包金蓮　黃紅麗　肖小麗　姜艷華　劉曉瑛

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妊娠期糖尿病系統(tǒng)化管理對(duì)妊娠結(jié)局影響*

包金蓮①黃紅麗①肖小麗①姜艷華①劉曉瑛①

【摘要】目的：探討妊娠期糖尿?。℅DM）系統(tǒng)化管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響，以期優(yōu)化GDM孕婦護(hù)理管理。方法：選取2014年4月-2015年8月在本院產(chǎn)檢的392例GDM孕婦，根據(jù)孕婦接受的GDM管理模式分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組204例孕婦接受系統(tǒng)化管理，對(duì)照組188例孕婦接受傳統(tǒng)管理。比較兩組孕婦孕期體重增長(zhǎng)、血糖控制情況及對(duì)疾病相關(guān)理論知識(shí)的認(rèn)知情況和妊娠結(jié)局。結(jié)果：試驗(yàn)組干預(yù)后控制體重增長(zhǎng)情況及血糖控制情況均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組孕婦剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率及新生兒中早產(chǎn)兒、新生兒窒息、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：系統(tǒng)化管理可顯著提高孕婦對(duì)妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，使其更好地進(jìn)行自我管理，從而有效改善妊娠結(jié)局，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿病； 系統(tǒng)化管理； 血糖控制； 母嬰結(jié)局

①?gòu)V東省深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院 廣東 深圳 518000

First-author’s address：Luohu District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前無(wú)糖尿病史的孕婦在妊娠期間出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖調(diào)節(jié)異常，是妊娠期較為常見(jiàn)的代謝性疾病之一[1]。GDM孕婦屬于高危妊娠，可對(duì)孕婦和嬰幼兒造成嚴(yán)重的不良影響，是導(dǎo)致妊娠期嬰幼兒死亡的重要因素之一[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)GDM孕婦的管理、有效控制血糖是改善GDM孕婦妊娠結(jié)局的關(guān)鍵所在。GDM一日門(mén)診是全新的GDM管理教育模式，本研究通過(guò)對(duì)孕中期GDM孕婦進(jìn)行糖尿病一日門(mén)診，并予以后續(xù)隨訪指導(dǎo)直至分娩，探討系統(tǒng)化管理措施對(duì)GDM孕婦妊娠結(jié)局的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年4月-2015年8月在本院定期產(chǎn)檢的GDM孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20~34歲；（2）初產(chǎn)婦，既往體健，孕24~28周時(shí)，產(chǎn)科門(mén)診75 g葡萄糖口服耐量試驗(yàn)（OGTT）確診為GDM[3]；（3）認(rèn)知和行為能力無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠糖尿病急性并發(fā)癥或其他產(chǎn)科并發(fā)癥；（2）依從性較差，不能較好地配合臨床治療和護(hù)理。共納入392例GDM孕婦，根據(jù)其接受的GDM管理模式分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組孕婦204例，年齡21~34歲，平均（27.86±3.58）歲；孕周24~28周，平均（25.74±1.69）周；文化程度初中或中專及以下84例，高中或大專及以上120例。對(duì)照組孕婦188例，年齡22~33歲，平均（27.63±3.48）歲；孕周24~27周，平均（25.62±1.55）周；文化程度初中或中專及以下76例，高中或大專及以上112例。兩組孕婦年齡、孕周、文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有孕婦均自愿參加，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2方法 對(duì)照組孕婦接受傳統(tǒng)GDM管理，即常規(guī)健康教育、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，根據(jù)患者1周后血糖控制情況判斷是否需行胰島素治療，并根據(jù)血糖波動(dòng)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量。試驗(yàn)組孕婦接受系統(tǒng)化GDM管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1組建干預(yù)小組 由產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師組成干預(yù)小組，構(gòu)建GDM電子管理平臺(tái)，將孕婦個(gè)人基本信息、病歷資料及飲食、活動(dòng)、作息等生活方式進(jìn)行建檔管理；小組成員均接受規(guī)范化培訓(xùn)，共同確立一日門(mén)診的授課內(nèi)容及飲食、活動(dòng)、作息時(shí)間及后續(xù)隨訪指導(dǎo)方案等。

1.2.2一日門(mén)診管理 每月1次安排孕婦參加一日門(mén)診，所有GDM孕婦均由1名具有營(yíng)養(yǎng)師資格的婦產(chǎn)科護(hù)理人員12 h全程陪護(hù)，根據(jù)孕婦生活方式、飲食習(xí)慣等方面，同時(shí)結(jié)合孕婦體質(zhì)指數(shù)，予以全天個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，控制全天進(jìn)食能量為1800 kcal（孕中、晚期能量攝入的最低標(biāo)準(zhǔn)）。12 h作息安排如下：孕婦于早上7∶00檢測(cè)空腹血糖，7∶30進(jìn)食早餐，8∶30接受健康宣教，包括GDM相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、用藥指導(dǎo)、產(chǎn)科教育、血糖及體重控制等多方面的內(nèi)容，9∶30檢測(cè)早餐后2 h血糖，9∶45進(jìn)食早加餐，11∶00檢測(cè)午餐前血糖，11∶30進(jìn)食午餐，餐后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、上下樓梯、孕婦體操等。13∶30檢測(cè)午餐后2 h血糖，14∶00由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師對(duì)當(dāng)日膳食食譜進(jìn)行分析和講解，15∶30進(jìn)食午加餐后由門(mén)診護(hù)士講解和示范孕期運(yùn)動(dòng)方式與注意事項(xiàng)，16∶45檢測(cè)晚餐前血糖，17∶00進(jìn)食晚餐，餐后填寫(xiě)一日門(mén)診反饋表，19∶00檢測(cè)晚餐后2 h血糖，結(jié)束一日門(mén)診的學(xué)習(xí)。

