葉伙梅，吳綺麗，朱潔好，陳浩峰，廖銀梅，吳桂競

(云浮市人民醫(yī)院輸血科，廣東云浮527300)

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·輸血與檢驗·

我院應用PDCA循環(huán)進行輸血申請單規(guī)范填寫管理的實踐

葉伙梅，吳綺麗，朱潔好，陳浩峰，廖銀梅，吳桂競

(云浮市人民醫(yī)院輸血科，廣東云浮527300)

摘要：目的探討PDCA(Plan，Do，Check，Action)循環(huán)管理在輸血申請單規(guī)范填寫管理中的應用效果。方法根據(jù)《臨床輸血技術規(guī)范》附件7中臨床輸血申請單的填寫要求結合《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定重新設計新版的臨床輸血申請單并要求臨床規(guī)范填寫，每天對申請單填寫完整性進行審核，發(fā)現(xiàn)存在缺填錯填現(xiàn)象。成立申請單填寫質(zhì)量改進小組，針對我院輸血申請單填寫狀況，以提高申請單填寫合格率為目標，確定以PDCA循環(huán)加強輸血申請單規(guī)范填寫管理。結果采用PDCA循環(huán)管理后，輸血申請單填寫不合格項目項次呈下降趨勢，輸血申請單規(guī)范填寫合格率由原來的53.0%上升至71.7%，持續(xù)改進的合格率為90.0%。結論采用PDCA循環(huán)進行輸血申請單規(guī)范填寫質(zhì)量管理成效良好，但要實現(xiàn)申請單規(guī)范填寫的持續(xù)改進，需要院領導對臨床用血工作的重視與支持，需要臨床用血管理委員會充分行使職責制定本院的臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施，通過加強培訓提高醫(yī)務人員輸血相關法律法規(guī)及輸血相關知識的知曉率，重視申請單的規(guī)范填寫。質(zhì)量改進小組應對實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，制定改進措施并實施，使PDCA循環(huán)管理持續(xù)不斷地運轉，方能實現(xiàn)申請單規(guī)范填寫合格率達到95.0%以上乃至99.9%的最終目標，從而避免因申請單填寫不規(guī)范引起的輸血糾紛的發(fā)生，有效地保證輸血安全。

關鍵詞：PDCA循環(huán)管理；輸血申請單；規(guī)范填寫；持續(xù)改進；輸血安全

臨床輸血申請單是具有法律效力的重要輸血相關醫(yī)療文書，要求必須準確、完整、規(guī)范地填寫[1]。雖然《臨床輸血技術規(guī)范》附件7中對臨床輸血申請單的填寫有具體的要求，但輸血申請單填寫不規(guī)范情況較普遍[2]，我院也不例外。為此，我們對輸血申請單填寫情況進行回顧性調(diào)查并成立申請單填寫質(zhì)量改進小組，找出書寫不規(guī)范原因，采用PDCA循環(huán)進行管理，收到較好的成效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源輸血科于2013年成立申請單填寫質(zhì)量改進小組，針對我院輸血申請單填寫狀況，以提高申請單填寫合格率為目標，確定以PDCA循環(huán)加強輸血申請單規(guī)范填寫管理。先對2013年輸血申請單審核的缺項、漏項進行分類、匯總，找出書寫不規(guī)范的原因，制定相應的改進措施并貫徹實施。2014年開始落實執(zhí)行，檢討執(zhí)行情況不斷地調(diào)整目標。2015年鞏固經(jīng)驗，根據(jù)執(zhí)行效果不斷調(diào)整、改進措施，準備下一個循環(huán)。本研究中期目標為70%，后期目標為90%。

1.2申請單規(guī)范填寫要求《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定：申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)生逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)生核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科(血庫)備血[3]。輸血申請單的內(nèi)容不僅包括了患者基本資料，還包括了輸血治療的適應證、申請輸血目的等。同時，輸血申請單也是輸血科交叉配血結果記錄的客觀證據(jù)，是具有法律效力的重要醫(yī)療文書，要求準確、完整、規(guī)范地填寫。

