孫平平　侯　俊

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)科　北京　100102

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系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用

孫平平侯俊

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)科北京100102

【摘要】目的觀察系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對(duì)于腦卒中后吞咽功能障礙患者的康復(fù)作用。方法 收集2012-11—2015-01于本院進(jìn)行治療的腦卒中后吞咽功能障礙患者220例的臨床資料并回顧性分析，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各110例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，研究組實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，觀察2組患者的護(hù)理效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后，研究組吞咽功能康復(fù)情況與對(duì)照組相比明顯較好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院后隨訪3個(gè)月，研究組患者誤吸、感染及死亡等不良預(yù)后發(fā)生率總和為16.36%，明顯低于對(duì)照組的32.73%(P<0.05)。結(jié)論系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)，降低肺部感染的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；吞咽功能障礙；護(hù)理干預(yù)

吞咽功能障礙是腦卒中后最為多見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為38%～42%[1]，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、誤吸、誤咽，無法正常飲水飲食，嚴(yán)重影響到患者的康復(fù)與生活質(zhì)量。已有研究報(bào)道[2]，吞咽功能障礙為腦卒中后病死率上升的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本世紀(jì)以來，我國已逐漸步入老齡化社會(huì)，心腦血管疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，吞咽功能障礙患者的人數(shù)也在增加。為促進(jìn)腦卒中后吞咽功能的良好康復(fù)，本文對(duì)110例腦卒中后吞咽功能障礙患者運(yùn)用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇我院2012-11—2015-01收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者220例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組110例。研究組男70例，女40例；年齡48～90歲，平均(69.4±4.8)歲。對(duì)照組男72例，女38例；年齡46～87歲，平均(68.4±5.1)歲。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)篩查均存在吞咽障礙，有誤咽存在。所有患者均符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)影像學(xué)確診，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，自愿接受本研究的護(hù)理方案。比較2組患者的病情程度及基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法 對(duì)照組采用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥支持等常規(guī)治療與基礎(chǔ)護(hù)理方法。研究組在此基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1．2.1心理護(hù)理:腦卒中患者由于存在語言、吞咽功能障礙及不同程度的肢體偏癱，長(zhǎng)期臥床、生活無法完全自理，極易出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等消極情緒，特別是年齡大的患者由于精神狀態(tài)不佳，比較固執(zhí)悲觀，常訴無食欲甚至長(zhǎng)期靠靜脈營養(yǎng)維持；對(duì)康復(fù)訓(xùn)練缺乏信心，不積極配合鍛煉，影響吞咽功能障礙恢復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)與患者多進(jìn)行一對(duì)一的溝通交流，時(shí)刻保持微笑，給患者介紹本科室近期成功的康復(fù)病例，耐心講解吞咽障礙的康復(fù)過程，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；通過建立和諧平等的護(hù)患關(guān)系，讓患者更信賴護(hù)士，積極主動(dòng)的配合康復(fù)訓(xùn)練。

1．2.2康復(fù)護(hù)理:(1) 基礎(chǔ)練習(xí)。①咽部冷刺激，主要目的在于恢復(fù)患者的本體感覺；②吞咽肌群功能訓(xùn)練，先由家屬對(duì)吞咽肌群按摩15 min，再讓患者舌沿固定方向做最大范圍的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，最后閉口作下頜運(yùn)動(dòng)及咀嚼吞咽訓(xùn)練；③呼吸、咳嗽與旋頸練習(xí)，有利于建立咽下反射，提高自主咳痰能力，避免誤吸誤咽；④電刺激法，主要針對(duì)于中、重度吞咽障礙患者進(jìn)行空吞咽鍛煉。各項(xiàng)基礎(chǔ)康復(fù)練習(xí)每日安排2～3次，1個(gè)療程15～20 d。(2) 進(jìn)食練習(xí)。保證病區(qū)環(huán)境安靜整潔，練習(xí)前檢查患者的意識(shí)狀態(tài)，征求其的同意后方可進(jìn)行。為了避免進(jìn)食訓(xùn)練中出現(xiàn)誤吸誤咽，患者取仰臥位，軀干同床平面成45°夾角，頭頸部前屈。為防止出現(xiàn)食物反流，進(jìn)食后將床搖起來保持坐位0.5 h以上，期間禁止翻身拍背。應(yīng)選擇稀飯等有一定的黏稠度、利于吞咽的食物。進(jìn)食剛開始不宜過大過快，循序漸進(jìn)。每次進(jìn)食時(shí)囑咐患者反復(fù)做幾次空吞咽動(dòng)作或飲少量水，可刺激誘發(fā)吞咽反射，利于清除咽部殘留食物。