1.2.3隨訪指導(dǎo) 對(duì)于經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)后血糖仍控制不佳者，予以胰島素治療，并根據(jù)孕婦血糖波動(dòng)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量，每周門(mén)診隨訪1次。試驗(yàn)組其他孕婦于孕24~36周時(shí)，每2周門(mén)診隨訪1次，孕36周開(kāi)始每周門(mén)診隨訪1次。對(duì)于部分不能定期門(mén)診隨訪的孕婦，采用電話訪問(wèn)等方式進(jìn)行隨訪。所有孕婦均隨訪至產(chǎn)后1周。隨訪期間，根據(jù)孕婦血糖控制情況，予以飲食、運(yùn)動(dòng)及生活作息指導(dǎo)，糾正孕婦不良生活方式，同時(shí)調(diào)整藥物治療方案。

1.3觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后檢測(cè)孕婦空腹血糖、早餐后2 h血糖，同時(shí)發(fā)放本院自行設(shè)計(jì)的GDM知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括GDM基礎(chǔ)知識(shí)、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、用藥治療、對(duì)母體及嬰幼兒的危害等，總分為0~100分，分?jǐn)?shù)越高，孕婦對(duì)GDM知識(shí)認(rèn)知水平越高。記錄兩組孕婦妊娠期體重增長(zhǎng)及剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、巨大兒、新生兒低血糖等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組GDM孕婦妊娠期血糖控制情況比較 干預(yù)前，兩組孕婦空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組GDM孕婦妊娠期血糖控制情況比較（±s） mmol/L

表1 兩組GDM孕婦妊娠期血糖控制情況比較（±s） mmol/L

*與干預(yù)前比較，P<0.05

組別　空腹血糖　餐后2 h血糖干預(yù)前　干預(yù)后　干預(yù)前　干預(yù)后試驗(yàn)組（n=204）8.13±0.68 5.84±0.67*12.42±0.69 7.08±0.53*對(duì)照組（n=188）8.16±0.72 7.32±0.70*12.51±0.72 8.42±0.44*t值　0.424　21.385　1.264　27.109 P值　0.194　0.001　0.082　0.001

2.2兩組GDM孕婦疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及孕期體重增長(zhǎng)情況比較 干預(yù)前，兩組孕婦疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，兩組得分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組孕婦孕期體重增長(zhǎng)明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組GDM孕婦疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及孕期體重增長(zhǎng)情況比較（±s）

表2 兩組GDM孕婦疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及孕期體重增長(zhǎng)情況比較（±s）

*與干預(yù)前比較，P<0.05

組別　疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知 分　孕期增長(zhǎng)體重（kg）干預(yù)前　干預(yù)后試驗(yàn)組（n=204）54.39±10.41　81.00±8.45*　16.49±2.76對(duì)照組（n=188）　56.27±9.86　67.28±9.66*　17.88±4.45 t值　1.832　14.995　3.748 P值　0.069　0.001　0.001

2.3兩組GDM孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組GDM孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.4兩組新生兒結(jié)局比較 試驗(yàn)組新生兒中早產(chǎn)兒、新生兒窒息、巨大兒及新生兒低血糖發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較 例（%）

3　討論

以往臨床對(duì)GDM孕婦的管理主要為在孕婦就診時(shí)直接進(jìn)行常規(guī)健康宣教及飲食、運(yùn)動(dòng)治療指導(dǎo)等，受孕婦就診時(shí)間和認(rèn)知能力所限，GDM孕婦對(duì)疾病重視程度不夠，對(duì)自我管理方法掌握不佳[4-6]。另外，我國(guó)目前GDM相關(guān)知識(shí)健康宣教缺乏系統(tǒng)化、影響力不強(qiáng)、效果不佳、覆蓋面局限，導(dǎo)致孕婦對(duì)GDM重視不夠，使其在GDM防治中缺乏主動(dòng)、積極性，最終導(dǎo)致血糖、孕期體重增長(zhǎng)控制不佳，不能有效改善妊娠結(jié)局[7]。研究證實(shí)，積極控制血糖是改善GDM孕婦妊娠結(jié)局的關(guān)鍵，而提高GDM孕婦對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，是提高孕婦對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)治療的依從性和血糖自我管理能力的重要手段[8-11]。因此，實(shí)施系統(tǒng)化管理措施，提高GDM孕婦對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知顯得尤為重要。

