法醫(yī)治。從而導致大醫(yī)院排隊掛號，基層衛(wèi)生機構門庭冷落。這也是大處方、醫(yī)療過度、高度依賴先進設備等問題總是集中在大型醫(yī)院的主要原因。

社會保險制度實際上是對國民收入的再分配，本質上是為了維護社會公平，進而促進社會穩(wěn)定發(fā)展。作為社會保險制度的核心內容之一醫(yī)療保險制度，必然要以社會保險制度的原則為原則，而就現(xiàn)實而言，這種不同群體享有不同待遇的情況嚴重違背了公平、正義、共享的社會保障制度核心價值理念，影響了社會和諧穩(wěn)定的發(fā)展。

（三）經(jīng)辦主體的分割和管辦的分立給財政和監(jiān)管帶來了巨大的壓力

勞動和社會保障局主要負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，衛(wèi)生局則主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這種經(jīng)辦主體分割的情況，導致了諸多問題。首先衛(wèi)生部門出臺的新農(nóng)合政策要求農(nóng)業(yè)戶口以戶為單位參保，而按照勞動合同法，企業(yè)職工必須參加職工醫(yī)保，人事部門出臺的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的相關政策要求城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)業(yè)戶口又存在交叉的情況，這不僅造成了大量的重復參保，導致了財政補貼的巨額浪費，而且給參保人員造成了諸多不便，造成了參保信息查詢困難、待遇領取不便等問題，阻礙了醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。就管理體制而言，一方面不一致的權力主體有各自的利益訴求，必然導致各自為營的局面，增加了管理的成本和難度，另一方面由于經(jīng)辦機構的管辦不分造成了監(jiān)督的缺位，容易引發(fā)“監(jiān)守自盜”等腐敗現(xiàn)象。2013年徐州市破獲了一個騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的特大案件，涉案人員竟是社區(qū)的醫(yī)務人員，涉案金額達到五百余萬，之所以會發(fā)生這樣的違法犯罪行為，除了醫(yī)務人員自身道德素質的缺失，更重要的一點就是監(jiān)管的不利。正是缺乏強有力的監(jiān)督機制，才讓違法犯罪人員有恃無恐、有機可乘。

三、徐州市在醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化方面的實踐探索

碎片化的醫(yī)療保障制度受到了越來越多的質疑，醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的呼聲越來越高，順應時勢，徐州市也在朝著醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的方向前進，為此做了許多努力，進行了一些有益的探索。

在政策制定方面，徐州市衛(wèi)生局等相關部門發(fā)布了《關于進一步加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務能力建設的意見》，提出了一個總目標，即到2015年鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構的門急診量要占到當?shù)亻T急診總量的80%以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構提供的住院服務要占到總住院服務的50%左右，爭取縣域內就診率達到90%。此外，還提出了推動市縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構縱向合作等保障措施，這在很大程度上縮小了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差距，進而促進了基本醫(yī)療保險制度的整合與發(fā)展。

在資源分布方面，2014年徐州市新增省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心25個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10個、新增村衛(wèi)生室38個，有33個社區(qū)衛(wèi)生服務機構完成了提檔升級。無論是在數(shù)量還是質量方面，基層衛(wèi)生機構都有了很大的提高[2014年徐州市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展公報]。

經(jīng)辦管理方面，徐州市取得了重大的突破，開辟了一條獨特的醫(yī)保監(jiān)管之路。徐州市于2014年，成立了全國第一個“醫(yī)保遠程視頻監(jiān)控中心”，配備11名專職工作人員。市區(qū)有203家一級定點藥店和定點醫(yī)療機構被視頻監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋在內，實現(xiàn)了視頻圖像與系統(tǒng)刷卡數(shù)據(jù)的同步顯示，還可以對定點單位實行在線“無死角”的動態(tài)管理。醫(yī)保中心組織研發(fā)了以醫(yī)學知識庫為核心的升級版系統(tǒng)也在9月份正式投入運行，該系統(tǒng)借助計算機信息技術，對醫(yī)療行為進行數(shù)據(jù)采集和深入分析，形成了事前提醒、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯“三位一體”的醫(yī)療服務監(jiān)控體系，這有助于實現(xiàn)對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的科學管理。