1.3方法

1.3.1調(diào)研方法對2013年至2015年共14645份輸血申請單審核進行年度間的統(tǒng)計；不合格項次的統(tǒng)計是以每份輸血申請單中存在的不合格內(nèi)容記錄并統(tǒng)計，不合格項次內(nèi)容包括以下方面：缺或錯填住院號、缺中級以上醫(yī)師簽名、缺填輸血前七項結果、缺血常規(guī)結果、缺凝血試驗結果、申請制品與目的不符、缺輸血目的、填錯血型、缺抽血者簽名等；年度間比較用頻數(shù)發(fā)生率的統(tǒng)計比較。

1.3.2整改措施⑴對醫(yī)務人員進行輸血相關法律法規(guī)及如何規(guī)范填寫輸血申請單內(nèi)容的培訓并制作申請單填寫指引。⑵根據(jù)《臨床輸血技術規(guī)范》附件7中臨床輸血申請單的填寫要求制定輸血申請單審核表格，每天對臨床送檢的輸血申請單進行審核：對申請單上缺填傳染病標志物檢測結果進行追蹤、補填；根據(jù)最新實驗室檢測結果申請用血，急診用血未及時檢測必須在申請單上注明；由中級以上醫(yī)師申請用血并根據(jù)申請量逐級審批（急診用血除外）；抽血護士采血后在申請單上貼標簽并簽名。⑶每天對臨床送檢的輸血申請單進行審核，對填寫缺項采取拒收或退回臨床科室補簽等方式及時糾正填寫漏洞。⑷每月將申請單審核情況及時反饋到相關職能部門，由職能部門進行監(jiān)管。⑸聯(lián)合醫(yī)務部門進行包括輸血申請單規(guī)范填寫等內(nèi)容的臨床合理用血檢查，匯總存在問題并向臨床公布，督促相關人員認真整改，加強監(jiān)管。

2　結果

2.12013年至2015年年度輸血申請單合格情況PDCA實施前（2013年）輸血申請單合格率為53.0%，PDCA實施后（2014年）輸血申請單合格率為71.7%，持續(xù)改進（2015年）輸血申請單合格率為90.0%，見表1。

表1　2013年至2015年年度輸血申請單合格情況（例）

2.22013年至2015年不合格輸血申請單項目比較PDCA實施后輸血申請單填寫不合格項目項次呈下降趨勢，見表2。

表2　2013年至2015年不合格輸血申請單項目比較(項次)

2.32013年至2015年用血量與用血人次比較PDCA實施后用血量呈逐年下降趨勢，見表3。

3　討論

臨床輸血申請單作為臨床輸血原始記錄的客觀證據(jù)，是輸血相關醫(yī)療文書的重要組成部分，申請單的規(guī)范書寫在輸血安全中有著非常重要的作用[4]；隨著《醫(yī)療事故處理條例》和醫(yī)療訴訟舉證責任倒置的實施，準確、完整、規(guī)范地填寫輸血申請單是保證病人用血安全，避免輸血糾紛的首要保證措施，也是臨床合理用血、規(guī)范輸血的重要措施之一[5]。

