左華　王永清

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局部注射為主綜合治療頑固性周圍性面癱21例觀察

左華①王永清①

【摘要】目的：觀察局部注射為主綜合治療頑固性周圍性面癱的臨床療效。方法：選擇2013年8月-2015年6月診治的頑固性周圍性面癱患者42例作為研究對象，將其采用隨機數字表法分為治療組與對照組，每組21例。治療組采用局部注射為主綜合治療，對照組未予以局部注射治療，觀察兩組治療效果。結果：治療第2療程及第3個療程后，治療組總有效率、顯愈率和痊愈率均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：局部注射為主綜合治療頑固性周圍性面癱可縮短療程，提高治愈率，值得推廣。

【關鍵詞】面癱； 特發(fā)性面神經麻痹； 面神經炎； 注射治療

①江蘇省大豐瑞鑫醫(yī)院 江蘇 大豐 224100

First author’s address：Dafeng Ruixin Hospital，Dafeng 224100，China

特發(fā)性面神經麻痹亦稱面神經炎或貝爾麻痹，是因莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致的周圍性面癱[1]。其為一種常見病，迄今尚無特效療法，大部分患者在半個月內可恢復正常，兩個月內基本可痊愈，但對于重度癥狀患者臨床治療效果較差[2]。頑固性周圍性面癱是指未及時治療，延誤了最佳治療時機，發(fā)病數個月后仍遺留面癱癥狀，如額紋消失或變淺、口角歪斜、口角下垂、眼瞼閉合不全等[3]。沈文青等[4]以面神經麻痹發(fā)病60 d后癥狀仍較重為評價標準，頑固性周圍性面癱多為重癥病例，有高血壓、糖尿病、動脈硬化及血脂代謝異常等基礎疾病者多見。本研究采用局部注射為主綜合治療頑固性周圍性面癱，療效顯著，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年8月-2015年6月診治的頑固性周圍性面癱患者42例，其中男24例，女18例，年齡25~88歲，平均59歲，左側面癱27例，右側15例，分級參照第5屆神經外科國際專題研討會及美國耳鼻咽喉頭頸外科學會推薦的House Brachmann（H-B）面神經功能評價分級標準（以下簡稱H-B分級）（表1）[5]。所選患者中Ⅳ級13例，Ⅴ級17例，Ⅵ級12例，病程3~4個月29例，5~8個月7例，9~12個月2例，1年以上4例。并發(fā)糖尿病者12例，高血壓者18例，高脂血癥者13例，耳廓部位皰疹（（即亨特綜合征，Ramsay-Hunt綜合征））者5例。將其采用隨機數字表法分為治療組與對照組，每組21例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義差異（P>0.05），具有可比性。

表1 H-B分級量表

1.2診斷標準 （1）突然起??；（2）患側面部表情肌癱瘓，額紋消失，眼瞼閉合受限；（3）體格檢查：患側鼻唇溝平坦或變淺，口角下垂，鼓氣、吹口哨不能；（4）鑒別排除吉蘭-巴雷綜合癥、耳源性面神經麻痹、后顱窩腫瘤或腦膜炎、神經萊姆病等。

1.3納入標準 （1）病程60 d以上；（2）符合Ⅳ級以上周圍性面癱者（H-B分級結合臨床癥狀進行評定）；（3）經外院針灸、放血、膏藥、針刀等治療無效或效果不明顯者；（4）患者和家屬同意并積極配合治療；（5）無嚴重腎病、肝病史，無精神病史；（6）非妊娠期或哺乳期女性及無藥物使用禁忌者。

1.4治療方法

1.4.1一般治療 兩組患者均適當休息，面部要持續(xù)保暖，外出活動戴口罩，睡眠時遠離窗邊，防止再受風寒；休息時用紅霉素眼膏涂眼，以保護角膜預防結膜炎；進食后漱口，清除患側頰齒間潴留的食物殘渣；給予營養(yǎng)豐富、易消化的軟食，禁忌食刺激性食物；同時指導患者從被動到助動至主動進行患側面部肌肉功能的康復訓練。具體方法：（1）抬眉：盡力向上抬起患側眉毛。（2）閉眼：用力使患側眼裂閉合。（3）吐豆：口含黃豆，刻意瞄準方向用力做吐痰動作。（4）鼓腮：使口腔充氣呈膨脹狀，同時盡力緊閉雙唇。交替練習，每個動作做50次，反復鍛煉。當面肌主動運動困難時，可用手幫助做被動運動和助力運動。隨著肌力的增強，逐漸減少輔助力量[6]；自我按摩面部，另外還可以熱敷耳后。

