田　巍　李　帥　 宋建立

1)河北徐水縣人民醫(yī)院　徐水　072550　2)河北大學(xué)附屬醫(yī)院　保定　071000

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雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷的臨床研究

田巍1)李帥1)宋建立2)

1)河北徐水縣人民醫(yī)院徐水0725502)河北大學(xué)附屬醫(yī)院保定071000

【摘要】目的探討雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷的價(jià)值和意義。方法按隨機(jī)雙盲對(duì)照多中心的方法將2011-01—2014-01在我院治療的50例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，并分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組在全麻下實(shí)施雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，對(duì)照組按傳統(tǒng)手術(shù)方案行單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，遵照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)進(jìn)行治療效果判定，并統(tǒng)計(jì)各種并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組總有效率為72.00%，植物人及病死率為8.00%，而對(duì)照組分別為52.00%、28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)中腦組織膨出及術(shù)后切口疝的發(fā)生率和觀察組相比明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷，可提高預(yù)后和降低死亡及致殘率，且明顯的降低了術(shù)后各種不良事件的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)；治療效果

近年來隨著我國(guó)交通工具的增多和各種交通意外發(fā)生率的增加，各種顱腦損傷患者的比例也呈明顯上升趨勢(shì)。顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急重癥，就診時(shí)病人往往已出現(xiàn)意識(shí)模糊、暫時(shí)性失憶及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且病情發(fā)展很快，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)會(huì)危及病人生命[1-2]?，F(xiàn)階段針對(duì)此類患者的治療手段主要是手術(shù)治療，如能夠在第一時(shí)間采取合適的手術(shù)方案，則降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率具有十分重要的意義?，F(xiàn)在臨床對(duì)病情危重的患者手術(shù)方案有多種，包括患側(cè)、單側(cè)、雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)[3-4]，而雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)近幾年在臨床中應(yīng)用較廣泛，效果和其他幾種手術(shù)方案相比較顯著。為了進(jìn)一步驗(yàn)證治療方案應(yīng)用的價(jià)值和意義，我院神經(jīng)外科對(duì)部分患者采取雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，取得一定成果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料按照隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心的原則選取于2011-01—2014-01在我院神經(jīng)外科住院治療的50例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，其中包括粉碎性顱骨骨折10例，顱腦開放外傷6例，腦挫裂伴顱內(nèi)血腫10例，硬膜下血腫12例，硬膜外血腫12例。男22例，女28例；年齡24～70歲，平均(45.5±7.6)歲。所有患者既往均無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎疾病等。50例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各25例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法所有患者入院后第一時(shí)間給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征的變化情況并根據(jù)各項(xiàng)生命指標(biāo)的變化及時(shí)采取對(duì)癥處理。患者入院后即行顱腦CT或磁共振了解病情。對(duì)照組按傳統(tǒng)方案行單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)：開一大小約12 cm×12 cm的骨窗，盡最大努力將減壓窗擴(kuò)大至中顱窩底，打開傷側(cè)裂池，引流腦脊液后在硬膜外實(shí)行減張擴(kuò)容縫合手術(shù)，將切口疝的發(fā)生率降到最低。觀察組采取雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療：患者采取向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)15°體位平臥于手術(shù)臺(tái)，先治療顱內(nèi)壓力高的一側(cè)，先治療硬膜外血腫后治硬膜下血腫。術(shù)中優(yōu)先處理血腫量大部位，若影像學(xué)檢查提示未出現(xiàn)明顯中線移位，則可按先非優(yōu)勢(shì)側(cè)減壓術(shù)后行優(yōu)勢(shì)側(cè)減壓，可降低骨窗緣腦膨出嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)。去除的骨瓣面積受患者損傷程度及血腫的部位影響。常規(guī)手術(shù)的減壓窗至少進(jìn)行到蝶骨嵴到中顱窩底的位置。另一側(cè)除去骨瓣的面積可按照患者顱內(nèi)壓大小、主側(cè)的面積及腦損傷情況具體決定，一般可縮小骨窗的面積，這樣能夠減低先治療一側(cè)減張縫合后的壓力。行兩側(cè)骨瓣加壓術(shù)治療的患者必要將減壓窗做到中顱窩底，且在頂部預(yù)留4.5 cm左右的骨橋。在手術(shù)治療過程中可根據(jù)患者的病情及時(shí)給予對(duì)癥處理，包括脫水降壓、利尿等。術(shù)后繼續(xù)給予基本生命體征監(jiān)測(cè)及相應(yīng)治療，如亞低溫、高壓氧等治療。

1．3評(píng)價(jià)指標(biāo)[5](1)有效：患者術(shù)后可正常生活和工作；(2)中度殘疾：患者術(shù)后身體留有殘疾，需在外力幫助下正常生活和工作；(3)重度殘疾：患者術(shù)后意識(shí)清楚，但身體功能障礙，不能生活自理和工作；(4)植物人：患者術(shù)后有清醒和睡眠，但是無(wú)意識(shí)；(5)死亡。其中治療總有效=有效+中度殘疾。統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)中腦組織膨出及術(shù)后切口疝的發(fā)生率。

2結(jié)果

2．12組療效比較觀察組總有效率為72.00%，植物人及病死率為8.00%，對(duì)照組分別為52.00%、28.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組療效比較　[n(%)]

2．22組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組術(shù)中腦組織膨出及術(shù)后切口疝的發(fā)生率和觀察組相比明顯上升，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

3討論

目前，我國(guó)腦外傷的發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)，尤以雙側(cè)不對(duì)稱性的顱腦損傷占比較大。顱腦損傷患者往往病情較危重，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，而臨床治療過程中比較困難，患者后期療效往往都不佳[6-7]。顱腦損傷后，患者會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間顱內(nèi)壓上升，這樣會(huì)影響腦組織的灌溉，發(fā)生缺血缺氧進(jìn)而加重腦組織損傷，此時(shí)如能給予合理有效的治療方案，對(duì)挽救患者生命和降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義[8-9]。手術(shù)時(shí)治療腦損傷最有效的手段。大量的臨床科研數(shù)據(jù)報(bào)道，對(duì)于嚴(yán)重顱腦損傷患者可采取標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療，雖然在治療過程中取得一定的療效，但也有缺點(diǎn)存在，如骨窗下緣位置高、骨窗面積小等，早降低顱內(nèi)壓方面有欠缺，從而增加了手術(shù)中發(fā)生急性腦組織膨出的幾率[10-12]。

雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)主要是在骨窗減壓是能開大面積，因此降低顱壓效果十分顯著[13]。有資料報(bào)道[14]，患者術(shù)后康復(fù)的好壞和顱內(nèi)壓的高低密切相關(guān)。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在短時(shí)間降低了顱內(nèi)壓，這樣不僅能夠預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)急性腦組織膨出，也增加了腦組織的血液灌注，為搶救奠定了基礎(chǔ)，減少并發(fā)癥發(fā)生率[15]。此次研究顯示，觀察組有效率、并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，說明患者雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷，臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-04-21)

【中圖分類號(hào)】R651.1+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0048-02