四、徐州市未來醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展建議

盡管徐州市在醫(yī)保一體化的道路上跨出了一大步，但是仍然存在許多的不足之處，隨著新醫(yī)改的推出、醫(yī)改的不斷深入，如若不作出更多的努力，徐州必然會在一體化的道路上被拋棄，為此，提出以下幾點建議。

首先，在制度建設上，發(fā)展多層次保障，要求發(fā)展兼顧城鄉(xiāng)、兼顧不同群體、兼顧個體的保障需求，在一個統(tǒng)一規(guī)劃和設計的制度框架下實施標準有別的制度體系。比如在統(tǒng)一報銷比例的前提下，分設不同檔次繳費，在政府控制投入的情況下，也能使參保獲得更多的自主權。從其他地區(qū)的試點情況來看，三保合一的條件還不成熟，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合在籌資標準和償付水平等方面差距較小，可以首先從“三主體”制度框架過渡為“二主體”制度框架，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進行整合，從而為三保合一提供條件，進而促進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的發(fā)展。當然目前的首要任務還是提高現(xiàn)行新農(nóng)合的繳費和保障水平，逐步提高統(tǒng)籌層次和管理水平，進一步縮小城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的差距，為兩保合一奠定基礎。

其次，為確保醫(yī)療資源布局更合理，解決優(yōu)質醫(yī)療資源城鄉(xiāng)差異的問題，首先要注重醫(yī)護人員的培養(yǎng)，提高醫(yī)護人員的素質，輸出更多的“愿意去、主動去”基層的全方面、高素質的醫(yī)護人才。其次，政府應對基層衛(wèi)生機構和醫(yī)護人員給予更多政策上的扶持和優(yōu)待，對選擇基層衛(wèi)生機構的患者也給予一定的鼓勵，比如提高基層衛(wèi)生機構就醫(yī)的報銷比例等。最后對于基層衛(wèi)生機構的建設方面，政府應該加大投入、完善設施配備、提高醫(yī)療水平。

再者，就監(jiān)管方面而言，應當設立統(tǒng)一的管理部門，使三大醫(yī)保制度能夠實現(xiàn)管理職能上的統(tǒng)一，從而大大減少管理成本，保證醫(yī)保基金科學高效運行。在設立統(tǒng)一的管理部門時不需要“另起爐灶”，可以從現(xiàn)行的醫(yī)保經(jīng)辦機構的人員中抽調，重點是現(xiàn)行醫(yī)保經(jīng)辦機構的職責和人員的分離。如此，在現(xiàn)行經(jīng)辦機構還未整合的情況下可以起到相互制約的作用，在經(jīng)辦機構整合后可形成獨立的管理部門。在設立管理部門時也可借鑒一些昆山、鎮(zhèn)江等地的一些實踐經(jīng)驗，當前昆山等地的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險已由社保中心統(tǒng)一管理，為三類保險制度的相互銜接奠定了基礎。

總之，徐州市在大的政策背景下，緊跟國家的腳步，結合自身的特點，雖然面臨著方方面面的困境，但是已經(jīng)初步走出了一條兼具共性與特性的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的道路，為更多的地區(qū)提供一些經(jīng)驗與借鑒。中共十八屆三中全會中提到“必須健全體制機制，推進城鄉(xiāng)要素平等交換和公共資源均衡配置，完善城鎮(zhèn)化健康發(fā)展體制?！薄敖⒏庸娇沙掷m(xù)的社會保障制度。整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度?！边@都充分說明了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化是發(fā)展的必由之路。

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