1.4.2基礎疾病治療 兩組均積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化、高脂血癥等基礎疾病，血壓控制在140/90 mm Hg左右，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，給予降脂、活血、改善微循環(huán)治療。

1.4.3全身用藥 兩組患者均口服甲磺酸倍他司汀6 mg，3次/d；維生素B120 mg，3次/d；華佗再造丸12 g，2次/d；抗病毒口服液10 mL，3次/d；有患側乳突部壓痛者予以克林霉素、阿昔洛韋、血塞通靜脈用藥3~5 d。

1.4.4局部注射治療 治療組用5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL、甲鈷胺注射液（0.5 mg）1 mL、加蘭他敏注射液（5 mg）1 mL、地塞米松注射液（5 mg）1 mL，共計5 mL混合，取患側莖乳孔周圍及太陽、頰車、地倉、下關4個穴位共5個注射點。莖乳孔周圍注射操作前與患者充分溝通，患者端坐擺好體位，取低頭偏向健側約45°角位置，觸摸體會乳突尖部所在，選準耳后、乳突前緣平耳屏間切跡與耳垂根連線的中點為穿刺點，常規(guī)消毒后，垂直刺入約0.5 cm后，針頭向內向上傾斜，進針約2~3 cm時，患者感到耳內脹痛，即達莖乳孔部位，抽吸無回血即可注入藥物，注意進針方向和深度，防止誤入外耳道和刺入頸內動脈或頸內靜脈，導致注射失敗，每點注射藥液1 mL，注畢后按壓穿刺點3 min左右，以防針孔出血。4 d注射1次，注射3次為1療程（12 d），每位患者一般注射3個療程，如第3療程治療中有明顯效果但未恢復到理想狀態(tài)可繼續(xù)注射治療。對照組未進行局部注射治療。

1.5觀察指標 記錄比較兩組療效及不良反應（包括藥物過敏、暈針反應及其他不適）發(fā)生情況。

1.6療效判定標準 治療后H-B分級Ⅰ級為痊愈，Ⅱ級為顯效，Ⅲ級為有效，Ⅳ~Ⅵ級為無效?？傆行?（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%；顯愈率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%；痊愈率=痊愈例數/總例數×100%。

1.7統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計數資料用率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較 治療第2療程及第3個療程后，治療組總有效率、顯愈率和痊愈率均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2兩組不良反應發(fā)生情況比較 治療組中有1例出現1次（4.8%）暈針反應，經平臥休息后好轉，不影響正常治療，兩組均無其他不良反應情況發(fā)生。治療組增加局部注射治療方法后未增加治療風險。

3　討論

面神經早期病理改變?yōu)樯窠浰[脫髓鞘，嚴重者出現軸索變性，以莖乳孔與面神經管內部分尤為顯著[1]。現代醫(yī)學對周圍性面癱發(fā)病機制主要有3種理論：局部微循環(huán)理論、病毒感染理論、免疫理論。但普遍認為，上述3種理論可能存在相關的相互影響，近年來被廣泛接受，免疫力損失、病毒侵襲和微循環(huán)障礙共同作用形成嚴重的缺血性損傷，所以現代以聯合應用皮質激素藥物、病毒抑制劑、影響血液流變學藥物、神經營養(yǎng)藥物及手術等為主要的治療手段[7]?，F代醫(yī)學理論稱應該改善局部血液循環(huán)，解除血管痙攣，促使局部水腫、炎癥消退，盡可能早地恢復神經功能，防止過度牽引的肌肉麻痹[8]。應特別重視皮質激素、抗病毒因子、維生素B群和神經營養(yǎng)藥物的應用[9]。目前，周圍性面癱多采用中西醫(yī)結合治療，一部分患者常在治療1個月后取得較滿意療效，但部分患者治療1個月后仍無效果，則后期治療相當困難，往往療效也不如意[10]。