以一日門(mén)診管理為核心的系統(tǒng)化管理是GDM新型管理教育模式[12-14]。通過(guò)組建由產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)理人員以及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師等組成的干預(yù)小組，對(duì)小組成員實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)，共同制定一日門(mén)診的課程內(nèi)容及飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等生活方式干預(yù)方案。孕婦參加一日門(mén)診時(shí)，由具有營(yíng)養(yǎng)師資格的婦產(chǎn)科護(hù)理人員全程陪護(hù)，為GDM孕婦提供固定能量的主餐和加餐，餐后孕婦根據(jù)自身情況選擇休息或運(yùn)動(dòng)。而在每餐之間，干預(yù)小組成員按照GDM健康宣教計(jì)劃，分別對(duì)GDM孕婦進(jìn)行疾病一般防治知識(shí)、血糖自我監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療原則及GDM食譜的制訂、GDM的運(yùn)動(dòng)處方、用藥指導(dǎo)、個(gè)體化醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和階段性孕期保健知識(shí)等內(nèi)容的宣教，從而提高孕婦對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度。本研究對(duì)204例GDM孕婦實(shí)施系統(tǒng)化管理措施，并與給予傳統(tǒng)管理的188例GDM孕婦進(jìn)行比較，結(jié)果證實(shí)試驗(yàn)組孕婦血糖控制、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、孕期體重增長(zhǎng)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組孕婦，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明實(shí)施一日門(mén)診管理和后續(xù)隨訪指導(dǎo)可使GDM孕婦血糖水平控制在正常水平，提高孕婦對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，有效管理和控制妊娠期間體重增長(zhǎng)。試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、巨大兒與新生兒低血糖發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)系統(tǒng)化管理可改善GDM孕婦母嬰結(jié)局，與楊慧霞[14]、蘇世萍等[15]最早在國(guó)內(nèi)實(shí)施GDM一日門(mén)診管理的研究中以一日門(mén)診管理為核心的GDM系統(tǒng)化管理教育模式可有效提高GDM孕婦對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)的依從性和血糖自我管理能力，利于提高孕婦對(duì)護(hù)理滿意度和整體護(hù)理質(zhì)量的結(jié)果相符。分析其原因?yàn)橐砸蝗臻T(mén)診管理為核心的系統(tǒng)化管理可使GDM孕婦較好地掌握疾病相關(guān)知識(shí)，通過(guò)糾正孕婦以往錯(cuò)誤的飲食、運(yùn)動(dòng)認(rèn)知，指導(dǎo)其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)和合理作息，從而改善孕婦對(duì)疾病的自我管理態(tài)度，增加了患者飲食、運(yùn)動(dòng)治療的依從性和血糖自我管理能力，進(jìn)而有效管理和控制血糖、孕期體重增長(zhǎng)，最終達(dá)到有效改善母嬰結(jié)局的目的。

綜上所述，系統(tǒng)化管理可顯著提高孕婦對(duì)妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，使其更好地進(jìn)行自我管理，有效控制血糖，從而達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的，具有較高的臨床推廣價(jià)值。由于孕婦血糖及飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等生活方式各異，故研究中對(duì)孕婦的飲食、運(yùn)動(dòng)控制的方法仍有待進(jìn)一步細(xì)化和精細(xì)化，逐步完善GDM孕婦的系統(tǒng)化管理，以達(dá)到優(yōu)化GDM孕婦護(hù)理管理的目的。

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*基金項(xiàng)目：深圳市羅湖區(qū)軟科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目（201526）

通信作者：包金蓮

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.008

收稿日期：（2015-12-25） （本文編輯：劉蕾）

Effect on Pregnancy Outcome of Systematic Management for Gestational Diabetes/BAO Jin-lian，HUANG Hong-li，XIAO Xiao-li，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：026-029

【Abstract】Objective：To discuss the effect on pregnancy outcome of systematic management for gestational diabetes（GDM） in order to optimize the nursing quality for gravida with gestational diabetes.Method：Three hundred and ninety-two pregnant women with GDM in our hospital from April 2014 to August 2015 were selected and divided into experimental group（204 cases） and control group（188 cases） according to different GDM management models，pregnant women in the experimental group accepted systematic management，while the control group accepted conventional management.The weight gain during gestation period，blood glucose control，awareness of disease knowledge and pregnancy outcome were compared between the two groups.Result：After theintervention，the weight gain during gestation period，blood glucose control，awareness of disease knowledge of the experimental group were better than those of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）；The rates of cesarean，polyhydramnios，postpartum hemorrhage and puerperal infection of the experimental group were significantly lower than those of the control group，and the rates of premature infant，neonatal asphyxia，fetal macrosomia，neonatal hypoglycemia of the experimental group were also significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Systematic management can significantly increase the awareness of gestational diabetes-related knowledge in gravida with GDM，be helpful to better self-management，and can effectively improve the pregnancy outcome，it has a high value of clinical promotion.

【Key words】Gestational diabetes； Systematic management； Glycemic control； Maternal and neonatal outcomes