張鵬 楊康 王瑋 杜睿凱

關鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；王安康；肺系疾??；虛證；實證

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.08.028

中圖分類號：R259.63 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）08-0108-02

本院主任醫(yī)師王安康教授系武漢市名老中醫(yī)，從醫(yī)50余載，擅長治療內(nèi)科常見病、多發(fā)病及疑難雜病，尤其對呼吸系統(tǒng)疾病具有獨到經(jīng)驗，臨床療效顯著。筆者有幸隨王老侍診，獲益匪淺。茲將王老治療肺系疾病細辨虛實證之經(jīng)驗介紹如下。

1 辨治經(jīng)驗

1.1 干咳無痰，非唯虛證

干咳即但咳而無痰。一般認為，干咳多為肺陰虧虛，津液不足所致。但王老根據(jù)自己多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)干咳之證有虛有實，且以實證為多見。虛證可分肺陰虛、腎陰虧虛和肺腎初虛3種類型，而實證類型較復雜，常見有燥邪襲肺型、心火亢盛型、肝火犯肺型、熱毒壅咽喉型、痰瘀互結型等，其中肝火犯肺之干咳無痰，病機也是陰液灼傷，化源匱乏所致，但與陰虛證相比較，則有明顯的虛實之分，各自相關的兼癥也明顯不同，應以加以區(qū)別。痰濕、痰飲所致干咳無痰，乃邪氣內(nèi)阻，津液不能上承所致。同理，根據(jù)臨床兼癥、舌、脈、苔等征象的差別，也可以加以辨別。

王老強調(diào)，臨證應特別重視咽喉部實證及痰瘀互結所致干咳證。在干咳中，以咽喉部病變所致最為常見（如急、慢性咽喉炎），痰熱、熱毒煎熬會導致痰液膠著，粘附于咽喉部位而出現(xiàn)干咳無痰。此時并非無痰，乃痰稠膠著，難以咳出而已；當患者奮力咳嗽時，有時會咳出如膠狀的稠痰。治療這類干咳，重點應清熱化痰、解毒散結，一旦咽喉病邪消祛時，干咳自然得停。

另外，痰瘀互結時也可出現(xiàn)干咳，這種類型的干咳證臨床特點為干咳、胸悶氣短、夜間尤甚。對此，

王老常用桃紅四物湯與三子養(yǎng)親湯化裁，重點消痰化瘀，痰瘀同治。

1.2 咳喘動則加重，非唯虛證

咳喘動則加重，一直被看成是虛證咳喘的最特征性的鑒別診斷依據(jù)之一。但王老根據(jù)自己長期的臨床經(jīng)驗，認為咳喘動則加重者以實證為多見，虛證非常少見。臨床上實證而出現(xiàn)動則加重的類型很多，常見有痰濕互結、痰熱壅肺、痰飲阻滯、伏痰內(nèi)阻等。

一般認為，虛性咳喘證之所以出現(xiàn)動則加重，是因為“動則耗氣”所致。當動則耗氣后，肺腎氣虛會更進一步加重，故相應的臨床癥狀也隨之加重。王老認為這種認識并沒有錯，只是現(xiàn)代的咳喘證候臨床表現(xiàn)與古人所見已大不相同，單純的肺腎兩虛證，如某些老年性咳喘病證，也常伴有痰熱、痰濕、風熱、痰飲、伏痰等實邪，所產(chǎn)生的咳喘證也多為虛實夾雜之證，而非單純虛證。

實證，虛實夾雜之咳喘病證出現(xiàn)動則加重的機理在于：活動之后，一方面正氣與邪氣的斗爭加劇，故相應的臨床癥狀和體征也會加重；另一方面，活動之后，耗肺腎之氣，破壞了正氣與邪氣的相對平衡，出現(xiàn)暫時性邪盛正虛局面，也可使臨床癥狀和體征有加重的趨向。故王老提醒：虛證、實證、虛實夾雜之咳喘病證均可出現(xiàn)動則加重的臨床表現(xiàn)，且以實證為多見。

1.3 久病調(diào)理脾腎，非唯補益

所謂“調(diào)理”，有兩層含義：一是扶正，二是祛邪。調(diào)理脾腎是指既補益脾腎，又祛因脾腎功能虛弱所產(chǎn)生的實邪，如痰、飲、水等。久咳久喘之所以要調(diào)理脾腎，有以下3個方面的理由：①脾腎功能失調(diào)是久咳久喘諸證的主要病機，而調(diào)理脾腎便是針對此所采取的最直接治療措施；②調(diào)理脾腎可達到恢復和增強肺功能作用，即所謂“培土生金”“補子益母”等；③可以達到增強體質(zhì)和防御功能的作用，以利于久咳久喘的根治和預防復發(fā)。