重視患者基礎疾病的治療，尤其注意控制好血壓、血糖、血脂，改善微循環(huán)是提高頑固性周圍性面癱治療效果的重要環(huán)節(jié)之一。面癱的傳統(tǒng)治療往往注重面神經病變的治療，忽視患者基礎疾病的治療；注重藥物的全身給藥忽視病灶局部的藥物應用；注重藥物治療而忽視面部保暖和功能鍛煉等一般治療；注重針灸、理療、中藥、西藥等單一方法，忽視聯合治療。隨著現代人們生活水平的提高，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等疾病導致血液粘滯度增加，微小血管血流、血供受到影響，形成周圍神經病變。其也是導致周圍性面癱發(fā)病率提高的一個重要原因。年輕患者預后好，老年患者發(fā)病時常合并糖尿病、高血壓、動脈硬化、心絞痛、心肌梗死等疾病，預后差[11]。面神經的功能恢復牽涉到微循環(huán)血供、局部炎癥恢復、神經營養(yǎng)修復等多系統(tǒng)共同作用，所以拋開患者基礎疾病的治療把頑固性周圍性面癱作為一種孤立的疾病去診斷治療或者使用單一的治療方法或手段治療頑固性周圍性面癱效果往往不佳。

給予頑固性周圍性面癱患者甲磺酸倍他司汀、維生素B1、華佗再造丸口服及一些靜脈用藥可以抗炎、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經從而促進神經功能恢復。甲磺酸倍他司汀片有改善內耳循環(huán)障礙的作用，可改善內淋巴水腫的耳蝸及腦內的血流量，在一定程度上改善面神經骨性通道的微循環(huán)；維生素B1也稱硫氨素，它參與能量的代謝，在神經生理方面有著重要的作用，用于治療維生素B1缺乏引起的多發(fā)性周圍神經炎；華佗再造丸主藥川芎等，有活血、通絡、行氣功效，適用于口眼歪斜等中風后遺癥的治療；有患側乳突部壓痛者多見于損害在膝狀神經節(jié)處，部分為莖乳孔周圍炎癥所致，經抗炎、抗病毒輸液3~5 d局部疼痛可明顯減輕乃至消失。國內外研究資料表明，周圍性面癱主要是潛伏在腦神經節(jié)的皰疹病毒（單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒）被激活所致，對于周圍性面癱進行抗病毒治療是有其理論基礎的[12]?？共《局委熆梢詼p輕局部炎癥反應，消除水腫，促進神經功能恢復，即便是病程超過2個月的頑固性周圍性面癱患者治療中適當應用抗病毒方案仍有必要。阿昔洛韋進入病毒感染細胞后，與脫氧核苷競爭病毒胸腺嘧啶激酶或細胞激酶，其被磷酸化成為活化型阿昔洛韋三磷酸酯，作為病毒DNA復制的底物與脫氧鳥嘌呤三磷酸酯競爭病毒DNA聚合酶，從而抑制病毒DNA合成[13]。