1．2.3預(yù)防肺部感染:為家屬演示正確的喂食方法，并耐心講解注意事項(xiàng)。一旦發(fā)生嗆咳，要馬上把患者的頭偏向一側(cè)，讓頭頸部保持前屈位，避免誤吸誤咽，同時(shí)立刻通知值班護(hù)士。

1．3觀察指標(biāo)比較系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后2組患者吞咽功能的康復(fù)效果。出院后隨訪3個(gè)月，觀察并記錄2組患者不良預(yù)后的發(fā)生情況。上述調(diào)查隨訪工作均由經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的護(hù)師進(jìn)行。

1．4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照藤島一郎吞咽能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，基本痊愈的判定標(biāo)準(zhǔn)為吞咽能力≥9分，明顯好轉(zhuǎn)6～8分，好轉(zhuǎn)3～5分，無效1～2分?？傆行?(基本痊愈+明顯好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2．12組患者吞咽能力療效比較系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后，研究組吞咽功能康復(fù)情況與對(duì)照組相比明顯較好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者的療效比較　[n(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2．22組患者不良預(yù)后發(fā)生率比較出院后隨訪3個(gè)月，研究組誤吸、感染及死亡等不良預(yù)后發(fā)生率為16.36%，明顯低于對(duì)照組的32.73%(P<0.05)。見表2。

表2　2組不良預(yù)后發(fā)生情況比較　[n(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

3討論

腦卒中后由于延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦于束受損所引起的假性延髓麻痹造成患者的吞咽中樞受損，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽功能障礙。現(xiàn)今仍然無特效治療藥物與治愈手段，因此探討科學(xué)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策成為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要研究領(lǐng)域[5-6]。人類的吞咽中樞位于雙側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)前區(qū)，其中一側(cè)受損后健側(cè)可部分代償，這是腦卒中后吞咽功能康復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[7-8]。

本研究中，經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后，從研究組和對(duì)照組患者的吞咽能力治療效果上看，研究組療效明顯較好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；分析結(jié)果認(rèn)為其與大腦皮質(zhì)具有較強(qiáng)的可塑性有相關(guān)性，早期刺激病變皮質(zhì)能有效促使腦組織的功能重建，使受損區(qū)發(fā)生可塑性變化，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。針對(duì)多數(shù)腦卒中患者年齡大、反應(yīng)遲鈍、理解能力退化的特點(diǎn)，分階段分步驟實(shí)施基礎(chǔ)康復(fù)練習(xí)與進(jìn)食練習(xí)，通過上述功能鍛煉，結(jié)合有效吞咽動(dòng)作的不斷重復(fù)，能夠避免相關(guān)肌群出現(xiàn)廢用性萎縮，同時(shí)保持和提高咀嚼肌靈活性，反射性刺激支配吞咽功能的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組，從而達(dá)到改善吞咽障礙目的。出院后隨訪3個(gè)月，研究組誤吸、感染及死亡等不良預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。腦卒中后患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，支氣管分泌物隨重力流向肺底，特別容易遭受病原微生物侵襲。如護(hù)理措施不正確，可引發(fā)或加重如肺部感染、窒息等嚴(yán)重不良預(yù)后，可直接影響患者吞咽功能康復(fù)。因此，對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者每餐后都必須及時(shí)清除口腔食物殘?jiān)头置谖?，教?huì)患者家屬相關(guān)突發(fā)情況的正確處理方法，防止發(fā)生誤吸，最大限度降低不良預(yù)后的發(fā)生。另外，腦卒中患者極易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面心理情緒，因飲食困難會(huì)更加悲觀，治療期間輔以心理護(hù)理有助于消除患者的心理障礙，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣，促進(jìn)吞咽功能康復(fù)。

綜上所述，系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)可明顯促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽能力的康復(fù)，取得患者的支持和認(rèn)可，提高患者配合治療的依從性，減少不良預(yù)后的發(fā)生，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿2015-06-15)

【中圖分類號(hào)】R473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0133-03