表3　2013年至2015年用血量與用血人次比較

從我院調(diào)查的數(shù)據(jù)看到，2013年輸血申請單規(guī)范填寫合格率僅53.0%，輸血申請單填寫不規(guī)范情況較普遍。從輸血申請單不合格項目項次數(shù)據(jù)看到：缺血常規(guī)結果、缺凝血試驗結果、申請制品與輸血目的不符和缺輸血目的等反映了臨床醫(yī)生存在對輸血指征把握不嚴，經(jīng)驗性用血以及對成分輸血指南未熟練掌握等可能性有關；輸血前傳染指標檢測結果，可以了解患者輸血前有無血液傳染病的存在[6]，而在我院，缺填輸血前七項結果的現(xiàn)象排除了因檢測結果未出而缺填外，主要是來自門診輸血的地貧患者，他們出于經(jīng)濟等方面的考慮拒絕輸血前傳染指標檢測；缺中級或以上醫(yī)師簽名的現(xiàn)象，排除急救用血等緊急情況外，可能與部分臨床醫(yī)生對臨床用血審批制度不知曉或不遵照執(zhí)行有關，再者，基層醫(yī)院部分臨床科室中級以上職稱的醫(yī)師分布的缺乏也是影響因素之一；填錯血型的發(fā)生幾率雖然不高，一旦發(fā)生血型不同的血液輸注將會導致溶血性輸血反應等嚴重后果甚至危及患者生命；此外，申請單上缺抽血護士簽名情況嚴重，可能與護士未意識到交叉配血血標本的采集除嚴格核對患者身份外還要在患者床邊在血標本上貼好標簽并于輸血申請單上簽名確認的重要性或未形成簽名確認習慣等有關。

從輸血申請單合格率數(shù)據(jù)看到：在實施輸血申請單規(guī)范填寫PDCA循環(huán)管理后，分別達到了輸血申請單規(guī)范填寫合格率70%的中期目標和90%的后期目標。但是，臨床輸血過程復雜，涉及部門較多，需要臨床醫(yī)生、護士和輸血科技術人員共同參與，才能保證臨床輸血安全有效。特別是在輸血前傳染指標檢測方面，目前我國約有10%的人群為HBsAg攜帶者，愛滋病在我國流行已進入快速擴散期，丙型肝炎病毒和梅毒感染的比例呈上升趨勢?；谶@樣的群體，更為了適應新的《醫(yī)療事故處理條例》中的舉證倒置原則，澄清事實和明確責任，我們要對擬輸血的住院病人在輸血前進行輸血前檢查，加強門診患者的宣教，提高輸血前檢測的依從性，對于拒絕輸血前檢測的要簽署拒絕檢測知情同意書，以免在發(fā)生病毒感染時因難鑒別受血者究竟是輸血前己經(jīng)感染還是輸血后感染而引起糾紛的發(fā)生[7，8]；在提高輸血申請單規(guī)范填寫合格率方面，需要我們加強宣教培訓，提高醫(yī)務人員輸血相關制度及相關知識的知曉率，重視申請單的規(guī)范填寫；輸血科在審核申請單時應多與臨床科室溝通，及時糾正填寫缺陷，定時將申請單審核情況匯總到相關職能部門；職能部門對匯總數(shù)據(jù)應引起足夠的重視，充分發(fā)揮好監(jiān)管作用。各部門人員要明確職責，相互協(xié)調(diào)，方能實現(xiàn)輸血申請單規(guī)范填寫的持續(xù)改進，達到輸血申請單填寫合格率95.0%以上乃至99.9%的最終目標。

從近幾年的用血量與用血人次數(shù)據(jù)看到：在手術人次、用血人次呈增長趨勢的同時，用血量呈下降趨勢，尤其體現(xiàn)在全血、血漿以及紅細胞的用量，其中原因除與供血緊張有關外，還與臨床醫(yī)生對合理用血申請重視度逐漸提高，輸血指征把握更趨嚴謹?shù)扔嘘P?？梢?，實施輸血申請單規(guī)范填寫PDCA循環(huán)管理對合理用血有促進作用。

總之，無論是從保證病人的用血安全還是醫(yī)務人員自我保護出發(fā)，對輸血申請單進行規(guī)范化填寫都是避免輸血糾紛的首要保證措施。只有認真執(zhí)行輸血相關法律法規(guī)，加強臨床用血管理，持續(xù)改進措施，才能有效地保證輸血安全、合理。

參考文獻

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中圖分類號：R457.1+2，R193.3

文獻標識碼：A

文章編號：1674-1129(2016)03-0393-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.03.045

(收稿日期2016-02-04；修回日期2016-03-22)