治療組在一般治療及基礎疾病治療全身用藥的基礎上給予局部注射治療，選取患側莖乳孔周圍及太陽、頰車、地倉、下關4個穴位共5個注射點，結合了西醫(yī)面神經主干出口及分支走形解剖和中醫(yī)經絡理論。面神經麻痹為局部神經病變的結果，將藥物直接注入面神經周圍，其作用直接而迅速，局部有效濃度較高，注入局部后吸收緩慢，較長時間在局部起作用，能達到改善局部循環(huán)，促進局部炎癥及水腫消退的作用，又通過藥物對穴位的刺激達到疏風通絡、益氣活血之目的，更利于神經再生，促進面神經的功能恢復。針刺治療面癱療效肯定[14-15]。但單一應用針刺治療頑固性周圍性面癱，效果多不理想。穴位注射的方法給頑固性周圍性面癱患者帶來了希望，穴位注射結合了針刺和藥物的雙重作用，激發(fā)經絡穴位，調節(jié)和改善機體機能與病變[16]。治療組在注射部位選擇時選取西醫(yī)神經解剖及中醫(yī)穴位重疊理論，各取所長。與單純的針灸治療比較，注射治療具有用藥相對少、無須留針、取穴少的特點，利于患者臨床癥狀的減輕[17]。從藥物組成分析，利多卡因是一種局部麻醉藥，能阻斷Na+通道，產生局部麻醉、擴張局部血管、改善局部血液循環(huán)的作用?？蓽p輕注藥時的疼痛感，減少患者的恐懼和痛苦[18]；地塞米松為長效糖皮質激素，有抗過敏、抗炎及消除水腫的作用，可維持細胞膜的穩(wěn)定性，改變細胞膜磷脂成分，應用后可以快速減輕甚至解除面神經卡壓缺血狀態(tài)，恢復面神經功能；加蘭他敏為抗膽堿酯酶藥，增加受損神經遞質傳導，能改善各種末梢神經肌肉障礙的麻痹狀態(tài)；甲鈷胺是甲基化維生素B12，系活性維生素B12，與非活性維生素B12相比，在周圍神經中的含量更高，體內半衰期長，易于進入神經細胞內，具有調節(jié)基因的轉錄、促進核酸蛋白的合成、促進卵磷脂的合成、修復突觸傳遞的恢復作用，早期應用可有效地防止有髓纖維變性和脫髓鞘，促進變性神經的再生，從而修復損傷的神經纖維，應用甲鈷胺治療周圍性面癱較普通維生素B12療效顯著[19]。上述藥物混合后進行局部注射可發(fā)揮協(xié)同作用，在活血、擴血管、抗炎、消除水腫、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經、促進面肌收縮的基礎上疊加了穴位的刺激作用，治療效果明顯提高。中西醫(yī)結合治療協(xié)同促進頑固性周圍性面癱癥狀改善和神經修復。通過本組臨床實踐觀察體會到：發(fā)病后治療越早療效越好，與國內多數學者觀點一致[20]。

頑固性周圍性面癱雖然不會給患者的生命造成威脅，但是往往留有較重后遺癥，嚴重影響了患者的生活質量，既給患者的生活和工作帶來極大的不便，也在精神上造成了巨大的壓力和痛苦。此類患者經過較長時間針灸、中藥、西醫(yī)輸液等治療，效果差，對疾病治愈信心不足乃至抵觸治療。局部注射為主綜合治療全身用藥簡單方便，局部注射治療每4天1次，有利于注射部位藥物消散吸收，防止短期頻繁注射導致局部炎性水腫加重病情，治療后經過休息、恢復、觀察，可消除患者恐懼心理，建立治療信心，便于調整就診時間，適合現代人的工作生活節(jié)奏，簡單、方便、快捷、效果明顯。

綜上所述，局部注射為主綜合治療頑固性周圍性面癱可門診治療、簡單、方便、快捷、花費少、療效確切，可縮短療程，提高治愈率，值得推廣。

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通信作者：左華

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.038

收稿日期：（2016-01-04） （本文編輯：王利）

Observation of Mainly Local Injections of Comprehensive Treatment in 21 Cases of Intractable Facial Paralysis/ZUO Hua，WANG Yong-qing.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：129-132

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of mainly local injections of comprehensive treatment in the treatment of refractory peripheral facial paralysis.Method：42 cases of refractory peripheral facial paralysis patients were selected and randomly divided into treatment group and control group，with 21 cases in each group. The treatment group was treated with mainly local injections of comprehensive treatment，the control group was not treated with local injection.The therapeutic effect of the two groups was compared.Result：After 2，3 periods of treatment，the total effective rate，obvious curative rate and cure rate of the treatment group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Mainly local injections of comprehensive treatment in the treatment of refractory peripheral facial paralysis can shorten the course of treatment，improve the cure rate，which is worth promoting.

【Key words】Facial paralysis； Idiopathic facial paralysis； Facial neuritis； Injection therapy