王老強調(diào)，調(diào)理脾腎而非補益脾腎，說明久咳久喘并非一派的虛證，而是以虛為主，虛中夾實之證。故臨證不應單純補益脾腎，宜在補益脾腎同時，兼以消除余邪，即調(diào)理脾腎。其中，調(diào)理脾胃包括補脾養(yǎng)胃，兼以化痰燥濕，清熱利濕，王老常以參苓白術散合溫膽湯加減；調(diào)理腎包括溫腎益氣，兼以利濕遂水，常以真武湯加減；滋腎養(yǎng)陰，兼以清余熱降相火，常以知柏地黃丸加減；調(diào)理脾腎包括溫補脾腎，兼以化痰利濕，常以腎氣丸合二陳湯化裁。

2 典型病例

案例1：患者，男，48歲，2014年11月7日就診。主訴：干咳，咽喉不適，痰不易出，伴胸悶，口干喜飲，舌紅，苔薄，脈弦。某醫(yī)曾從陰虛論治，藥以增液湯、知柏地黃丸加減治療，服藥10劑而無效，延請王老診治。王老脈癥合參，認為本案關鍵乃痰熱、熱毒壅結于咽喉，故治當清熱化痰、解毒利咽，兼顧陰液。方以玄麥甘桔湯合三拗湯加味：玄參10 g，麥冬10 g，甘草6 g，桔梗10 g，射干15 g，枳殼10 g，苦杏仁10 g，炙麻黃10 g，紫菀10 g，紫蘇子10 g，金銀花15 g，半枝蓮10 g。水煎，每日1劑，分2次服。服上方5劑后，干咳減輕，有稠痰咳出、量偏少，他癥如前，守方加南沙參15 g。繼服6劑后，干咳明顯好轉，咽干，痰接近正常。停服湯藥，改用中成藥“健民片”善后，以鞏固療效。

案例2：患者，男，71歲，2014年12月20日就診。主訴咳喘、胸悶憋氣、短氣，動則加重，咳痰為白色泡沫狀、易咳出，既往有“慢支”“肺氣腫”病史，查：舌紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。診斷：咳喘，乃肺腎陰虛，痰熱痰飲壅肺之本虛標實證，且以標實為主。宜急則治其標，擬以清熱化痰、宣肺平喘為法。方以射干麻黃湯合桑白皮湯加減：麻黃6 g，射干6 g，紫菀6 g，款冬花6 g，苦杏仁6 g，桔梗6 g，枳殼6 g，桑白皮6 g，甘草6 g，半枝蓮20 g。每日1劑，水煎，分2服。服5劑后，癥狀明顯改善，痰液變稠，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細數(shù)。痰熱痰飲雖消，而肺腎陰虛凸現(xiàn)。故治重在本，兼以治標，以滋補肺腎為主，兼以清化余邪。方以金水六君煎加味：當歸10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，甘草6 g，苦杏仁6 g，黃芩6 g。繼服10劑后，諸癥明顯好轉，囑其以金水六君煎口服液善后。

案例3：患者，女，47歲，2014年10月25日就診。3 d前咳嗽，以干咳為主，咳甚可致氣喘，有“慢性支氣管炎”病史，查右肺底部有干濕啰音，X線片示“右肺紋理增粗，有少量陰影”，血常規(guī)示血象偏高。伴納差、口干、口苦，舌黯紅，少苔，脈沉細。診斷：咳嗽，證屬肺陰虧虛，兼風熱襲表，痰濕壅肺，治以滋陰養(yǎng)肺、宣肺解表、化痰止咳。方以玄麥甘桔湯合三拗湯、三子養(yǎng)親湯加減：玄參10 g，麥冬10 g，桔梗10 g，麻黃10 g，苦杏仁10 g，枳殼10 g，南沙參10 g，牛蒡子10 g，浙貝母10 g，雞內(nèi)金10 g，紫菀10 g，紫蘇子10 g，萊菔子10 g，甘草6 g，谷芽30 g，麥芽30 g。每日1劑，水煎，分2服。服4劑后，咳嗽減輕，但痰仍不易咳出，胸悶、咽癢、口干，舌黯紅，少苔，脈沉細緩。乃陰虛雖得滋，但表邪及痰濕之邪已從熱化，痰熱壅肺，咽喉不利，故治應側重宣肺清熱、化痰利咽。改方：麻黃10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，射干10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，百部10 g，紫蘇子10 g，橘紅10 g，萊菔子10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。繼服5劑后，癥狀如前，但咳痰多、色白，乃痰濕壅盛之象，守方去白花蛇舌草、款冬花，加姜半夏6 g、茯苓15 g。繼服4劑后，觀察3個月，咳嗽未復發(fā)。

3 小結

辨證施治是中醫(yī)的核心，肺系疾病臨床癥狀多變，常有虛證、實證及虛實夾雜之證，病情極易發(fā)生轉變，故臨證應因人而異。王老臨證注重分清患者病證的虛實與標本，提出肺系疾病非獨虛證，認為干咳無痰及咳喘動則加重非唯虛證，且久病調(diào)理脾腎亦非唯補益。總之，臨證施治應靈活運用，方能收到良好療效。